2021高血壓急癥管理降壓藥物總結(jié)(全文)

2021高血壓急癥管理降壓藥物總結(jié)（全文）高血壓急癥是指血壓過高并伴有急性器官損傷的情況，需要立即且謹(jǐn)慎地降低血壓。主要靶器官包括心臟、視網(wǎng)膜、腦、腎臟和大動脈。高血壓急癥是一組具有異質(zhì)性的急性高血壓疾病，需要快速診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，以避免或治療進(jìn)展性器官功能障礙。關(guān)鍵信息?高血壓急癥患者應(yīng)入院密切監(jiān)測，大多數(shù)情況下，應(yīng)接受靜脈降壓藥物治療，在指定的時間范圍內(nèi)達(dá)到推薦的目標(biāo)血壓。?沒有急性高血壓導(dǎo)致的終末器官損傷的患者，不存在高血壓急癥，可口服降壓藥物，并在短暫留觀后離院。相關(guān)定義?高血壓急癥是指血壓非常高，且伴有急性高血壓導(dǎo)致的器官損傷，需要立即降低血壓，從而限制靶器官損傷加重或促進(jìn)其消退。?急性高血壓導(dǎo)致?lián)p傷的主要靶器官包括心臟、視網(wǎng)膜、腦、腎臟和大動脈。?靶器官損傷的類型是治療選擇、目標(biāo)血壓和降壓時間范圍的主要決定因素。?惡性高血壓是一種高血壓急癥，其特征是嚴(yán)重的血壓升高（通?！?00/120mmHg）和晚期視網(wǎng)膜病變，定義為存在雙側(cè)火焰狀出血、棉絮狀滲出點或視乳頭水腫。?高血壓腦病是一種以嚴(yán)重高血壓合并一種或多種以下特征的高血壓急癥：癲癇發(fā)作、嗜睡、皮質(zhì)盲和昏迷，且這些情況無法用其他原因解釋。?血栓性微血管病：是指在沒有其他可能原因的情況下，出現(xiàn)血壓嚴(yán)重升高伴以下任何一種情況：Coombs試驗陰性溶血（乳酸脫氫酶水平升高、結(jié)合珠蛋白或裂細(xì)胞水平無法測得）和血小板減少，并在降壓治療期間有所改善。圖1根據(jù)病情或受累靶器官對不同高血壓急癥的分層流程圖備注：HELLP，溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征；TMA，血栓性微血管病。臨床表現(xiàn)和診斷評估癥狀包括頭痛、視力障礙、胸痛、呼吸困難和局灶性或一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其他常見但特異性較差的癥狀包括頭暈和胃腸道不適（腹痛、惡心和厭食）。在高血壓腦病患者中，嗜睡、昏睡、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和皮質(zhì)盲的出現(xiàn)可能先于意識喪失。高血壓腦病患者中局灶性神經(jīng)病變罕見，應(yīng)注意除外顱內(nèi)出血或缺血性卒中。體格檢查應(yīng)重點關(guān)注心血管和神經(jīng)系統(tǒng)評估。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行指南測量雙臂和雙下肢的血壓，從而發(fā)現(xiàn)主動脈夾層造成的壓力差異。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)確定后續(xù)的檢查項目（表2）。如懷疑惡性高血壓，應(yīng)進(jìn)行眼底鏡檢查。胸部X線檢查或床旁超聲檢查可用來區(qū)分心源性和非心源性呼吸困難。表1建議對疑似高血壓急癥患者進(jìn)行的診斷性檢查實驗室檢査：血紅蛋白、血小板計數(shù)?肌軒、鈉、鉀、乳酸說氫酶〔LDH）r結(jié)合珠蛋白尿蛋白走量分析.尿沉渣紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型分析診斷性檢查：心電圖（缺血、心律失常和左心室肥厚）■眼底僕很據(jù)指證選擇：肌鈣蛋白「CK、CK-MB外周血涂片（用于評怙裂細(xì)胞〕胸部X紅檢査〔液體超負(fù)荷）經(jīng)胸超蘆心動圖或床旁心肺超聲檢査（心源性肺水腫）.腦CT/MRI（顱內(nèi)出血）胸部和腹部CT血管造影（急性主動脈疾病）-腎臟超聲（腎后性尿路梗阻、腎臟犬小、左右腎差異）緊急處理高血壓急癥患者的治療取決于靶器官損傷的類型。通常使用靜脈用降壓藥給藥，大多數(shù)高血壓急癥可以使用拉貝洛爾或尼卡地平治療。月市水腫和急性主動脈夾層患者需要快速降低血壓，而缺血性卒中患者一

