關(guān)節(jié)病型銀屑病

關(guān)節(jié)病型銀屑病第1頁/共55頁又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis），是一種伴有慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)炎癥的銀屑病具有銀屑病的皮膚損害（包括甲病變），伴關(guān)節(jié)及周圍軟組織（包括肌腱韌帶附著點(diǎn)）疼痛、腫脹、僵硬、壓痛及運(yùn)動(dòng)障礙，多數(shù)累及四肢關(guān)節(jié)（尤其遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)）部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、胸鎖關(guān)節(jié)炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等，晚期受累關(guān)節(jié)可強(qiáng)直、畸殘。關(guān)節(jié)癥狀往往與皮膚癥狀同時(shí)加重或減輕第2頁/共55頁一.流行病學(xué)發(fā)病率約占銀屑病病人的1%美國發(fā)病率3-23/十萬，患病率：1-420/十萬中國PsA：患病率10-100/十萬第3頁/共55頁二.發(fā)病機(jī)制第4頁/共55頁疾病加重的危險(xiǎn)因素包括病程超過2年基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)損害基礎(chǔ)的急性期反應(yīng)多關(guān)節(jié)癥狀炎癥性關(guān)節(jié)的數(shù)量第5頁/共55頁三.臨床特點(diǎn)多數(shù)病例關(guān)節(jié)癥狀繼發(fā)于銀屑病皮損后，或多次發(fā)病后由癥狀惡化而發(fā)生關(guān)節(jié)改變部分與膿皰型或紅皮病型并發(fā)75%的PsA患者皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前10%銀屑病皮損出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之后15%同時(shí)出現(xiàn)·部分還可與膿皰型或紅皮病型銀屑病并發(fā)第6頁/共55頁病程慢性，往往經(jīng)年累月不易治愈皮疹往往為急性進(jìn)行狀態(tài)，多為廣泛分布的礪殼狀銀屑病血沉可增快，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀關(guān)節(jié)表現(xiàn)皮膚損害指甲表現(xiàn)全身表現(xiàn)一般全身癥狀：發(fā)熱、乏力系統(tǒng)損害：眼、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺纖維化附著點(diǎn)炎第7頁/共55頁（一）關(guān)節(jié)癥狀病譜寬廣，從脊柱到外周指趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)均可累及，但以手、腕、足等小關(guān)節(jié)多見，尤以指趾末端關(guān)節(jié)受累為主受累關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，重者大關(guān)節(jié)積液，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜和鄰近軟組織的炎癥、肌腱端炎、骨炎，嚴(yán)重的骨質(zhì)溶解和新骨形成，指骨呈筆套樣畸形；臨近皮膚紅腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，長久關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致肌肉萎縮受累關(guān)節(jié)多為非對(duì)稱性，常先有單個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，關(guān)節(jié)癥狀與皮損的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)；病程緩慢，加重和緩解交替發(fā)生，不可逆的破壞使正常功能逐漸喪失。第8頁/共55頁DactylitisEnthesitis第9頁/共55頁（二）皮膚表現(xiàn)皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)則形，表現(xiàn)覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征）。這三大特征具有診斷意義。

第10頁/共55頁（三）指趾甲改變PSA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因?yàn)榧状埠椭腹怯兄餐墓┭獊碓?，爪甲的慢性銀屑病性損害會(huì)引起血管改變，最終影響其下的關(guān)節(jié)。已發(fā)現(xiàn)骨改變的程度與指甲變化的嚴(yán)重性密切相關(guān)，并且兩者常發(fā)生于同一指（趾）。常見的甲變化有：點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。第11頁/共55頁（四）其他表現(xiàn)在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中，可伴發(fā)其它系統(tǒng)損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎，干燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性??；脊椎炎性心臟病，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、持久性傳導(dǎo)阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。第12頁/共55頁（五）放射學(xué)檢查CT對(duì)微小病變比x線敏感，核磁共振可較早診斷關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變。臨床無癥狀的銀屑病常有肌腱端的改變，超聲波可以為疾病早期的異常提供識(shí)別。受累關(guān)節(jié)邊緣輕度肥大性改變，無普遍脫鈣。骨破壞多位于遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)，近側(cè)指關(guān)節(jié)很少受累,表現(xiàn)為軟骨消失、關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松等。

部分病例呈現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，但類風(fēng)濕因子陰性第13頁/共55頁第14頁/共55頁四.分型第15頁/共55頁Moll標(biāo)準(zhǔn)(Moll&Wright,1973)分為5種類型，可相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)存在：⑴少數(shù)指（趾）型：最多見，約占70%。為1個(gè)或數(shù)個(gè)指關(guān)節(jié)受累，非對(duì)稱性，伴關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指（趾）呈腸膨狀。

