冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治

冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治第1頁(yè)/共58頁(yè)卒中5.5m冠心病

7.2m癌癥7.1m外傷5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結(jié)核1.6m腹瀉1.8m圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心血管疾病是人類健康的第一殺手m：百萬(wàn)第2頁(yè)/共58頁(yè)這是最好的時(shí)代?！這是最壞的時(shí)代?

美國(guó)[3]中國(guó)[2]經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化1900-1996美國(guó)標(biāo)化死亡率(1/10萬(wàn))冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995200020052010(年)腦卒中冠心病3.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6562.《中國(guó)心血管病報(bào)告2005》第3頁(yè)/共58頁(yè)未來(lái)我國(guó)冠心病患病率中國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)極為嚴(yán)峻年齡組2000年（萬(wàn)人）2010年（萬(wàn)人）2020年（萬(wàn)人）2030（萬(wàn)人）30169188221279408981523179422295010491997349542286021583577658312149患病率（‰）

335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自WHO全球健康報(bào)告第4頁(yè)/共58頁(yè)慢性穩(wěn)定型心絞痛概念心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見(jiàn)表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起疼痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動(dòng)脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈"正常"者也可由于冠狀動(dòng)脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。第5頁(yè)/共58頁(yè)勞累心絞痛1-3月內(nèi)無(wú)變化。疼痛由體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)，或其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系。發(fā)作持續(xù)時(shí)間與程度相對(duì)固定胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含服硝酸甘油迅速緩解第6頁(yè)/共58頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛但最近半年沒(méi)有發(fā)生心絞痛）、惡化勞力型心絞痛病情突然加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在兩月以內(nèi)靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以內(nèi)梗死后心絞痛，指在急性心肌梗死２４小時(shí)至一月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛指休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ＳＴ段抬高型第7頁(yè)/共58頁(yè)冠心病診斷胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來(lái)估計(jì)冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無(wú)創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷一、病史及體格檢查易患因素心絞痛特點(diǎn)(1)部位：(2)性質(zhì)：(3)誘因：(4)持續(xù)時(shí)間：(5)緩解方式：第8頁(yè)/共58頁(yè)冠心病診斷二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查1了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行。5胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CTnTCTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。第9頁(yè)/共58頁(yè)冠心病診斷IVRS冠脈內(nèi)超聲，F(xiàn)FR血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)冠脈缺血的重要手段（“金標(biāo)準(zhǔn)”），對(duì)指導(dǎo)臨界病變、多支病變、分叉病變等復(fù)雜病變的介入治療具有重要意義，OCT光學(xué)相干斷層成像

粥樣斑塊的穩(wěn)定性不規(guī)則狹窄或功能性狹窄血流儲(chǔ)備情況心電圖靜息心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像)

藥物負(fù)荷試驗(yàn)第10頁(yè)/共58頁(yè)冠心病診斷冠脈血管成像（多排CT）

陰性預(yù)測(cè)值較高可以進(jìn)行血管鈣化評(píng)分。隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠脈CTA將應(yīng)用的越來(lái)越廣泛，但是冠脈CTA在評(píng)價(jià)病人血管重建方面無(wú)法取代有創(chuàng)的冠脈造影，尤其在血管造影術(shù)和血管成形術(shù)同時(shí)需要的時(shí)候，不過(guò)，病人臨床上或經(jīng)濟(jì)上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查時(shí)，冠脈CTA不失是良好的的選擇。冠脈造影：血管狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄程度TIMI分級(jí)：0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流Ⅰ級(jí)：造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈Ⅱ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢Ⅲ級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈和消除，類似正常冠狀動(dòng)脈血流.第11頁(yè)/共58頁(yè)冠心病分型（1）隱匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸悶、憋氣、胸疼等癥狀，而有些人沒(méi)有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時(shí)，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過(guò)全面檢查診斷為冠心病，但因?yàn)槠綍r(shí)并沒(méi)有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無(wú)癥狀型冠心病，這也是一種常見(jiàn)的冠心病分型。（2）心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點(diǎn)的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心?。喝绻跔顒?dòng)脈閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時(shí)供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心?。喝绻ㄟ^(guò)檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心?。河捎诠谛牟《鴮?dǎo)致心臟猝死然后停止了跳動(dòng)，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心第12頁(yè)/共58頁(yè)13穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛是最常見(jiàn)的冠心病類型穩(wěn)定型心絞痛不一定穩(wěn)定許多ACS發(fā)生在穩(wěn)定型冠心病患者身上

