脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策脊柱內(nèi)固定術(shù)后感

脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染：危險(xiǎn)因素與臨床診治朱軍、殷翔、范偉力、柳峰、劉鵬、趙建華（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱外科，400042，重慶）摘

要：［目的］探討脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及治療方法及對(duì)策。［方法］回顧性分析2012年1月至12月我科472例行脊柱內(nèi)固定手術(shù)患者的病例資料，分析術(shù)后傷口感染相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及對(duì)策。［結(jié)果］472例患者術(shù)后感染共9例，發(fā)生率1.91％（9/4720）。，其中男性6例，女性3例，平均年齡50.6歲（38～78歲）。，發(fā)生術(shù)后感染患者均為脊柱后路手術(shù)，包括頸椎1例、胸椎1例、腰椎7例。平均手術(shù)時(shí)間170mins（100～325mins）；平均術(shù)中失血量556ml（200～1500ml）；平均術(shù)后總引流量425ml（65～1350ml），大多比同期同類(lèi)手術(shù)明顯增加；。傷口感染初始征象出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后10d（6～16d）。白細(xì)胞總數(shù)、血沉及CRP在術(shù)后4～7d明顯升高，且維持在高位水平14d以上。細(xì)菌培養(yǎng)顯示致病菌主要為常見(jiàn)皮膚菌群。本組感染患者9例患者均接受傷口清創(chuàng)引流手術(shù)，未取出內(nèi)固定及植骨，術(shù)后使用敏感抗生素，隨訪(fǎng)8～19個(gè)月（平均11個(gè)月），除1例復(fù)發(fā)（再次使用敏感抗生素治愈）外，其余無(wú)臨床感染復(fù)發(fā)征象。［結(jié)論］脊柱術(shù)后傷口感染主要發(fā)生于后路開(kāi)放性手術(shù)，均為深部感染；術(shù)中、術(shù)后出血總量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是造成圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況差及感染的危險(xiǎn)因素；。其臨床特征是傷口滲液和局部深壓痛，發(fā)熱及切口表面紅腫相對(duì)少見(jiàn)；及時(shí)清創(chuàng)引流、一期縫合傷口及應(yīng)用敏感抗生素，可取得良好效果；清創(chuàng)手術(shù)不必常規(guī)取出內(nèi)固定物及植骨。關(guān)鍵詞：脊柱手術(shù)；

感染；清創(chuàng)RiskfactorsandtreatmentforwoundinfectionsafterspinalinternalfixationZhuJun，YinXiang，F(xiàn)anWeili，LiuFeng，LiuPeng，ZhaoJianhua(DepartmentofSpinalSurgery,ThirdAffiliatedHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheriskfactors

andtreatmentforinfectionsafterspinalinternalfixationsurgery.Methods

The

clinical

dataof472patients

whounderwentspinalinternalfixationsurgeryfromJan.toDec.2012wasanalyzed

retrospectively.Riskfactorsandtreatmentforinfectionsweresummarizedanddiscussed.Rresults

Of472patients,postoperativeinfectionsoccurredin9caseswiththeinfectionrateof1.91%,andanaverageageof50.6years

(38

~78years).Allcaseswereunderwent

posteriorprocedures.

Theaverageoperationtime,intraoperativebloodandpostoperativedrainagewas170mins

(100~325mins),556ml

(200~1500ml)and

425ml

(65~1350ml)，whichweregreaterthanthesimilarsurgeriesofsameperiod.

Theinitial

signs

ofwoundinfection

was

observedat

10days(6~16d)aftersurgery.

CRP,

ESRand

WBC

weresignificantlyincreasedin

4~7daftersurgery,

and

maintainedat

highlevelatleastfor14days.Bacterialculture

resultsshowed

infection

bacteriaweremainlycommon

skinflora.Allpatientsreceived

emergencyoperationof

wound

debridement,drainageandsensitiveantibiotictreatment.

Themeanfollow-uptime

was11months

(8~19months).Oneinfectionrecurredduringfollowed-upandsubsequenttreatmentwassuccessful.第一作者簡(jiǎn)介：朱軍，男（1980-），大學(xué)本科，研究方向：脊柱外科電話(huà)：（023）68757930，E-mail：cqdpyyzj@163.com通訊作者：劉鵬Email：liupengd@163.com趙建華E-mail：zhaojianhua1964@ConclusionWoundinfection

afterinternalfixationmainlyoccurredinthe

posterior

procedureofspine,which

were

deepinfection.