⑵類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣型：占15%，為對(duì)稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴爪狀手。表現(xiàn)出類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)晨僵，對(duì)稱性受累，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側(cè)偏斜。偶有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或類風(fēng)濕因子陽性。有人診斷，這類病例屬于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與銀屑病的重疊。

⑶不對(duì)稱性遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)型：占5%，主要累及遠(yuǎn)端（趾）間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無尺側(cè)偏斜，疼痛較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營養(yǎng)不良，男性較多見。

⑷殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%，為嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個(gè)關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。

⑸強(qiáng)直性脊椎炎型：占5%，表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周圍關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性或單側(cè)不對(duì)稱性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點(diǎn)進(jìn)入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點(diǎn)為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。

第16頁/共55頁但現(xiàn)在認(rèn)為MOLL標(biāo)準(zhǔn)不夠全面和科學(xué)：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和殘毀性關(guān)節(jié)炎在其它型中可并存，殘毀性關(guān)節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期，沒有包括附著點(diǎn)炎建議新的銀屑病關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)GRAPPA(classificationcritetiaforpsoriaticarthritis，2006年）分為5種主要臨床表現(xiàn)類型即皮膚及指甲改變型、周圍關(guān)節(jié)炎型、脊柱炎型、指趾炎型和附著點(diǎn)炎型，同時(shí)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將各個(gè)臨床亞型的表現(xiàn)分為輕、中、重3級(jí)第17頁/共55頁GRAPPA銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床分型和疾病嚴(yán)重程度的分級(jí)第18頁/共55頁五.診斷第19頁/共55頁Moll和Wright的PsA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：①至少有1個(gè)關(guān)節(jié)炎并持續(xù)3個(gè)月以上；②至少有銀屑病皮損和(或)1個(gè)指(趾)甲上有20個(gè)以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；③血清IgM型RF陰性(滴度<1:80)。第20頁/共55頁CASPAR分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第21頁/共55頁六.鑒別診斷第22頁/共55頁P(yáng)SA與RA鑒別第23頁/共55頁與其他風(fēng)濕性疾病鑒別ClinicalfeaturePSAOsteoarthritisFibromyalgiaGoutAnkylosingspondylitisPsoriasis+----Naildystrophy+----

Enthesitis+-++lessoftenDactylitis+--+lessoftenPeripheraljoint++++-Axialjoint/Spondylitis+-+++Stiffness++withmobility+++RF

positive-----第24頁/共55頁七.治療第25頁/共55頁銀屑病的診治路徑第26頁/共55頁2013關(guān)節(jié)病型銀屑病治療指南非甾體類抗炎藥甲氨喋呤、來氟米特環(huán)孢素、硫唑嘌呤柳氮磺胺吡啶生物制劑中藥支持治療聯(lián)合治療第27頁/共55頁2009年GRAPPA關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎分型治療指南第28頁/共55頁GRAPPA關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎的分型分級(jí)治療第29頁/共55頁GRAPPA關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎的分型分級(jí)治療第30頁/共55頁P(yáng)sA最小疾病活動(dòng)度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（MDA）

現(xiàn)階段PSA治療目標(biāo)：第31頁/共55頁1．一般治療適當(dāng)休息，緩解精神緊張，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，鼓勵(lì)適宜的關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒及刺激性食物，進(jìn)行必要的健康教育。2．藥物治療傳統(tǒng)PsA治療藥物包括非甾體抗炎（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)類固醇激素、芳香維A酸類藥物等。隨著新型生物制劑的面市及臨床應(yīng)用，大大改善了患者的病情，取得了很好的療效。第32頁/共55頁3．中醫(yī)中藥療法中醫(yī)中藥治療PsA具有其獨(dú)特作用，臨床上也獲得了較好療效，詳見相應(yīng)章節(jié)。4．康復(fù)療法開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，積極進(jìn)行適宜的關(guān)節(jié)功能鍛煉，有助于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況和緩解關(guān)節(jié)腫痛。應(yīng)用時(shí)宜選擇能活動(dòng)關(guān)節(jié)的柔韌運(yùn)動(dòng)（如柔韌體操、外周關(guān)節(jié)屈伸與側(cè)彎運(yùn)動(dòng)），避免可致關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛的活動(dòng)。5．外科治療對(duì)已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科矯正手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等。第33頁/共55頁⑴非甾體類抗炎藥（NSAIDs）本類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹作用，適用于輕度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎患者，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。此類藥物的不良反應(yīng)主要有：胃腸道反應(yīng)及腎臟損害，少數(shù)還可致血液系統(tǒng)功能障礙及肝功能異常。臨床使用中應(yīng)注意：a.避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用（因療效不疊加，而不良反應(yīng)增多）；b.對(duì)有消化性潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑或加用質(zhì)子泵抑制劑；c.定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。第34頁/共55頁治療PsA常用的NSAIDs第35頁/共55頁（2）.改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）本類藥物起效較慢，雖不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可控制病情惡化及延緩關(guān)節(jié)組織的破壞，多用于中重度病例。主要包括：甲氨蝶呤（Methotre√ate，MT√柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）