第13頁(yè)/共58頁(yè)無(wú)癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血總負(fù)荷——指所有的心肌缺血發(fā)作,即疼痛性發(fā)作（心絞痛）加無(wú)疼痛性發(fā)作（SMI）只有心肌缺血總負(fù)荷才較完整地估價(jià)冠心病患者的全部缺血過(guò)程因而與有癥狀性心肌缺血相比，此“無(wú)聲殺手”更具危險(xiǎn)性第14頁(yè)/共58頁(yè)CAD患者心肌缺血大部分時(shí)間表現(xiàn)為SMI冠脈造影示有超過(guò)50％狹窄的CAD患者中有42％～75％會(huì)出現(xiàn)SMI不穩(wěn)定型心絞痛患者，有11％～66％的心肌缺血是無(wú)癥狀的MI后的30天內(nèi)，有30％～40％的患者會(huì)出現(xiàn)SMIMI后急性期出現(xiàn)SMI提示預(yù)后不良進(jìn)行血運(yùn)重建的MI患者中，無(wú)癥狀性心肌缺血是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素第15頁(yè)/共58頁(yè)無(wú)癥狀性心肌缺血的診斷

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（TET）

動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）心率變異性（HRV）多層螺旋CT(MSCT)冠脈造影（重視臨界病變無(wú)癥狀、易忽略、易破裂、易猝死）第16頁(yè)/共58頁(yè)17穩(wěn)定型冠心病的治療策略第17頁(yè)/共58頁(yè)慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

主要目的是:1預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存;使穩(wěn)定型冠心病保持穩(wěn)定（穩(wěn)定斑塊、減少急性冠脈事件、降低死亡率、延長(zhǎng)生命）2減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。（減少心絞痛、改善運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量）在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療

兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。CABGPCILivelongerlivebetterr第18頁(yè)/共58頁(yè)31%的穩(wěn)定型心絞痛患者會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者，急性心梗患者（AMI,n=122）和穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP,n=113），AMI患者中≧1個(gè)斑塊破裂的比例達(dá)69%；對(duì)SAP患者，這一比例也高達(dá)31%。用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-933第19頁(yè)/共58頁(yè)穩(wěn)定心絞痛的二級(jí)預(yù)防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定”CHD向ACS轉(zhuǎn)換慢性CHDACS門診病房大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)×PCI/CABG術(shù)后第20頁(yè)/共58頁(yè)冠心病的治療

標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）生活方式的改變、運(yùn)動(dòng)。飲食和危險(xiǎn)因素控制飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，危險(xiǎn)因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行心臟康復(fù)治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。冠心病的治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療第21頁(yè)/共58頁(yè)治療SAP藥物分類

改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他心肌代謝藥物尼可地爾:一種鉀通道開(kāi)放劑，中華心血管病雜志2007,35(3):193-206第22頁(yè)/共58頁(yè)改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類：無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.60mmol/L（100mg/dl）（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007,35(3):193-206第23頁(yè)/共58頁(yè)減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議:I類:(1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。(2)使用B受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血(3)當(dāng)不能耐受B受體阻滯劑或B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物。第24頁(yè)/共58頁(yè)(4)當(dāng)B受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平B)。(5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平Bt)。IIa類當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合B受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)第25頁(yè)/共58頁(yè)

血液動(dòng)力學(xué)藥物——治療心絞痛局限性血液動(dòng)力學(xué)藥物治療心絞痛的機(jī)理著眼于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和降低心肌耗氧量。但嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張的余地有限。心臟必須維持足夠的作功才能保證生命，故心肌耗氧量的降低有一定限度故血液動(dòng)力學(xué)藥物只能是姑息性治療，治標(biāo)不治本。第26頁(yè)/共58頁(yè)275125名穩(wěn)定性心絞痛患者血液動(dòng)力學(xué)藥物

對(duì)心絞痛控制不夠理想90%的患者存在勞力型心絞痛147%的患者存在自發(fā)型心絞痛34%的患者存在情緒激動(dòng)誘發(fā)的心絞痛65%以上的患者聯(lián)用至少2種血流動(dòng)力學(xué)藥物仍然JAmCollCardiol.1994;74:226–231.第27頁(yè)/共58頁(yè)28各種血液動(dòng)力學(xué)藥物的聯(lián)合

