兒科學(xué) 第7講新生兒黃疸

新生兒黃疸

（NeonatalJaundice）P11912概述黃疸：血中膽紅素水平升高，致鞏膜、粘膜、皮膚黃染的現(xiàn)象；新生兒時(shí)期常見的臨床現(xiàn)象；重者可發(fā)生膽紅素腦病。3

血紅蛋白80%血紅素膽紅素白蛋白聯(lián)結(jié)肝臟UDPGTYZ蛋白結(jié)合膽紅素膽汁腸糞膽素原排出結(jié)腸吸收間膽直膽腸肝循環(huán)80-90%10%～20%細(xì)菌4膽紅素正常代謝過程結(jié)合膽紅素膽紅素（非結(jié)合）腸道細(xì)菌膽紅素的正常代謝5新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成較多；轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足；肝功能發(fā)育不完善；腸肝循環(huán)特殊。6膽紅素生成較多

每日生成8.8mg/kg，（成人3.8mg/kg）宮內(nèi)低氧，紅細(xì)胞生成多；出生后血氧含量升高，過多的紅細(xì)胞被破壞紅細(xì)胞壽命短旁路膽紅素生成多血紅素氧化酶（HO）含量高（1～7天）7轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足

酸中毒：影響白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)白蛋白含量較低（早產(chǎn)兒）8肝功能發(fā)育未完善攝取功能低下：Y、Z蛋白含量低（5～10天）肝酶功能差：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶含量及活性低（正常的0～30%）（一周）排泌低下：膽汁郁積9腸肝循環(huán)特殊腸道內(nèi)正常菌群未建立；β葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性較高：CB水解、UCB經(jīng)腸吸收經(jīng)門脈達(dá)肝臟↑。10新生兒黃疸的分類

生理性黃疸：

（1）一般情況好（2）足月兒生后2～3天出現(xiàn)，4～5天達(dá)高峰及時(shí)消退：足月兒2周，早產(chǎn)兒3～4周（3）每日膽紅素上升5mg/dl

（4）黃疸程度有異議

11病理性黃疸：五過一復(fù)現(xiàn)出現(xiàn)過早：24小時(shí)內(nèi)進(jìn)展過快：>85μmol/L/d（5mg/dl）程度過重：足月兒>12.9mg/dl；早產(chǎn)兒>15mg/dlCB過高：>34μmol/L(2mg/dl)；持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng):足月兒>2周;早產(chǎn)兒>3～4周；退而復(fù)現(xiàn)。

12病理性黃疸的病因非感染性黃疸：新生兒溶血病、

先天性膽道閉鎖、其他（母乳性黃疸、G-6PD缺陷癥、藥物性黃疸等）感染性黃疸：

新生兒肝炎、新生兒敗血癥等。

13多數(shù)患兒生后2-3周黃疸開始明顯，并呈進(jìn)行性加重肝明顯增大，邊緣堅(jiān)硬光滑大便由淺黃轉(zhuǎn)為灰白色，尿色逐漸加深血中結(jié)合膽紅素持續(xù)升高。14一般起病較慢，常在生后1-3周或更晚出現(xiàn)黃疸，糞便色淺或灰白，尿色深黃。可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。血中未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素均升高，伴肝功能異常。15感染史1周內(nèi)以未結(jié)合膽紅素升高為主，1-2周后未結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素均升高。伴有感染的其他征象。感染控制黃疸消退。1617診斷（1）：

病史：1．出現(xiàn)時(shí)間<24小時(shí)新生兒溶血癥

2-3天生理性黃疸，ABO溶血

5-7天母乳性黃疸，敗血癥

>7天母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生產(chǎn)史；胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)→產(chǎn)時(shí)感染18診斷（2）：體征：皮膚黃疸部位估計(jì)血清膽紅素黃疸部位血清膽紅素umol/L(±50）頭頸部100軀干上半部150軀干下半部及大腿200臂及膝關(guān)節(jié)以下250手、腳心﹥25019診斷（3）：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)：Hb低(可能)，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞>2-10/100白細(xì)胞