Themainclinicalmanifestation

was

thewoundexudate

andlocal

deeptenderness,

fever

andwound

surface

swelling

wererelativelyrare.Increasedintraoperativebleeding,

postoperativedrainage

volume,

operationtime

weretheriskfactors,whichleadtoperioperativemalnutritionandsubsequentinfections.

Debridement,drainage,and

intravenouslysensitive

antibioticscouldobtainan

ideal

outcomeformostcases.

Itwasnotnecessaryto

removetheinternalfixation

instrument

and

bonegrafting.隨著社會(huì)老齡化、建筑業(yè)迅速發(fā)展以及汽車(chē)保有量增加，脊柱退變性疾病、腫瘤與創(chuàng)傷等需要行脊柱手術(shù)治療的患者數(shù)量呈激增趨勢(shì)。術(shù)后感染是常見(jiàn)脊柱手術(shù)并發(fā)癥之一。由于感染部位較深，且局部有內(nèi)固定裝置，感染常常難以控制，一旦波及蛛網(wǎng)膜下腔，可能引起腦膜炎、敗血癥，甚至導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果。因此，分析脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素并探討相應(yīng)對(duì)策，及臨床特點(diǎn)對(duì)脊柱術(shù)后感染的預(yù)防和、早期診斷術(shù)后感染及治療有重要意義，同時(shí)本文也對(duì)術(shù)后感染的治療進(jìn)行了探討。本研究通過(guò)回顧性分析2012年1月1日至2012年12月31日我科Ⅰ類(lèi)切口脊柱手術(shù)中發(fā)生感染的病例資料，探討分析了脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)，同時(shí)總結(jié)出一定診治經(jīng)驗(yàn)及處理方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1