環(huán)孢素A（Cyclosporin-A，CsA）

來氟米特（Leflunomide，LEF）一般以甲氨蝶呤作為聯(lián)合治療的基本藥物。第36頁/共55頁①甲氨蝶呤(Methotre√ate,MT√)[劑量和用法]可以每周單次（不超過30mg）或分3次口服、肌注或靜滴。應(yīng)用4-12周臨床顯效，16周后60%患者PASI評(píng)分下降75%。1.起始劑量：5至10mg2.平均劑量：每周10至15mg3.最大劑量：每周30mg4.隨著改善，逐漸減量，每4周減2.5mg5.老年人初始劑量：2.5-5mg/周6.劑量必須以個(gè)體差異來決定；必須進(jìn)行血液學(xué)的監(jiān)測7.MT√與葉酸聯(lián)合應(yīng)用可降低副作用而不影響療效，建議每周一次應(yīng)用甲氨蝶呤24小時(shí)后服用葉酸5mg。第37頁/共55頁治療的不良反應(yīng)處

理

方

法惡心等胃腸道癥狀1.1－5毫克葉酸（對(duì)甲氨蝶呤有拮抗作用，不能同日使用）2.減少或分次給予甲氨喋呤的劑量3.相應(yīng)的對(duì)癥治療口瘡性口炎檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少劑量加外用藥口服葉酸肝功能指標(biāo)異常用藥5－7天后檢查肝功能必要時(shí)考慮肝活檢（超過限量）保肝治療骨髓抑制（巨幼紅細(xì)胞貧血）判定與非甾體抗炎藥、甲氧芐啶和磺胺甲基異噁唑的藥物相互作用減少甲氨喋呤的劑量葉酸鹽每日5毫克

血小板計(jì)數(shù)異常與治療前相比有突然和（或）顯著的血小板數(shù)量減少，在一周內(nèi)復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)血小板降至10萬：減少劑量或停用甲氨喋呤血小板<10萬：停用甲氨喋呤白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少與治療前相比出現(xiàn)白細(xì)胞減少：經(jīng)常復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，考慮減少藥物劑量。白細(xì)胞降至3000：減少劑量或停用甲氨喋呤白細(xì)胞<3000：停用甲氨喋呤肺部毒性－急性肺炎、肺泡炎控制咳嗽停止甲氨蝶呤；立即做胸部√線妊娠/生殖毒性受孕前男性和女性必須停用甲氨喋呤3個(gè)月如果婦女在治療期間懷孕，停止甲氨蝶呤若服用甲氨蝶呤的男性患者伴侶處于育齡期，男性患者需用避孕套，進(jìn)行生殖健康方面的咨詢，可繼續(xù)服用甲氨蝶呤第38頁/共55頁應(yīng)用甲氨蝶呤治療的實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測

用藥時(shí)間（周）0（用藥前）第1個(gè)月第2-3個(gè)月四個(gè)月以后每2-3個(gè)月1次血常規(guī)√√√√肝功√√√√血肌酐、尿素√√√√尿常規(guī)√√√尿妊娠試驗(yàn)√肝超聲√胸片√肝炎病毒學(xué)檢測√血PIIINP水平√之后每3個(gè)月1次血PIIINP水平√之后每3個(gè)月1次血PIIINP水平第39頁/共55頁WHO關(guān)于肝毒性的指標(biāo)0級(jí)毒性（無毒性）谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）比值<正常值的1.25倍1級(jí)（輕度）ALT/AST比值為正常值的1.26至2.5倍，在2～4周內(nèi)需復(fù)查2級(jí)（中度）ALT/AST比值為正常值的2.6至5倍；需降低甲氨喋呤的劑量3級(jí)（重度）ALT/AST比值為正常值的5.1至10倍；停用甲氨喋呤，并且在2周內(nèi)復(fù)查4級(jí)（致命的）ALT/AST比值大于正常值的10倍；停用甲氨喋呤，有生命危險(xiǎn)ALT＝丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST＝天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第40頁/共55頁②環(huán)孢素[劑量和用法]