對(duì)心絞痛控制均不夠理想FamilyPractice2005;22:43–505.36.0每周硝酸甘油用量（片/噴）6.04.5每周心絞痛發(fā)作（次）全球中國(guó)指標(biāo)采用該方案的患者比例BB+CCBBB+NitrateCCB+NitrateBB+CCB+NitrateTotalBB：β受體阻滯劑；CCB：鈣離子拮抗劑；Nitrate：硝酸酯類藥物第28頁(yè)/共58頁(yè)P(yáng)CI是冠心病救治的重要手段藥物治療60年代末，出現(xiàn)了CABG術(shù)1977年，AndreasGrlintzig創(chuàng)立PTCA術(shù)中華內(nèi)科雜志1998年5月第37卷第5期AndreasGrlintzigPCI開(kāi)辟了冠心病治療的新時(shí)代！第29頁(yè)/共58頁(yè)200219941977PTCABMSDES從PTCA到支架:

介入治療的三級(jí)階梯AndreasGruntzig首個(gè)進(jìn)行PTCA的醫(yī)生JulioPalmazBMS發(fā)明者歐洲首先批準(zhǔn)西羅莫司洗脫支架上市現(xiàn)已廣泛用于臨床第30頁(yè)/共58頁(yè)P(yáng)CI：支架植入前后造影對(duì)比，LAD狹窄消失第31頁(yè)/共58頁(yè)P(yáng)CI：支架植入前后造影對(duì)比，LAD狹窄消失第32頁(yè)/共58頁(yè)慢性穩(wěn)定性心絞痛

首選藥物治療？首選PCI治療？ESC2013穩(wěn)定性冠心病指南血運(yùn)重建新指南強(qiáng)調(diào)，所有SCAD患者均應(yīng)接受藥物治療，且并非所有患者均可從血運(yùn)重建中獲益。

對(duì)存在冠狀動(dòng)脈事件高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及血運(yùn)重建第33頁(yè)/共58頁(yè)COURAGE研究

目的：

評(píng)價(jià)與理想藥物治療相比，穩(wěn)定型冠心病患者PCI的效果（發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)）

（TheClinicalOutcomesUtilizingRerascularizationandAggressiveDrugEvaluation）2007年3月，ACC99-04年美國(guó)、加拿大50個(gè)中心，2287例SAP患者隨機(jī)分為單用理想藥物治療組（n=1138）和加用理想藥物治療的PCI治療組（n=1149）第34頁(yè)/共58頁(yè)COURAGE研究作為穩(wěn)定性冠心病初始治療，PCI或藥物治療：★均明顯改善生活質(zhì)量；★PCI改善的程度相對(duì)更加明顯，該趨勢(shì)在3年后消失第35頁(yè)/共58頁(yè)COURAGE研究HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無(wú)事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶迹軭DL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl第36頁(yè)/共58頁(yè)COURAGE研究

結(jié)論：

經(jīng)過(guò)近5年隨訪，穩(wěn)定型冠心病患者的PCI治療與藥物治療相比在死亡或心肌梗死方面無(wú)差異。局限：

入選患者的代表性，PCI治療的完整性，藥物組隨訪中32.6%轉(zhuǎn)入PCI組。第37頁(yè)/共58頁(yè)僅改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，缺乏直接的心肌保護(hù)僅開(kāi)通已有明顯狹窄的局部血管，未干預(yù)其余已發(fā)生病變的血管（輕、中度冠狀動(dòng)脈病變）PCI圍術(shù)期心肌損傷PCI術(shù)后血管再狹窄微血管病變PCI局限性分析第38頁(yè)/共58頁(yè)冠心病PCI的評(píng)價(jià)方法昨天冠脈造影更注重檢查管腔狹窄：今天更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出和血流組織灌注：OCT、斑塊MRI、IVUS、FFR第39頁(yè)/共58頁(yè)P(yáng)CI術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確缺乏特異性的特效的治療方法從冠脈再通到完全心肌再灌注——我們還要走很長(zhǎng)的路第40頁(yè)/共58頁(yè)SAP的介入治療低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效相對(duì)高危患者和多支血管病變的SAP，PCI在改善癥狀方面的優(yōu)勢(shì)更為顯著，對(duì)生存率獲益作用尚不明確對(duì)藥物不能控制的中重度心絞痛患者，PCI獲益大于風(fēng)險(xiǎn)對(duì)藥物不能滿意控制癥狀的輕中度心絞痛患者，PCI獲益大于風(fēng)險(xiǎn)第41頁(yè)/共58頁(yè)血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議I類:藥物治療不能控制癥狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的無(wú)高危冠狀動(dòng)脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o