般不使用降壓藥物。對于有嚴(yán)重高血壓和急性顱內(nèi)出血的患者，是否應(yīng)急速降低血壓，仍有爭議。表2需立即降壓的高血壓急癥臨床表現(xiàn)旳「01眼制和目標(biāo)血壓_線治療普蝕療惡性高HD壓圭TMA/急性晉衰數(shù)小時拉貝罰硝普鈉MAP-20%~-25%尼匕也平烏拉地爾高血壓腦病即刻硝普鈉MAP-20%~-25%尼卡地平急性缺血性卒中「收縮壓a220mmHg張壓＞120mmHg111阪洛V」■:硝普鈉MAP-尼5半急性缺血性辛屮，具備嵌指征.收爺壓＞L85mmHg或蛋壓沁丄。mmHg1li硝普鈉MAl]-15%急性出血性卒中「收堀即刻壓:>130miTiHg.<180mmHg烏拉1也爾壓：>180mmHg尼卡地平急性宼脈事件即刻硝醴甘油烏竝地爾壓:<140mmHg笥性心瀝性肺水腫即刻臨縮壓：＜140mmllg蔭普鈉或?肖n(+燉簡:.立竝地爾i十祥利尿剖)急性士袖腫疾病即刻:<120mmHg心率：<60bpin艾司洛邪和硝普鈉.或硝醸口油r或尼卡地平拉貝洛邙或姜托洛爾F狷和重度先兆子冋HELLP即剽收縮壓：＜1GOnnmllg舒慕壓：＜^105mmHq擅貝洛刎或尼卡地平和疏酸鎂

表3高血壓急癥靜脈藥物藥物疑效時間柞用1梱tair可W&v￡豐由反應(yīng)艾也1-2miIII0-J0minQ41mg/kg霽睢，5Q-3OOpg/kg/min持藕靜躺主左2庶或3題玄阻;靜f阮節(jié)薦3\收縮性心門.哮A制QtXrJl過堆病戸美托陌爾1-2min5-8h2.5-5mg^推2分抻可廚5minH—.次，門亍達(dá)到量丈剋t1室迴濫、1略性心“、帖咖心病史壯』過綢5-lOmirii3-6h0.25D.hri/I陽靜推.?"Img/min持啖靜蚯輸訂P口扌示血!玉，戶丿：：＞內(nèi)b-20m€|/h肖2度或.mis啟它陶滯，收縮性，、輸、mw口心越過連病史盞r管&縮和殆兒心動過緩非若5-15min3O-6OminO.lpg/kg/mln靜辟輜注,毎ISmin増抑一次剋呈.每次懵加0.05-O.lpg/fcg/rmnr百至達(dá)到目帝血吐地平2-3min5-Lbmiii加舊/h畀脈龜)江.由2ivnni^IlQ2mcj/h.匸I亍達(dá)到E癡血莊肘性心訂」i-i.諫尼卡地平S-lBmln.30-40rtiin5ISmg/h持皺靜施輸訂.袒紿劑呈中購小厲153Cmini^Jbn2,'nng.直至達(dá)到ElWi.；t..才d降全3mg/h頭癌、反肘性補(bǔ)汕i畑HMl-5min3-5min5-200|Jig/min」誓5min堆DU5p.g/min頭賄、2.肘性，心動硝咎鈉l-2min0.3-10pgi/kg/minr每Siuiii用力口0.5pg/kg/minr直至達(dá)到目押血LL肝7誇衰蝠［相對】審化物中a依耶■利5-lSmln4-6h0.625-1.25mgm?l*f血管性水腫病史咖地爾■3?5nniin4-6h12.5-25mg黔推.5-40mg/h持綻靜跋諭注可樂宦30min4-eh51.0min內(nèi)靜捉150-3O0|Jig恒靜和?跳性為血壓拉明1-2min10-2Omiii0.5Lmg/kg靜悄，或5f)lOOng/kg/min持繚靜脈嶽主快速忖心悻主常和1■惡性高血壓硝普鈉、拉貝洛爾、尼卡地平和烏拉地爾均可安全有效地治療惡性高血壓。由于患者經(jīng)常因壓力性尿鈉排泄而導(dǎo)致容量減少，必要時可靜脈輸注生理鹽水糾正血壓急劇下降。2.高血壓腦病首選拉貝洛爾，硝普鈉和尼卡地平也可作為替代選擇。與硝普鈉相比，對于既定的血壓降幅，拉貝洛爾可使腦血流量保持相對平穩(wěn)，且不增加顱內(nèi)壓。缺血性卒中患者，在最初5?7天內(nèi)快速降壓可能會導(dǎo)致不良神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。如果血壓非常高（＞220/120mmHg）或因其他原因（例如急性冠脈事件、急性心衰和主動脈夾層）需要降壓治療，在最初24小時內(nèi)將平均動脈壓降低15%可能是安全的，如有必要（有其他合并疾病）也可更快地降壓。急性缺血性卒中如何溶栓適應(yīng)證者，建議在溶栓前將血壓降至收縮壓<185mmHg，舒張壓v110mmHg。首選拉貝洛爾，尼卡地平和硝普鈉是有效的替代。急性冠脈事件硝酸甘油和拉貝洛爾為一線藥物，烏拉地爾是一種很好的替代選擇。接受硝酸甘油治療的患者可能需要加用B受體阻滯劑，特別是伴心動過速時。與硝酸甘油相比，硝普鈉降低冠脈異?；颊叩木植垦髁?，增加急性心梗后的心肌損傷。急性心源性肺水腫對于高血壓性心衰引起的急性肺水腫，可選擇硝酸甘油和硝普鈉，降低前、后負(fù)荷，硝普鈉為首選，硝酸甘油可能需要較高的劑量(>200mg/min)才能達(dá)到理想的降壓效果。與硝酸甘油相比，烏拉地爾能更好地降低血壓，改善動脈血氧含量，且不引起反射