護理程序運用

關(guān)于護理程序運用第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四護理程序：

是護士在為服務(wù)對象提供護理照顧時所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)的、科學(xué)地解決問題的方法。它是一個持續(xù)的、循環(huán)的和動態(tài)變化的過程。

第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四護理程序的步驟：

評估

診斷

計劃

實施

評價第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四是指有組織地、系統(tǒng)地

收集資料分析資料記錄資料是我們獲取有關(guān)健康問題的基礎(chǔ)資料，為提出護理問題提供依據(jù)。評估第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四資料的分類：1、主觀資料是病人對其健康問題的感覺，這些感覺只有病人本人才能描述與證明。2、客觀資料是檢查者通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查等方法所獲得的資料。評估第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四收集資料的方法：1、交談法(問診)2、觀察法3、身體評估4、查閱病歷及文獻資料評估第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四一、問診

1、現(xiàn)病史

2、既往史

3、個人史

4、過敏史

5、家族史

6、生活習(xí)慣和自理程度

7、社會狀況和心理狀態(tài)評估第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

1、現(xiàn)病史：

就醫(yī)原因（主訴），疾病發(fā)生的時間、情景、主要癥狀、伴隨癥狀、處理方法、效果如何、本次就醫(yī)的經(jīng)歷（治療用藥、檢查）、對個人的影響、有無類似情況發(fā)生等。

評估內(nèi)容第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2、既往史

既往患病史、住院史、手術(shù)外傷史、藥物治療史。

評估內(nèi)容第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四3、個人史出生地、居住地和居留時間（疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、職業(yè)及工作條件；婚姻史、生育史及月經(jīng)史（女）等。兒童：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史等。

評估內(nèi)容第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四4、家族史

家人的健康狀況，通常詢問范圍包括三代，疾病有癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結(jié)核、腦血栓、腎臟疾病、貧血、關(guān)節(jié)炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過敏等。評估內(nèi)容第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四5、過敏史

有無藥物、食物等過敏評估內(nèi)容第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四6、生活習(xí)慣和自理程度（五方面）

1）飲食習(xí)慣

2）煙酒嗜好

3）自理情況與保健意識

4）休息與睡眠

5）排泄評估內(nèi)容第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四7、社會狀況和心理狀態(tài)（六社會心理）

1）精神狀態(tài)

2）對疾病的認識

3）心理狀態(tài)

4）性格及交往能力

5）家庭關(guān)系

6）經(jīng)濟狀況

評估內(nèi)容第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四二、體格檢查：備齊用物全面體格檢查，突出重點動作輕柔、體現(xiàn)人性化關(guān)懷基本方法：視診、觸診、叩診、聽診等評估第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四視診：是最簡單也是最易被忽視的檢查技巧。檢查者除了用眼睛觀察之外，嗅覺、聽覺也應(yīng)同時使用。對觀察的部位要評估大小、形狀、位置、及顏色等。體格檢查第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四觸診：是身體檢查的第二步。首先檢查者需要向病人解釋檢查的目的、可能造成的不適，以減輕病人的緊張情緒；其次，檢查者雙手保持溫暖，防止因手的溫度影響病人的配合。體格檢查第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四叩診：根據(jù)叩診的特性可以分辨出檢查部位（組織或器官）的大小、形狀、位置和密度，不但可以協(xié)助檢查者驗證在收集病史、視診和觸診時碰到的問題，而且還可以發(fā)現(xiàn)更多的特征。體格檢查第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四聽診：是借助聽診器傾聽體內(nèi)肺臟、心臟、血管、腸道發(fā)出的聲音。在進行聽診之前，檢查者也要盡量保持聽診環(huán)境安靜，避免干擾。體格檢查第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四一般情況檢查:

性別、年齡、生命體征、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、語言與語調(diào)、面容與表情、姿勢、體位、步態(tài)等皮膚：

顏色、溫度、彈性、皮疹、蜘蛛痣與肝掌、水腫皮下結(jié)節(jié)、毛發(fā)與指甲、潰瘍、脫屑、疤痕體格檢查第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

全身檢查:頭部：頭發(fā)與頭皮、頭顱、顏面及其器官頸部：頸部外形與分區(qū)、姿勢與運動、皮膚與包塊、血管、甲狀腺、氣管。胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心臟、血管。腹部：視診、觸診、叩診、聽診生殖器、肛門與直腸：脊柱與四肢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查：體格檢查第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四查閱病歷及相關(guān)資料：包括查閱病人的醫(yī)療病歷（門診或住院的）、護理病歷、實驗室和其他檢查結(jié)果等資料、進行有關(guān)文獻資料的檢索。評估第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷

是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題和需求的一種臨床判斷。是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護士負責(zé)的。護理診斷第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷的形成過程

分析資料找出健康問題作出護理診斷護理診斷第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四注意點：緊扣陽性體征、記住相關(guān)因素注意診斷的準(zhǔn)確性分輕重緩急、優(yōu)先原則護理診斷第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