2.尿二膽：膽紅素(結(jié)合)↑→肝性、肝后性黃疸;

尿膽原↑→溶血

3.大便：白陶土樣→膽道閉鎖、肝炎；色深→溶血，肝炎204.溶血癥血清學(xué)檢查

5.血培養(yǎng)，尿培養(yǎng)

6.肝功能：a.TB,DBb.血清轉(zhuǎn)氨酶

c.血清甲胎蛋白

7.有關(guān)膽道閉鎖的特殊檢查:a.B超;b.肝活檢：膽小管大量增升;c.剖腹探查：<2月內(nèi)施行診斷（4）：

21治療

目的：找出原因，相應(yīng)治療：

1.1周內(nèi)盡快有效地處理溶血癥和其它原因的嚴(yán)重黃疸→防核黃疸

2.2-3月內(nèi)確定膽道閉鎖→肝門空腸吻合術(shù)；

新生兒溶血病

HemolyticDiseaseofNewborn

P1222223定義：新生兒溶血病(HemolyticdiseaseofnewbornHDN）,系指母、嬰血型不合引起的同族免疫性溶血;以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;HDN臨床特點(diǎn)為黃疸、貧血、肝脾腫大及膽紅素腦病，其中以膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥。24類型占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%有報(bào)道:25血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAAAO抗B抗體BBBBO抗A抗體ABAB無ABO血型與抗體26ABO溶血病可發(fā)生在第一胎

自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效價(jià)較高。懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病27Rh溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制

紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，有D抗原為Rh陽性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見28Rh溶血病的臨床特點(diǎn)Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，因自然界無Rh血型物質(zhì)。臨床癥狀重。RhD血型不合者約1/20發(fā)病，與母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同。29病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過高膽紅素腦病血腦屏障胎兒紅細(xì)胞溶血輕30并發(fā)癥膽紅素腦病（bilirubinencephalopathy）為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀臨床上分4期：

警告期、痙攣期、緩解期、后遺癥期31

嗜睡。反應(yīng)低下。吮吸無力。擁抱反射減弱。肌張力減低等。偶有尖叫和嘔吐

抽搐。角弓反張和發(fā)熱。肌張力增高等。

吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)。

手足徐動(dòng)。眼球運(yùn)動(dòng)障礙。聽覺障礙。牙釉質(zhì)發(fā)育不良。警告期（12-24h）痙攣期（12-48h）恢復(fù)期（2w）后遺癥期

核黃疸32

腦性尖叫、肌張力增強(qiáng)、抽搐、角弓反張*

33核黃疸四聯(lián)癥：眼球運(yùn)動(dòng)障礙聽覺障礙手足徐動(dòng)癥牙釉質(zhì)發(fā)育不良34實(shí)驗(yàn)室檢查

血型檢查：母子ABO和Rh血型溶血檢查：

1、早期新生兒毛細(xì)血管血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;2、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（第一天>6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個(gè)白細(xì)胞）;3、血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;353535致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定試驗(yàn)名稱

目的

方法結(jié)果判定

意義Coomb’s試驗(yàn))測(cè)定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽性紅細(xì)胞已致敏，為確診實(shí)驗(yàn)Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗(yàn)測(cè)定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性檢測(cè)致敏紅細(xì)胞的敏感試驗(yàn)，為確診實(shí)驗(yàn)Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗(yàn)測(cè)定患兒血清中來自母體血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽性估計(jì)是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗(yàn)36診斷1、產(chǎn)前診斷

ABO：IgG＞1:64Rh:16周時(shí)檢測(cè)，以后2-4周測(cè)一次2、產(chǎn)后診斷改良coombs試驗(yàn)和抗體釋放試驗(yàn)

37治療產(chǎn)前治療提前分娩血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療38提前分娩：既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟39產(chǎn)前治療血漿置換:目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩者；宮內(nèi)輸血:直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者40酶誘導(dǎo)劑：孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕生后黃疸41光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法原理：使脂溶性的UCB轉(zhuǎn)變成水溶性的異構(gòu)體。設(shè)備和方法：藍(lán)光箱；指征：足月兒：膽紅素>205umol/L副作用：發(fā)熱、皮疹、腹瀉等。4243444546藥物治療白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白47