第42頁(yè)/共58頁(yè)血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者癥狀的治療建議IIA類:(1)藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者:技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的多支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)。技術(shù)上適合經(jīng)皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據(jù)水平A)o(2)藥物治療不能滿意控制癥狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)上適合手術(shù)重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)oIIb類:藥物治療不能滿意控制癥狀的輕、中度心絞痛，獲益大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，技術(shù)上適合手術(shù)血管重建的單支血管病變行CABG(證據(jù)水平A)o第43頁(yè)/共58頁(yè)血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:I類:(1)嚴(yán)重左主干或等同病變(即LAD和回旋支開(kāi)口/近段嚴(yán)重狹窄)行CABG(證據(jù)水平A)。(2)3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行CARG，特別是左室功能異常或功能檢查較早出現(xiàn)的、或廣泛的可逆性缺血(證據(jù)水平A)o(3)包括LAD近段高度狹窄的1，2支血管病變，且無(wú)創(chuàng)檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平A)。(4)左室功能受損且無(wú)創(chuàng)檢查提示有存活心肌的嚴(yán)重冠心病患者行CABG(證據(jù)水平B)。第44頁(yè)/共58頁(yè)血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議:IIa類:(1)無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄的1·2支血管病變，從心臟性猝死或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速存活的患者行CABG(證據(jù)水平B)o(2)糖尿病患者3支血管嚴(yán)重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據(jù)水平C)。(3)功能檢查提示可逆性缺血并且有證據(jù)表明在日?；顒?dòng)中頻繁發(fā)作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據(jù)水平C)o第45頁(yè)/共58頁(yè)總體策略早治療，早獲益！強(qiáng)化治療，更多獲益！長(zhǎng)期治療，持續(xù)獲益！ACS/穩(wěn)定性冠心病患者

臨床如何使用他汀降脂治療？第46頁(yè)/共58頁(yè)穩(wěn)定斑塊改善血管內(nèi)皮功能抗炎

降低血小板活性

抗氧化

減少自由基產(chǎn)生及再灌注損傷改善微循環(huán)增加冠脈灌注壓改善左室功能

抗心律失常他汀多效性激活I(lǐng)K-ATP通道新機(jī)制第47頁(yè)/共58頁(yè)他汀藥物的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)界里程碑式的重要成果，它的出現(xiàn)甚至可以和40年代青霉素的發(fā)現(xiàn)相媲美。無(wú)論是穩(wěn)定CHD還是ACS患者，包括PCI圍術(shù)期應(yīng)用，他汀不僅是降低血脂，而是表現(xiàn)多效性，減少心腦血管事件的發(fā)生，能更好的改善臨床預(yù)后。他汀多效性第48頁(yè)/共58頁(yè)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）與美國(guó)心肺血液研究所（NHLBI）聯(lián)合制定的《2013ACC/AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)之血膽固醇治療指南》推薦第49頁(yè)/共58頁(yè)①伴有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，對(duì)其采用瑞舒伐他汀（20—40mg）或阿托伐他?。?0mg）等高強(qiáng)度治療，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌證或出現(xiàn)他汀類相關(guān)不良事件；②LDL-C>190mg/dL，包括家族性高膽固醇血癥患者，治療推薦同上；③糖尿病患者，年齡40～75歲、LDL-C介于70～189mg/dL之間、無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病證據(jù)，采用中等強(qiáng)度他汀類治療使LDL-C水平降低30%～49%；④無(wú)心血管疾病或糖尿病證據(jù)但LDL-C介于70～189mg/dL之間且動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)>7.5%的患者，采用中等或高強(qiáng)度他汀類治療。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)>7.5%的患者中，高強(qiáng)度他汀類藥物治療則為合理選擇。第50頁(yè)/共58頁(yè)無(wú)癥狀冠心病對(duì)無(wú)創(chuàng)檢查提示心肌缺血達(dá)到高危標(biāo)準(zhǔn)者，如DUke活動(dòng)平板評(píng)分達(dá)到高危、負(fù)荷試驗(yàn)顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時(shí)超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)廣泛室壁運(yùn)動(dòng)障礙等應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈造影。對(duì)確定的無(wú)癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建改善預(yù)后的建議也可適用于無(wú)癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據(jù)。第51頁(yè)/共58頁(yè)頑固性心絞痛的非藥物治療對(duì)于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治