臨床資料1.1一般資料

檢索我科2012年1月1日至2012年12月31日脊柱手術(shù)病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ類(lèi)切口；傳統(tǒng)開(kāi)放內(nèi)置物植入手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷明確為脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、化膿性椎間盤(pán)炎；因外院手術(shù)后切口感染轉(zhuǎn)入我院者；經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)手術(shù)。根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲得470472例患者資料，年齡23～78歲，平均42歲，男性302例、女性168例。疾病種類(lèi)和手術(shù)部位、類(lèi)型如下：退行性疾病323例（頸椎前路手術(shù)71例，頸椎后路手術(shù)12例；胸椎后路手術(shù)4例；腰椎后路手術(shù)236例，腰椎前路手術(shù)2例）；脊柱骨折123例（頸椎前路手術(shù)12例，頸椎后路手術(shù)6例，頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)3例；胸椎后路27例；腰椎后路手術(shù)75例）；脊柱腫瘤7例（一期后路全脊椎切除術(shù)7例）；脊柱側(cè)彎17例（后路矯形植骨融合內(nèi)固定術(shù)17例）。1.2臨床表現(xiàn)本研究470472例患者中9例出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，發(fā)生率1.91%（9/470472），其中男性6例，女性3例?；颊咭话阗Y料及細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。9例均在術(shù)后6～16天（平均10天）確診為傷口感染；其中7例（77.8%）首先表現(xiàn)為切口滲液和局部深壓痛，而無(wú)發(fā)熱癥狀；2例（22.2%）首先表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱及全身肌肉酸痛，體溫波動(dòng)在38°～41.2°之間，繼而出現(xiàn)傷口滲液。傷口感染初始征象出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后10d（6～16d）。表19例術(shù)后感染患者一般資料及細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果病例性別年齡（歲）診斷手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間（mins）術(shù)中出血（ml）引流量（ml）培養(yǎng)細(xì)菌敏感抗生素1女52腰4椎體滑脫癥PLF1901500600無(wú)—2男38腰2椎體爆裂性骨折ORIF120200250少動(dòng)鞘氨醇單胞菌硫酸阿米卡星3男55胸12椎體骨折ORIF100600370陰溝腸桿菌硫酸阿米卡星4女59樞椎骨折ORIF21030065陰溝腸桿菌硫酸阿米卡星5男40腰椎間盤(pán)突出癥PLF120400160無(wú)—6男58腰椎管狹窄癥PLF210400270無(wú)—7女38腰椎間盤(pán)突出癥PLF+#150400150無(wú)—8男78腰4椎體滑脫癥PLF3258001350金黃色葡萄球菌頭孢曲松鈉9男38腰椎間盤(pán)突出癥PLF110400240無(wú)—注：ORIF(openreductionandinternalfixation)：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)PLF(posteriorlumbarfusion)：后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)#:同種異體骨作為植骨材料1.3治療方法確診感染后立即使用廣譜、高效、足量抗生素治療，并急診實(shí)施切口清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)9例患者均為傷口深部感染，切口深部有不等量的膿性分泌物及軟組織壞死后的絮狀物，于切口深部取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。徹底清除壞死組織及被膿性分泌物附著的植骨材料，使用大量生理鹽水（3000ml～5000ml）反復(fù)沖洗切口，留置18號(hào)“T”管3-5根，保留內(nèi)固定裝置，一期閉合傷口。藥敏結(jié)果得出后換用敏感抗生素治療2周。待傷口引流液低于10ml，逐一拔出引流管。從確診感染開(kāi)始，至少每周復(fù)查血常規(guī)、血沉和CRP。1.4數(shù)據(jù)匯總及分析采用回顧性調(diào)查方法對(duì)9例術(shù)后傷口感染的脊柱手術(shù)患者的一般情況、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，同時(shí)具體闡述我科對(duì)該類(lèi)疾病診治的經(jīng)驗(yàn)。2結(jié)果 2.1一般情況本組患者平均手術(shù)時(shí)間170mins（100～325mins）；平均術(shù)中失血量556ml（200～1500ml）；平均術(shù)后引流量425ml（65～1350ml）。清創(chuàng)后5～12d（平均7d）拔出所有引流管，清創(chuàng)術(shù)后14d傷口愈合。隨訪(fǎng)6～18個(gè)月（平均11個(gè)月），除1例患者（病例8）復(fù)發(fā)，其余8例均如?；謴?fù)。此例患者出院后進(jìn)食少，營(yíng)養(yǎng)條件極差，出院后15d再次出現(xiàn)傷口局部囊性突起，入院MRI檢查明確感染復(fù)發(fā)并波及椎體，多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為同一種細(xì)菌感染，考慮患者營(yíng)養(yǎng)差等原因，決定對(duì)其保守治療，予嚴(yán)格臥床及使用敏感抗菌素2月，痊愈出院。