1.供給白蛋白：1g/kg.d2.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉3-5ml/kg.d3.肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/kg.d尼可剎米100mg/kg.d4.免疫球蛋白：

5.腸道益生菌：48換血療法作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。49指征:1.產(chǎn)前已診斷,出生時(shí)已黃疸,Hb<120g/L,肝脾腫大，心衰

2.總TB>342μmol/L(20mg/dl)3.已有核黃疸早期表現(xiàn)

4.早產(chǎn)兒,放寬指征

50方法:1.血源可用同型血,O型血2.換血量2倍血(2×85ml)，換出85%致敏紅細(xì)胞，60%膽紅素及抗體3.經(jīng)靜脈、或動(dòng)靜脈雙管同步換血5152預(yù)防Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒后，應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗Rh免疫球蛋白，以中和進(jìn)入母血的Rh抗原。臨床目前常用方法是對(duì)RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后，72小時(shí)內(nèi)肌注抗D球蛋白300μg。53習(xí)題8.男，3天，第一胎足月順產(chǎn)，出生18小時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，吃奶好。體檢：反應(yīng)好，皮膚鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，子血型“B”，母血型“O”，血清膽紅素257μmol/L（15mg/dl）。最可能的診斷為A.新生兒肝炎B.敗血癥C.新生兒ABO溶血病D.新生兒Rh溶血病E.膽道閉鎖541.足月新生兒生后2天，因黃疸1天而入院，皮膚重度黃染，心肺腹臍無異常，母親血型為“O”型，子為“A”型，血紅蛋白130g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞8%。該病機(jī)理可能為A.同族免疫性溶血B.紅細(xì)胞酶缺陷C.異常血紅蛋白D.紅細(xì)胞膜缺陷E.自身免疫性溶血552.關(guān)于病理性黃疸的論述，下列哪一項(xiàng)是不正確的A.黃疸常在24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)B.黃疸程度嚴(yán)重，血清膽紅素大于205umol/L或每日上升超過85umol/LC.黃疸持久不退，持續(xù)3周以上D.黃疸消退后重現(xiàn)或進(jìn)行性加重E.病理性黃疸可因饑餓所致56

患嬰3天,足月順產(chǎn),第一胎,生后第二天出現(xiàn)黃疸,迅速加重,一般狀況可,血清膽紅素290.7mmol/L,(17mg/dl)母血型“O”,子血型“A”

3.該患嬰最可能的診斷是:

A.ABO溶血癥

B.Rh溶血癥

C.新生兒肝炎

D.新生兒敗血癥

E.生理性黃疸

574.你認(rèn)為下述哪項(xiàng)檢驗(yàn)最有診斷價(jià)值?

A.血常規(guī)

B.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

C.直接抗人球蛋白試驗(yàn)

D.嬰兒抗體釋放試驗(yàn)

E.紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)

585.哪一種治療措施最適合?

A.換血療法

B.光照療法

C.腎上腺皮質(zhì)激素

D.苯巴比妥+腎上腺皮質(zhì)激素

E.靜滴葡萄糖液

596．新生兒膽紅素腦病早期的主要臨床特征是A．體溫升高、體重減輕B．呼吸困難、發(fā)紺明顯C．肢體痙攣、角弓反張D．前囟隆起、骨縫分離E．拒乳、嗜睡、肌張力低答案：E60簡(jiǎn)答題：1、如何鑒別生理性黃疸和病理性黃疸？61P139新生兒出血癥HemorrhagicdiseaseofthenewbornHDN62定義新生兒出血癥又稱新生兒自然出血癥，是因維生素K缺乏而導(dǎo)致維生素K依賴凝血因子活性降低所致的自限性出血性疾病。其臨床的特點(diǎn)是生后2-5天出現(xiàn)自發(fā)性滲血，以胃腸出血為