護理診斷的排列順序當(dāng)病人出現(xiàn)多個護理診斷時，要對護理診斷進行排序，確定解決問題的優(yōu)先順序，根據(jù)問題的輕、重、緩、急安排護理工作。護理診斷第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四首優(yōu)問題：是指威脅病人生命、需要及時行動、采取護理措施解決的問題。

中優(yōu)問題：是指雖然不直接威脅病人的生命，但可能影響病人身心健康的問題。

次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此

次疾病的反應(yīng)問題，這些問題并不重要，

在安排護理工作時可以稍后考慮。護理診斷第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

護理診斷的書寫格式有三種：三部分陳述：PES（問題-原因-癥狀或體征）多用于現(xiàn)存的護理診斷二部分陳述:PE（問題-原因）或者SE（癥狀-原因）多用于潛在的護理診斷。一部分陳述：P

用于健康的護理診斷。（精神健康增強、嬰兒行為調(diào)節(jié)增強等）護理診斷第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四1、制訂護理目標(biāo)：

護理目標(biāo)是指通過護理干預(yù)，護士期望病人達到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護理效果的標(biāo)準(zhǔn)。明確護理工作的方向，指導(dǎo)護士為達到目標(biāo)設(shè)計護理措施，對護理工作進行效果評價。護理計劃制定解決健康問題的目標(biāo)、計劃和措施第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四護理目標(biāo)的種類:長期目標(biāo):(遠期目標(biāo))

在較長時間內(nèi)（數(shù)周或數(shù)月）能夠達到的目標(biāo)。短期目標(biāo):(遠期目標(biāo))

在較短的時間內(nèi)（1周或1天甚至更短的時間）能夠達到的目標(biāo)。

護理計劃第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四制訂目標(biāo)時的注意事項：（1）目標(biāo)的主語一定是護理對象。

（2）目標(biāo)與護理診斷相對應(yīng)。

（3）目標(biāo)是可評價的和可測量的。

（4）目標(biāo)可以通過護理措施達到。

（5）目標(biāo)具有現(xiàn)實性和可行性。

（6）指導(dǎo)病人參與到護理目標(biāo)的制定中。

（7）護理目標(biāo)與醫(yī)療措施方向一致。

護理計劃第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2、制定護理措施（1）依賴性護理措施：

護士執(zhí)行醫(yī)生、營養(yǎng)師或藥劑師等人的醫(yī)囑。如給藥、輸液、輸血、膳食等活動。是護士為幫助病人達到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。護理計劃第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四2、制定護理措施（2）協(xié)作性護理措施：護士與其他醫(yī)務(wù)人員相互合作完成的護理活動。（3）獨立性護理措施：

護士運用自己的護理知識和能力，自行或授權(quán)其他護理人員進行的護理活動。護理計劃第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四制訂護理措施的注意事項：必須能實現(xiàn)護理目標(biāo)。針對病人的具體情況，能解決病人實際問題。有充足的資源。保證病人的安全。具有科學(xué)性、可行性。保證健康服務(wù)活動的協(xié)調(diào)。

護理計劃第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

實施前準(zhǔn)備做什么？誰去做？怎樣做？何時做？實施第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四實施

是護士運用操作技術(shù)、溝通技巧、觀察能力、合作能力和應(yīng)變能力去執(zhí)行護理措施、幫助病人達成目標(biāo)的過程。實施、評價、評估同時進行第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

實施后記錄及時、準(zhǔn)確、真實、重點突出病人有什么問題？護士做了什么？病人的反應(yīng)？有無新情況出現(xiàn)？PIO記錄：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕實施第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

實施后記錄可作為護理質(zhì)量評價的內(nèi)容；有利于其他醫(yī)護人員了解病人情況；為以后的護理工作提供資料和經(jīng)驗；是護士完成護理工作和病人接受護理的證明。實施第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四

護理評價的目的及意義：了解病人病情進展和反應(yīng)明確護理措施的效果總結(jié)護理經(jīng)驗評價確認健康目標(biāo)是否實現(xiàn)必要時制定下一個目標(biāo)第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四評價的過程：觀察收集執(zhí)行護理措施后病人的資料

將病人情況與護理目標(biāo)進行比較分析原因重新收集病人資料以調(diào)整護理診斷和護理計劃

評價第40頁，共44頁，2023年，2月20日，星期四將病人情況與護理目標(biāo)比較：1．目標(biāo)完全實現(xiàn)病人目前的反應(yīng)與護理目標(biāo)、預(yù)期效果相同。2．目標(biāo)部分實現(xiàn)護理措施只解決了病人的一部分問題，病人健康狀況部分好轉(zhuǎn)。3．目標(biāo)未實現(xiàn)所有預(yù)期效果均未實現(xiàn)，病人情況惡化。評價第41頁，共44頁，202