（見(jiàn)圖1～4）。3例患者出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)，其中1例年輕患者在融合后手術(shù)取出，另外2例由于年齡較大未取出內(nèi)固定物，予以臥床及腰部支具制動(dòng)，最終獲得骨融合。2.2細(xì)菌學(xué)及血液檢查結(jié)果分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果詳見(jiàn)表1。4例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，占44.4%(4/9)。血常規(guī)、中性粒細(xì)胞在清創(chuàng)術(shù)后7d恢復(fù)正常，CRP和白蛋白在14d以后恢復(fù)正常，而血沉恢復(fù)正常多在30d以上，圖5～9（病例8清創(chuàng)術(shù)后50d恢復(fù)正常）。2.3感染原因分析病例1、6、8均為脊柱退變性疾病，其手術(shù)時(shí)間為241mins，明顯長(zhǎng)于同期1-2個(gè)節(jié)段同類(lèi)手術(shù)平均用時(shí)150mins；此3例患者的術(shù)中、術(shù)后出血總量平均為1640ml，亦明顯長(zhǎng)于同期同類(lèi)手術(shù)平均值（420ml）。此3例患者均接受了同種異體輸血，平均800ml，術(shù)后一周內(nèi)血紅蛋白平均值為82g/L，白蛋白平均值為27g/L。病例2、3、4均為脊柱創(chuàng)傷病例。病例4術(shù)后引流管口附近出現(xiàn)化膿性毛囊炎，因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)引流管逆行感染至傷口深部，毛囊炎膿液與傷口深部培養(yǎng)出同一種致病菌。病例2、3均為多發(fā)傷病例，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了胸腔閉式引流術(shù)（病例2、3）、四肢骨折ORIF手術(shù)（病例2、3）和脾臟切除術(shù)（病例2），傷后10d、16d在我院接受脊柱手術(shù)，術(shù)前血紅蛋白平均為98g/L，術(shù)中術(shù)后出血總量平均為710ml。病例7術(shù)中使用了同種異體骨作為植骨材料，傷口持續(xù)滲液導(dǎo)致傷口不愈合，再次手術(shù)清除同種異體骨后傷口愈合。病例5、9未找到明確原因，考慮術(shù)中污染可能性大。術(shù)前側(cè)位片術(shù)后側(cè)位片術(shù)后15dMRI術(shù)后6月CT二維重建圖1～4：病例8，78歲，男性，術(shù)前腰椎側(cè)位片提示腰4椎體滑脫（圖1）。術(shù)后側(cè)位片示椎體復(fù)位，內(nèi)固定及融合器位置良好（圖2）。術(shù)后15dT1相MRI示手術(shù)部位椎體及椎間盤(pán)信號(hào)改變，深部竇道形成，皮下積液，考慮椎體骨髓炎（圖3）。清創(chuàng)術(shù)后6月CT二維重建示植骨融合（圖4）。CRP變化曲線(xiàn)0CRP變化曲線(xiàn)020406080100120140246810121416時(shí)間（天）CRP值mg/lESR變化曲線(xiàn)02040608010012014016048121620242832時(shí)間（天）ESR值mm/h圖5～9：9例清創(chuàng)術(shù)后感染患者相關(guān)指標(biāo)變化情況。正常情況下清創(chuàng)術(shù)后感染指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。病例8（藍(lán)色）清創(chuàng)術(shù)后血沉、CRP長(zhǎng)時(shí)間維持在高水平狀態(tài)。如圖5～9所示，復(fù)查WBC有升高趨勢(shì)者應(yīng)引起重視，此類(lèi)病人多在術(shù)后4～7d再升高多見(jiàn)，其中病例8術(shù)后14d再次出現(xiàn)WBC升高。3、討論3.1脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱手術(shù)后切口感染發(fā)生率約0.70%～11.90%[1，2]，本組發(fā)生率為1.91％（9/470472），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Savage歸納了增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、肥胖、\o"糖尿病"糖尿病、長(zhǎng)期使用激素、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、既往感染病史、以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和/或預(yù)計(jì)失血量增加等[3]。筆者對(duì)本組9例術(shù)后感染相關(guān)原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血總量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、合并多發(fā)傷是可能導(dǎo)致感染的高危因素，上述因素的核心特征是圍手術(shù)期全身營(yíng)養(yǎng)狀況下降。同種異體骨所導(dǎo)致的排斥反應(yīng)只有1例，無(wú)法得出確切結(jié)論，尚需要大宗病例研究。屈偉俊等的研究發(fā)現(xiàn)：手術(shù)時(shí)間≥３ｈ、合并糖尿病、體重指數(shù)≥３０、年齡＞６０歲是可以獨(dú)立預(yù)測(cè)脊柱手術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素[4]。