肛腸科常見疾病和診療方案設(shè)計(jì)

肛腸科常見疾病與診療方案痔是直腸末端黏膜、肛管皮膚下痔靜脈叢屈曲和擴(kuò)X而形成的柔軟\t"baike.so./doc/_blank"靜脈團(tuán)。是發(fā)生在\t"baike.so./doc/_blank"肛門內(nèi)外的常見病、多發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，以20～40歲多見，大多數(shù)病人隨年齡增長而加重。有關(guān)痔的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是“\t"baike.so./doc/_blank"血管性肛管墊〞，是正常解剖的一局部，只有合并出血、肛脫垂、疼痛等癥狀時(shí)，才能稱為病。癥狀與體征：①便血：無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。便血多因糞便擦破黏膜或排糞用力過猛，引起擴(kuò)X血管破裂出血。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后?？勺孕型Ｖ埂＿@對(duì)診斷有重要意義。便秘、糞便干硬、\t"baike.so./doc/_blank"飲酒與食刺激性食物等都是出血的誘因。假如長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血，臨床并不少見，應(yīng)與出血性疾病相鑒別。②痔塊脫垂：常是\t"baike.so./doc/_blank"晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層別離，排糞時(shí)被推出肛門外。輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，以至咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔狀就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動(dòng)。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。③疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫，感染、壞死時(shí)，如此有不同程度的疼痛。④瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂與肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為不適。臨床分期或分度：根據(jù)內(nèi)痔病變程度可分為：Ⅰ度：齒狀線上僅可見有半球狀以下隆起(早期內(nèi)痔)。Ⅱ度：齒狀線上有半球狀內(nèi)痔結(jié)節(jié)，但無痔脫出(初期內(nèi)痔)。Ⅲ度：內(nèi)痔呈球狀膨脹，大便時(shí)內(nèi)痔脫出肛外，可以自然還納(中期內(nèi)痔)。Ⅳ度：內(nèi)痔擴(kuò)X到齒狀線以下的肛管局部，大便時(shí)內(nèi)痔脫出，需手法復(fù)法(后期內(nèi)痔)。檢查方法：1.直腸指診

內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)，不易捫出，較大內(nèi)痔可在齒狀線上方摸到縱形皺折和隆起的痔結(jié)節(jié)。血栓外痔在痔體中心可觸與卵圓的血栓，質(zhì)硬、可活動(dòng)、有壓痛。此外通過直腸指診可了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌與息肉。2.肛門鏡檢查

先觀察直腸黏膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒狀線上部有無痔，假如有，如此可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目和形態(tài)。原發(fā)內(nèi)痔一般有右前、右后與左中，繼發(fā)內(nèi)痔的位置常有變異。以往認(rèn)為原發(fā)性內(nèi)痔好發(fā)于右前、右后、左中與直腸上動(dòng)脈主要分支，與直腸右前、右后和左中部有關(guān)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為主要是肛墊呈“Y〞字型裂溝分為3塊，位于右前、右后和左外的原因。3.吸引器檢查

對(duì)中、晚期有痔脫出史者，可用吸引器將痔體吸引于肛門外觀察，也可囑病人排便后不要復(fù)位進(jìn)展觀察。治療1.非手術(shù)治療無癥狀的痔不需治療；有癥狀的痔無需根治；以非手術(shù)治療為主。〔1〕一般治療

適用于絕大局部的痔，包括血栓性和嵌頓性痔的初期。注意飲食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纖維性食物，多攝入果蔬、多飲水，改變不良的排便習(xí)慣，保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑，便后清洗肛門。對(duì)于脫垂型痔，注意用手輕輕托回痔塊，阻止再脫出。防止久坐久立，進(jìn)展適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，睡前溫?zé)崴部珊咤i酸鉀〕坐浴等?！?〕局部用藥治療

