生產(chǎn)事故事故調(diào)查報(bào)告

大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“9?11”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕡?bào)告保同類(lèi)事故不再發(fā)生。危化局接到指示后，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“9?11”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調(diào)查組)，馬上開(kāi)展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員：市安監(jiān)局、建委、總工會(huì)及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請(qǐng)市檢察院派員參與。狀況 (一)事故相關(guān)單位狀況公司成立于2007年11月，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，地址：大連市甘井子區(qū)鎮(zhèn)岔鞍村，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營(yíng)范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；體育開(kāi)發(fā)；文體活動(dòng)策劃；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及銷(xiāo)售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷(xiāo)售；會(huì)議服務(wù)；餐員限公司與IMGWORLDWIDE，INC(以下簡(jiǎn)稱(chēng)IMG公司)簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工食堂)由該公司負(fù)企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制(法人)，地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園范圍：承包液化氣安裝專(zhuān)業(yè)的小型 (二)事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施狀況1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)氣化站)該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間(建筑面積81.36m2)、一座配電室(建筑面積氣化站通過(guò)地下PE管線(外徑160mm、內(nèi)徑136mm)直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)及應(yīng)急處置狀況 (一)事故發(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間大司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間)。 (二)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)分相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華(廚師)已關(guān)閉氣化站儲(chǔ)罐總閥門(mén)； (三)事故現(xiàn)場(chǎng)狀況2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建(構(gòu))筑物損毀現(xiàn)場(chǎng)狀況。 (四)事故應(yīng)急處置狀況關(guān)部門(mén)人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場(chǎng)的馬殿軍、李全華(均為職工食堂員工)兩人當(dāng)場(chǎng)遇難，無(wú)其他受傷人員。市燃?xì)夤芾聿块T(mén)指派專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲(chǔ)罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失死亡。為12000(2×6000)天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬(wàn)元。質(zhì)如下： (一)事故直接緣由氣氣相管路氣體帶液(即氣液兩相共存)，液化石油氣通過(guò)氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨a (二)事故間接緣由 (1)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，未建立燃?xì)獍踩u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系， (2)企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩?hù)(職工食堂)安全使用燃?xì)?對(duì)燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行 (3)大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國(guó)家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門(mén)的培訓(xùn)、考 (1)企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不 (2)職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未準(zhǔn)時(shí)切斷泄漏 (三)事故性質(zhì)關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 (一)免予追究責(zé)任人員直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不 (二)對(duì)責(zé)任人的行政懲罰建議 (1)姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)罰款； (2)付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn) (3)唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩?hù)(職工食堂)安 (4)唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣5.1萬(wàn)元整(大連然管道安裝中心供應(yīng)了唐日永2013年總收入17萬(wàn)元整的年度工資收入證明)。2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司 (1)李國(guó)盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司職工食堂伙食長(zhǎng)，負(fù)責(zé)職工食安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿?，?duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧元罰款; (2)劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對(duì)職工食教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省; (3)康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司行政人事部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司人司 (1)遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬(wàn)元整(大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司供應(yīng)守偉2013年總收入60萬(wàn)元的年度工資收入證明)。 (2)蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬(wàn)元(大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司提供了蘭克2013年總收入48萬(wàn)元的年度工資收入證明)。 (三)對(duì)事故相關(guān)單位的行政懲罰建議爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《安全生產(chǎn)行政懲罰自由裁量適用規(guī)章(試行)》(國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令)規(guī)定，建議2.大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂(lè)部有限公司管理分公司“9?11”例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《安全生產(chǎn)行政懲罰自由裁量適用規(guī)章(試行)》(國(guó)家安監(jiān)總局第31號(hào)令)規(guī)定，施建議為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生，建議實(shí)行以下防范措施： (一)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和燃?xì)馐褂脝挝灰獔?jiān)固樹(shù)立法律意識(shí)、紅線意識(shí) (二)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任