因此，筆者通過(guò)對(duì)470例脊柱內(nèi)固定手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察到術(shù)后感染的發(fā)生可能與患者年齡、全身狀況、無(wú)菌操作規(guī)范、手術(shù)時(shí)間及失血量等多個(gè)因素呈正相關(guān)[5]。當(dāng)存在上述一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此患者，避免術(shù)后切口感染發(fā)生。彭燕萍[6]研究證實(shí)，手術(shù)切口類(lèi)別低、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)和接臺(tái)手術(shù)其切口采集的標(biāo)本細(xì)菌陽(yáng)性率較高。這與手術(shù)切口受到污染有直接關(guān)系。本組清創(chuàng)時(shí)獲取標(biāo)本均安排在特定手術(shù)間第一臺(tái)手術(shù)取得，避免外來(lái)細(xì)菌污染標(biāo)本。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率為44.4%（4/9），所得病原體多為金葡菌、陰溝腸桿菌等常見(jiàn)皮膚菌群[7，8，9]。其中一例寰樞椎后路手術(shù)患者，術(shù)后引流管附近發(fā)生毛囊炎導(dǎo)致逆行感染，提示脊柱內(nèi)固定手術(shù)感染與術(shù)中、術(shù)后條件致病菌接種和污染有關(guān)。3.2脊柱傷口感染高危因素的對(duì)策針對(duì)上述多種潛在感染相關(guān)因素，圍手術(shù)期應(yīng)予以全方位重視，盡量避免術(shù)后感染的發(fā)生。根據(jù)9例感染病例及463例未感染病例總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前：對(duì)于高齡、全身情況差以及合并其他基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)合理調(diào)整治療方案、術(shù)前監(jiān)督術(shù)區(qū)清洗及擴(kuò)大手術(shù)消毒區(qū)域，并盡量減少探視人員的流動(dòng)頻率及流動(dòng)范圍，減少手術(shù)區(qū)域細(xì)菌數(shù)。②術(shù)中：清潔手術(shù)室環(huán)境；盡量減少術(shù)中出血，避免反復(fù)及不必要的操作步驟，若術(shù)中失血>1000ml或手術(shù)時(shí)間>3h予以追加一次抗菌藥物[4，10]，必要時(shí)應(yīng)自體血回輸；反復(fù)徹底沖洗傷口，嚴(yán)密縫合，避免壞死組織殘留及死腔形成。③術(shù)后：定期復(fù)查水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)平衡并補(bǔ)充能量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；傷口換藥應(yīng)進(jìn)入特定換藥室而不要在病室內(nèi)進(jìn)行，避免術(shù)后傷口切面遭受細(xì)菌侵?jǐn)_；術(shù)后盡早拔除尿管、深靜脈導(dǎo)管，引流管如果不能早期拔除，必須每天消毒切口周?chē)つw和引流管，以免逆行感染。3.3脊柱術(shù)后傷口感染的臨床特征及治療本組9例感染病例中，7例早期只有傷口滲液及深壓痛，沒(méi)有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀，傷口局部炎癥表現(xiàn)亦不明顯。因此，筆者認(rèn)為，不應(yīng)待病人出現(xiàn)全身感染癥狀才考慮傷口感染，對(duì)于傷口滲液、局部深壓痛明顯、術(shù)后疼痛加重、引流量增加、引流液顏色改變以及檢測(cè)感染指標(biāo)異常均應(yīng)考慮感染。這就要求臨床醫(yī)師術(shù)后勤換藥、善于觀察傷口情況及定期復(fù)查感染指標(biāo)。血WBC、CRP、ESR是脊柱感染早期診斷及感染控制檢測(cè)的重要依據(jù)，因此，我科術(shù)后每間隔2～4d復(fù)查一次感染指標(biāo)，對(duì)于拔管后期傷口滲液者即行分泌物培養(yǎng)加藥敏檢查。本組患者血WBC及中性百分比、血沉、CRP均明顯增高，清創(chuàng)術(shù)后逐漸恢復(fù)正常（詳見(jiàn)圖5～9）。因此，應(yīng)將上述指標(biāo)作為術(shù)后傷口感染的重要參考，需定期檢測(cè)。Takahashi等[11]認(rèn)為術(shù)后7d的CRP可以作為一個(gè)可信度較高的監(jiān)測(cè)指標(biāo),正常情況下在手術(shù)后約2dCRP達(dá)到一個(gè)峰值,隨后開(kāi)始下降,如果在術(shù)后7d還居高不下（>8mg/dl）,則可以考慮感染的可能性仍然存在。病例8在第一次切口清創(chuàng)后未定期復(fù)查感染指標(biāo)，直至軟組織感染演變?yōu)楣撬柩撞旁俅螁?dòng)抗感染治療，導(dǎo)致抗生素使用達(dá)數(shù)月之久，增加了醫(yī)療費(fèi)用及患者痛苦。筆者認(rèn)為，對(duì)于術(shù)后感染患者，即使清創(chuàng)術(shù)后傷口愈合良好，也應(yīng)定期復(fù)查炎性指標(biāo)，防止感染復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)固定物的存在影響局部微環(huán)境下藥物抗菌作用，使感染難以得到有效控制，建議發(fā)生感染后取出內(nèi)固定物。根據(jù)本組患者治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于脊柱術(shù)后感染,可不必常規(guī)取出內(nèi)固定物，盡可能保留內(nèi)固定的基礎(chǔ)上設(shè)法徹底清除病灶[12]，結(jié)合合理應(yīng)用抗生素及支持治療等輔助手段，仍可達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果。

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