已被廣泛采用，藥物包括栓劑、膏劑和洗劑，多數(shù)含有中藥成分?！?〕口服藥物治療

一般采用治療\t"baike.baidu./view/_blank"靜脈曲X的藥物?！?〕注射療法

對(duì)Ⅰ、Ⅱ度出血性內(nèi)痔效果較好；將硬化劑注射于黏膜下層靜脈叢周圍，使引起炎癥反響與纖維化，從而壓閉曲X的靜脈；1月后可重復(fù)治療，防止將硬化劑注入黏膜層造成壞死?！?〕物理療法

激光治療、冷凍療法、直流電療法和銅離子電化學(xué)療法、微波熱凝療法、紅外線凝固治療，較少用?！?〕膠圈套扎

套扎痔根部，阻斷其血供以使痔脫落壞死；適用于II、III度內(nèi)痔，對(duì)于巨大的內(nèi)痔與纖維化內(nèi)痔更適合。2.手術(shù)治療〔1〕手術(shù)指征

保守治療無效，痔脫出嚴(yán)重，較大纖維化內(nèi)痔、注射等治療不佳，合并\t"baike.baidu./view/_blank"肛裂、肛瘺等；〔2〕手術(shù)原如此

通過手術(shù)使脫垂肛墊復(fù)位，盡可能保存肛墊的結(jié)構(gòu)，從而術(shù)后盡可能少地影響精細(xì)控便能力；〔3〕術(shù)前準(zhǔn)備

內(nèi)痔外表有潰瘍、感染時(shí)，先行通便、溫?zé)崴”Ｊ刂委?，潰瘍愈合后再手術(shù)；做腸道準(zhǔn)備?！?〕手術(shù)方式①血栓性外痔剝離術(shù)

適用于血栓性外痔保守治療后疼痛不緩解或腫塊不縮小者。②傳統(tǒng)痔切除術(shù)，即外剝內(nèi)扎術(shù)。③痔環(huán)切術(shù)〔Whitehead術(shù)〕

教科書上的經(jīng)典術(shù)式，易導(dǎo)致肛門狹窄，目前臨床很少應(yīng)用。④PPH手術(shù)

吻合器痔上直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù)。為意大利Longo醫(yī)生所創(chuàng)，1998年開始推廣，主要適用于脫垂型III-IV度混合痔、環(huán)形痔，以與局部出血嚴(yán)重的II度內(nèi)痔。PPH治療脫垂痔的機(jī)理：環(huán)形切除直腸下端2～3厘米黏膜和黏膜下組織，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位；黏膜下組織的切除，阻斷了痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供給，使術(shù)后痔體萎縮。PPH手術(shù)與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，但器械的價(jià)格較昂貴?！?〕術(shù)后處理

觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，注意飲食，保持大便通暢。肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三局部組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性。病因：大局部肛瘺由直腸肛管周圍\t"baike.baidu./view/_blank"膿腫引起，因此內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，\t"baike.baidu./view/_blank"膿腫自行破潰或切開引流處形成外口，位于肛周皮膚上。由于外口生長較快，\t"baike.baidu./view/_blank"膿腫常假性愈合，導(dǎo)致\t"baike.baidu./view/_blank"膿腫反復(fù)發(fā)作破潰或切開，形成多個(gè)瘺管和外口，使單純性肛瘺成為復(fù)雜性肛瘺。瘺管由反響性的致密纖維組織包繞，近管腔處為炎性肉芽組織，后期腔內(nèi)可上皮化。肛瘺的分類方法很多，簡(jiǎn)單介紹下面兩種：1．按瘺管位置上下分類〔1〕低位肛瘺

瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洝仓挥?個(gè)瘺管〕和低位復(fù)雜性肛瘺〔有多個(gè)瘺口和瘺管〕?！?〕高位肛瘺

瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洝仓挥?個(gè)瘺管〕和高位復(fù)雜性肛瘺〔有多個(gè)瘺口和瘺管〕。此種分類方法，臨床較為常用。2．按瘺管與括約肌的關(guān)系分類〔1〕肛管括約肌間型