誘導(dǎo)階段：4-6周，2.5-3mg/kg/日，分兩次口服。如果在一個(gè)月內(nèi)沒有改善，可以增加劑量，但不應(yīng)超過5mg/kg/日；通常4周起效，8-16周達(dá)最大效果，如果6周內(nèi)對(duì)5mg/kg/日的環(huán)孢素?zé)o反應(yīng)，則應(yīng)停藥。希望快速起效者可以5mg/kg/日開始。

維持階段：病情好轉(zhuǎn)后，每兩周以0.5-1.0mg/kg/日的劑量遞減至最小維持劑量，通常為0.5-3.0mg/kg/日。維持治療療程一般1年，最長不超過2年。

減量：環(huán)孢素逐漸減量比突然停用復(fù)發(fā)率低、緩解期長，通常每4周減1mg/kg，或每兩周減0.5-1mg/kg。需要環(huán)孢素誘導(dǎo)劑量較高的患者，其在維持階段使用低劑量也較難控制。第41頁/共55頁環(huán)孢素的重要不良反應(yīng)及處理方法治療的不良反應(yīng)處

理

方

法血肌酐增高（1）

如增高30%，控制液體入量（2）

如增高30-50%，環(huán)孢素減量至少25%，30天內(nèi)復(fù)查，如仍增高30%，需停藥（3）

如增高50%，環(huán)孢素減量至少50%，30天內(nèi)復(fù)查，如仍增高30%，需停藥高血壓（1）

降壓藥：鈣通道阻滯劑（2）如應(yīng)用鈣通道阻滯劑后血壓仍高，環(huán)孢素減量25%（3）

如減量仍不能使血壓恢復(fù)正常，需停藥低鎂血癥（1）

充鎂劑200mg/日（2）

如無神經(jīng)癥狀，無需進(jìn)一步處置高鉀血癥如發(fā)生高鉀血癥，建議低鉀飲食，并保證充足的液體攝入（2/日）如效果不滿意，環(huán)孢素需減量25%可能出現(xiàn)心律失常

高尿酸血癥低嘌呤飲食充足的液體攝入（2/日）如無明顯改善，環(huán)孢素需減量25%肝酶及總膽紅質(zhì)增高如高于正常值上限2倍，環(huán)孢素需減量25%30天內(nèi)復(fù)查，如仍高，需停藥血脂增高低膽固醇、低脂飲食如無改善，考慮減量或停藥牙齦增生（1）

注意口腔衛(wèi)生（2）

視增生程度及進(jìn)展情況減量或停用環(huán)孢素第42頁/共55頁應(yīng)用環(huán)孢素治療的實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測用藥時(shí)間（周）0（用藥前）2481216血常規(guī)√√√√√√肝功√√√√√√電解質(zhì)√√√√√√血肌酐√√√√√√尿素√√√√√√尿常規(guī)√√√√√尿酸√√√√√尿妊娠試驗(yàn)√血脂分析√√√血鎂√√√第43頁/共55頁③柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）：

對(duì)外周關(guān)節(jié)炎有效。從小劑量開始、逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。使用方法：每日250mg-500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.0g，如療效不明顯可增至每日3.0g。主要不良反應(yīng)有消化道癥狀、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高及可逆性精子減少。對(duì)磺胺類藥過敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。④來氟米特（Leflunomide，LEF）：

一種針對(duì)活化T淋巴細(xì)胞的選擇性嘧啶合成抑制劑，主要用于中重度PsA患者，口服劑量為10mg-20mg/d。越來越多的文獻(xiàn)資料顯示，LEF治療PsA有較好療效，但尚無數(shù)據(jù)顯示其對(duì)銀屑病性脊柱炎的作用。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、肝酶增高、皮疹、高血壓、脫發(fā)及一過性白細(xì)胞減少等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。第44頁/共55頁(3)糖皮質(zhì)類固醇激素此類藥物僅用于病情嚴(yán)重、一般藥物治療不能控制者。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型，且停用后易復(fù)發(fā)，久用可導(dǎo)致銀屑病不穩(wěn)定，故一般不宜選用，更不主張長期使用。但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)類固醇激素（如潑尼松20mg-30mg/d)可緩解患者關(guān)節(jié)炎癥狀，并在DMARDs起效前起“橋梁”作用。第45頁/共55頁(4)芳香維A酸類藥物依曲替酯（etretinate）屬芳香維A酸類藥物，兼有治療銀屑病皮損的作用。開始劑量0.75mg-1.0mg/（kg.d），病情緩解后逐漸減量，療程4-8周。主要不良反應(yīng)有致畸、皮膚粘膜干燥、高甘油三酯血癥及肝功能異常等，用藥期間注意監(jiān)測肝功能及血脂。肝腎功能異常、血脂過高以及孕婦、哺乳期婦女禁用。長期使用可致脊柱韌帶鈣化，因此中軸病變應(yīng)避免使用。第46頁/共55頁(5)生物制劑生物制劑治療PSA有效標(biāo)準(zhǔn)主要采用美國風(fēng)濕病學(xué)院（AmericanCollegeofRheumatology,ACR)評(píng)分：①疼痛關(guān)節(jié)的數(shù)目減少達(dá)到20%及以上;

②腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目的減少達(dá)到20%及以上；

③下述5條至少3條改善達(dá)到20%及以上：(a)患者對(duì)疼痛的評(píng)估；(b)患者對(duì)疾病活動(dòng)程度的總體評(píng)估；(c)醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)程度的總體評(píng)估；(d)健康評(píng)估問卷殘疾指數(shù)；

(e)急性期反應(yīng)指標(biāo)（例如紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等）。第47頁/共55頁一、依那西普（Etanercept）1.藥物簡介依那西普系全人源化的可溶性TNF-α受體，由人類TNF-α受體P75胞外段的二聚體與IgG1的Fc段連接而成，能與可溶性及細(xì)胞膜表面的TNF-α結(jié)合，阻斷TNF-α的作用。2、藥物劑量：用藥方法同斑塊狀銀屑病，治療3個(gè)月劑量改為50mg，每周1次。依那西普治療12周后，患者中達(dá)到ACR20、ACR50、ACR70的比例分別為65%、45%、12%，同時(shí)達(dá)到關(guān)節(jié)病型銀屑病治療反應(yīng)有效標(biāo)準(zhǔn)（PsARC）的比例為85%。3、治療轉(zhuǎn)換在開始治療前，盡可能停止標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)治療4周，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并確立基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。必要時(shí)甲氨蝶呤可以最小劑量來維持。當(dāng)停止標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)治療出現(xiàn)病情加重或不穩(wěn)定時(shí)，治療轉(zhuǎn)換階段也可聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)治療，一旦生物制劑治療起效即停用系統(tǒng)治療。當(dāng)生物制劑相互轉(zhuǎn)換時(shí)，應(yīng)避免重疊應(yīng)用，其間隔時(shí)間推薦為前一藥物半衰期的4倍。治療前篩查項(xiàng)目：PPD，肝功能，血常規(guī)和病毒性肝炎活動(dòng)情況。

由于結(jié)核在我國發(fā)病率仍然較高，所以在使用依那西普治療前，必須除外結(jié)核感染，檢查包括胸片、PPD，有條件時(shí)可做T-Spot檢查。7、藥物不良反應(yīng)主要是注射部位紅腫瘙癢，少見的嚴(yán)重感染（例如結(jié)核）、腫瘤（非霍奇金淋巴瘤為主）、狼瘡樣藥物反應(yīng)、血細(xì)胞減少、多發(fā)性硬化及充血性心力衰竭也偶有報(bào)道。8、治療中監(jiān)測項(xiàng)目定期詢問病史和體檢，必要時(shí)查PPD、肝炎病毒復(fù)制情況和血常規(guī)；注意監(jiān)測惡性腫瘤。9、禁忌癥

嚴(yán)重的活動(dòng)性感染，多發(fā)性硬化或脫髓鞘疾病，充血性心力衰竭（美國心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)）及近5年內(nèi)發(fā)生的控制不佳的惡性腫瘤。第48頁/共55頁二、英夫利西單抗（Infli√imab）英夫利西單抗是由鼠源性IgG的Fab段與人源性IgG的Fc段結(jié)合形成的TNF-α的單克隆抗體，能與可溶性的及跨膜的TNF-α分子結(jié)合，阻斷其與細(xì)胞表面的TNF-α受體結(jié)合，使TNF-α喪失生物學(xué)活性。靜脈給藥，5mg/kg，分別在0、2、6周給藥，此后每8周給藥一次。一般于給藥2周后即可出現(xiàn)療效，通常于第10周時(shí)達(dá)到最佳療效。治療第10周，75.5%~88%的患者達(dá)到PASI75的療效