約占肛瘺的70%，多因肛管周圍\t"baike.baidu./view/_blank"膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。〔2〕經(jīng)肛管括約肌型

約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上?！?〕肛管括約肌上型

為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚?！?〕肛管括約肌外型

最少見，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會(huì)陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。臨床表現(xiàn)：瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便與氣體排出。由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成\t"baike.baidu./view/_blank"濕疹。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述癥狀的反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)。檢查：確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。肛門指檢時(shí)在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口與索樣瘺管。肛鏡下有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，自外口探查肛瘺時(shí)有造成假性通道的可能，宜用軟質(zhì)探針。以上方法不能肯定內(nèi)口時(shí)，還可自外口注入亞甲藍(lán)溶液1~2ml，觀察填入肛管與直腸下端的白濕紗布條的染色部位，以判斷內(nèi)口位置；碘油瘺管造影是臨床常規(guī)檢查方法。治療：肛瘺不能自愈。不治療會(huì)反復(fù)發(fā)作直腸肛管周圍膿腫，因此必須手術(shù)治療。治療原如此是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)方式很多，手術(shù)應(yīng)根據(jù)內(nèi)口位置的上下、瘺管與肛門括約肌的關(guān)系來選擇。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時(shí)防止肛瘺的復(fù)發(fā)。1．瘺管切開術(shù)是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺，因瘺管在外括約肌深部以下，切開后只損傷外括約肌皮下部和淺部，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁。2．掛線療法是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺的方法。此法還具有操作簡(jiǎn)單、出血少、換便，在橡皮筋脫落前不會(huì)發(fā)生皮膚切口黏合等優(yōu)點(diǎn)。3．肛瘺切除術(shù)切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合；假如創(chuàng)面較大，可局部縫合，局部敞開，填入油紗布，使創(chuàng)面由底向外生長至愈合。適用于低位單純性肛瘺。肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見于青、中年人，絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。假如側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎性疾病或腫瘤的可能。病因：肛裂的病因尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。長期便秘、糞便干結(jié)引起的排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂形成的直接原因。肛門外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶伸縮性差、堅(jiān)硬，此區(qū)域血供亦差；肛管與直腸成角相延續(xù)，排便時(shí)，肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處易受損傷。肛管內(nèi)原有病變，如肛竇炎、肛乳頭炎、直腸炎、結(jié)核等均可引發(fā)肛管潰瘍，形成肛裂。近來研究認(rèn)為肛門內(nèi)括約肌壓力在靜息期增高與肛裂發(fā)生關(guān)系密切。臨床表現(xiàn)：肛裂患者有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。疼痛多劇烈，有典型的周期性。排便時(shí)由于肛門內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，患者會(huì)立刻感到肛門燒灼樣或刀割樣疼痛，稱為排便時(shí)疼痛；便后數(shù)分鐘可緩解，稱為間歇期；隨后因肛門括約肌收縮痙攣，再次劇痛，此期可持續(xù)半到數(shù)小時(shí)，臨床稱為括約肌攣縮痛。括約肌疲勞、松弛后疼痛緩解，但再次排便時(shí)又發(fā)生疼痛。以上稱為肛裂疼痛周期?；颊咭蚝ε绿弁床辉概疟悖枚弥鸨忝?，糞便更為干硬，便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。排便時(shí)常在糞便外表或便紙上見到少量血跡或滴鮮血，大量出血少見。檢查：局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中或前正中部位的肛裂“三聯(lián)征〞〔肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大〕，如此診斷明確。急性肛裂可見裂口邊緣整齊，創(chuàng)面淺，呈紅色并有彈性，無瘢痕形成。慢性肛裂因反復(fù)發(fā)作，邊緣變硬纖維化，創(chuàng)面深而不整齊，肉芽灰白。裂口下端皮膚因炎癥、水腫與靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，稱“前哨痔〞。裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，形成肥大乳頭。鑒別診斷：依據(jù)典型的臨床病史、肛門檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肛裂“三聯(lián)征〞，不難做出診斷。應(yīng)注意與其他疾病引起的肛管潰瘍相鑒別，如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等引起的肛周潰瘍相鑒別，可以取活組織做病理檢查以明確診斷。肛裂行肛門檢查時(shí)，常會(huì)引起劇烈疼痛，有時(shí)需在局麻下進(jìn)展。治療：急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤便的方法，慢性肛裂可用坐浴、潤便加擴(kuò)肛的方法；經(jīng)久不愈、保守治療無效且癥狀較重者可采用手術(shù)治療。1.一般治療非手術(shù)治療原如此是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部創(chuàng)面愈合。具體措施如下：排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔；口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤滑；增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢；肛裂局部麻醉后，患者側(cè)臥位，先用示指擴(kuò)肛后，逐漸伸入兩中指，維持?jǐn)UX5分鐘。擴(kuò)X后可解除括約肌痙攣，擴(kuò)大創(chuàng)面，促進(jìn)裂口愈合。但此法復(fù)發(fā)率高，可并發(fā)出血、肛周膿腫、大便失禁等。2.手術(shù)治療〔1〕肛裂切除術(shù)即切除全部增殖的裂緣、前哨痔、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌，可同時(shí)切斷局部外括約肌皮下部或內(nèi)括約肌，創(chuàng)面敞開引流。缺點(diǎn)為愈合較慢?！?〕肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。手術(shù)方法是在肛管一側(cè)距肛緣1～1.5cm做小切口達(dá)內(nèi)括約肌下緣，確定括約肌間溝后別離內(nèi)括約肌至齒狀線，剪斷內(nèi)括約肌，然后擴(kuò)X至4指，電灼或壓迫止血后縫合切口，可一并切除肥大肛乳頭、前哨痔，肛裂在數(shù)周后自行愈合。該方法治愈率高，但手術(shù)不當(dāng)可導(dǎo)致肛門失禁。肛周膿腫是肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為\t"baike.baidu./view/_blank"肛管、直腸周圍膿腫。其特點(diǎn)是自行破潰，或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病。常見的致病菌有\(zhòng)t"baike.baidu./view/_blank"大腸桿菌、\t"baike.baidu./view/_blank"金黃色葡萄球菌、\t"baike.baidu./view/_blank"鏈球菌和\t"baike.baidu./view/_blank"綠膿桿菌，偶有厭氧性細(xì)菌和結(jié)核桿菌，常是多種病菌混合感染。肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外或直接向外擴(kuò)散而成。病因：引起肛周膿腫的病因較多，主要原因有以下幾個(gè)方面：1.感染性因素現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染是引起本病的主要原因。2.醫(yī)源性因素臨屬醫(yī)源性引起的肛門直腸周圍膿腫也不少見。如因操作不當(dāng)或藥劑不潔感染形成黏膜下膿腫；直腸周圍注射化學(xué)藥物刺激，引起組織壞死，造成直腸周圍膿腫；乙狀結(jié)腸鏡檢查，造成腹膜穿孔感染，引起直腸后間隙膿腫等。3.手術(shù)后因素臨亦可見到肛門直腸手術(shù)引起感染，而形成的直腸周圍膿腫，以與尿道術(shù)后感染、會(huì)陰部術(shù)后感染、產(chǎn)后會(huì)陰破裂縫合后感染、尾骶骨骨髓炎術(shù)后感染等引起的膿腫。4.其他直腸內(nèi)異物損傷后感染，放線菌病，直腸憩室炎感染，肛管直腸癌破潰或波與深部的感染，與身體虛弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或\t"baike.baidu./view/_blank"營養(yǎng)不良，都是肛門直腸周圍膿腫的發(fā)病原因。分類：1.按感染病菌分類〔1〕非特異性肛周膿腫

由大腸埃希桿菌、厭氧菌等混合感染引起；〔2〕特異性感染

臨床較為少見，以結(jié)核性膿腫為主。2.按膿腫部位分類〔1〕肛提肌下膿腫〔低位膿腫〕

包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低