偏癱的康復(fù)訓(xùn)練

偏癱的康復(fù)訓(xùn)練中國康復(fù)研究中心運(yùn)動(dòng)療科李潔輝基礎(chǔ)知識（一）偏癱的定義由腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等腦內(nèi)病變所引起的以同側(cè)上下肢隨意運(yùn)動(dòng)不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征（二）偏癱發(fā)生的原因腦內(nèi)病變：腦血管病變①出血性；②缺血性腦外傷偏癱的康復(fù)評定基本概念康復(fù)評定是對患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較的過程。評定方法交談、觀察、檢測、填表感覺的評定感覺分類淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。復(fù)合覺：包括實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺等各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成的。檢查方法淺感覺1）輕度觸覺：閉眼一棉花輕刷皮膚。順序?yàn)槊娌?、頸部、上肢、軀干、下肢。2）痛覺：對痛覺減退的病人，從障礙部位一正常部位檢查；對痛覺過敏的病人，則從正常一障礙部位檢查，便于確定病變范圍。3）溫度覺：閉眼一兩支試管（冷5-10°C，熱40-45^）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時(shí)間2-3s。深感覺（本體感覺）1）位置覺：閉眼一將某部位肢體移到一個(gè)固定位置，請病人說出這個(gè)位置或用另一部位模仿。2）運(yùn)動(dòng)覺：閉眼一將某部位肢體移到一個(gè)固定位置，請病人說出肢體運(yùn)動(dòng)方向。3）震動(dòng)覺：閉眼一將震動(dòng)音叉放置病人身體骨骼突出部位。復(fù)合覺1）實(shí)體覺2）兩點(diǎn)分辨覺：人體不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大腦皮質(zhì)感覺（如：重量、識別、皮膚書寫覺、及對某些質(zhì)地的感覺運(yùn)動(dòng)功能評定運(yùn)動(dòng)功能評定可采用Brunstrom、上田敏評定方法和綜合評定表平衡功能評定坐位：長坐位靜態(tài)，自我動(dòng)態(tài)，他動(dòng)態(tài)平衡。端坐位跪位：雙腿跪位平衡，單腿跪位平衡。立位：雙腿立位平衡，單腿立位平衡。步行中協(xié)調(diào)功能評定協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動(dòng)能力。它要求有適當(dāng)?shù)乃俣取⒕嚯x、方向、節(jié)奏和肌力。肌張力評定協(xié)調(diào)性功能評定協(xié)調(diào)性：（不能，不準(zhǔn)確，慢，正常）步態(tài)功能評定偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。（三）偏癱常見的功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙語言障礙認(rèn)知障礙1、運(yùn)動(dòng)障礙特點(diǎn)弛緩期痙攣期恢復(fù)期痙攣期：出現(xiàn)異常的姿勢反射，痙攣、腱反射亢進(jìn)，導(dǎo)致異常的運(yùn)動(dòng)模式。反射抑制性抗痙攣體位（reflexinhibitorypattern,RIP上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展下肢RIP:輕度屈曲髖、膝；內(nèi)收、內(nèi)旋下肢；背屈踝、趾2、感覺障礙特點(diǎn)主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。3、語言障礙特點(diǎn)失語癥①運(yùn)動(dòng)性失語；②感覺性失語；③完全性失語；④命名性失語；⑤閱讀障礙；⑥書寫障礙構(gòu)音障礙4、認(rèn)知障礙特點(diǎn)包括：定向、注意、記憶、思維等功能障礙及失用癥和失認(rèn)癥等知覺障礙（四）偏癱并發(fā)癥攣縮：肌肉性、神經(jīng)性異位骨化肩手綜合癥起立性低血壓肩關(guān)節(jié)半脫位易引起攣縮的部位上肢：肩關(guān)節(jié)一內(nèi)收、內(nèi)旋位肘關(guān)節(jié)一屈曲位前臂一旋前位腕關(guān)節(jié)一屈曲位手指一屈曲位下肢：髖關(guān)節(jié)一屈曲、外旋位膝關(guān)節(jié)一屈曲位踝關(guān)節(jié)一遮屈偏癱的康復(fù)目標(biāo)與訓(xùn)練計(jì)劃早期床邊康復(fù)訓(xùn)練（一）康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)1.維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,防止關(guān)節(jié)攣縮.2.抑制或減輕異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)或加重3.誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4.強(qiáng)化健側(cè)肌力5.提高ADL能力（二）訓(xùn)練計(jì)劃1.良肢位的保持2.進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練4.體位變換，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（三）訓(xùn)練方法1.良肢位的設(shè)計(jì)定義指為防止痙攣模式的出現(xiàn)保護(hù)肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位.2、良肢位的擺放3、體位的變換臥床期常采用的體位有仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位.仰臥位健側(cè)臥位患側(cè)臥位床上坐位輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整（二）被動(dòng)活動(dòng)（PassiveMovement）目的:通過被動(dòng)活動(dòng)維持或改變關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮.在患者不能作主動(dòng)活動(dòng)之前，應(yīng)做患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日兩次以上，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù).活動(dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié),活動(dòng)幅度由小到大,持續(xù)充分牽拉，緩慢進(jìn)行.（三）輔助運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練搭橋訓(xùn)練（四）翻身訓(xùn)練1.翻身前的準(zhǔn)備動(dòng)作2.身體上部的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作3.仰臥位翻身（五）誘發(fā)下肢的屈曲運(yùn)動(dòng)（六）分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1.髖伸展位時(shí)膝屈曲動(dòng)作2.髖內(nèi)收外展的控制（七）臥位起坐訓(xùn)練（1）起坐前的準(zhǔn)備訓(xùn)練（2）側(cè)臥位坐起（3）仰臥位坐起：（八）坐位平衡的訓(xùn)練（1）軀干柔軟度訓(xùn)練2、床邊坐位平衡床邊坐位的保持:包括介助下保持和獨(dú)立保持.患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助手扶被褥努力不讓自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不時(shí)地松開手，將要歪倒時(shí)再抓住腿。3、床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（1）左右重心轉(zhuǎn)移（2）前后重心轉(zhuǎn)移（九）站起訓(xùn)練*動(dòng)作座面由高向低過渡。腳的位置：1.向健側(cè)轉(zhuǎn)移…用健側(cè)腳支撐（PT訓(xùn)練初期進(jìn)行）2.向患側(cè)轉(zhuǎn)移…用患側(cè)腳支撐體重，以改善患側(cè)的支撐能力3.兩腳支撐…兩腳均勻地支撐體重（患者重心保持在正中位困難時(shí)，可利用姿勢矯正鏡）起立方法（順序）（1）坐在座面淺的椅子上（2）擺放腳的位置（3）軀干充分前傾，使重心落在下肢上（4）抬起臀部（5）伸展腰和膝關(guān)節(jié)，挺起軀干站起訓(xùn)練（十）骨盆控制和軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練髖內(nèi)收、骨盆旋前訓(xùn)練（十一）移乘訓(xùn)練（十二）手膝位和跪立位的訓(xùn)練（十三）上肢訓(xùn)練1.肩胛帶活動(dòng)2.伸展患側(cè)軀干3.伸肘訓(xùn)練（十四）立位訓(xùn)練（1）立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（2）提腿訓(xùn)練（十五）行走前準(zhǔn)備訓(xùn)練（1）患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練（2）膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練（3）患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練（4）髖伸展膝屈曲動(dòng)作訓(xùn)練（5）髖內(nèi)收膝屈曲動(dòng)作訓(xùn)練（四）恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練目的促通隨意運(yùn)動(dòng)維持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度（緩解疼痛）維持和強(qiáng)化肌力（特別是健側(cè)上下肢、軀干）獲得基本動(dòng)作（包括平衡和耐久力）訓(xùn)練方法坐位訓(xùn)練目的：強(qiáng)化坐位保持的能力（穩(wěn)定性和耐久性）開始時(shí)期：坐位耐久運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)（表）坐位耐久性運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)開始標(biāo)準(zhǔn)：1.進(jìn)行性障礙（意識、運(yùn)動(dòng)、ADL）停止2.有理解能力3.全身狀態(tài)穩(wěn)定實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：1.測定開始前、后、5分鐘、15分鐘、30分鐘后的血壓和脈搏2.在依次完成30°、45°、60°、80。四個(gè)階段取坐位30分鐘以上后，方可進(jìn)行下個(gè)階段的訓(xùn)練3.首先實(shí)施一天兩次的坐位進(jìn)食（早飯和午飯）4.最高位能保持30分鐘后，開始進(jìn)行輪椅坐位訓(xùn)練終止標(biāo)準(zhǔn)：1.血壓在30mmHg以下2.脈搏增加到開始前的30%以上，或120/分3.有起立性低血壓癥狀運(yùn)動(dòng)順序在可搖式床或輪椅上進(jìn)行被動(dòng)坐位保持獨(dú)自坐位衡（坐位保持）得動(dòng)態(tài)平衡（前后左右）結(jié)合上肢動(dòng)作的訓(xùn)練（投球訓(xùn)練）運(yùn)動(dòng)方法1.被動(dòng)的座位保持運(yùn)動(dòng)（利用可搖式床或輪椅進(jìn)行被動(dòng)坐位保持）取膝關(guān)節(jié)屈曲位，腰部挺直保持穩(wěn)定，如果出現(xiàn)起立性低血壓，立刻取頭低高位。1周一10天內(nèi)坐位保持30分鐘，最終目標(biāo)達(dá)到90度2.主動(dòng)的座位保持運(yùn)動(dòng)（利用床欄和繩梯以及治療師進(jìn)行主動(dòng)坐位保持）健手放在坐面上，進(jìn)行坐位保持訓(xùn)練立位保持運(yùn)動(dòng)被動(dòng)站立（借助站立）起立床站立目標(biāo)：站立80度可保持30分鐘同時(shí)，如腹帶等壓迫繃帶逐漸向外移，使癱瘓部位的血流減少到最少程度，以防止低血壓的發(fā)生主動(dòng)站立開始時(shí)間（1）在輪椅上能保持穩(wěn)定的（2）健側(cè)上下肢有足夠的力量保持站立開始時(shí)可加以借助（借助物：平行棒、步行器、拐杖、輪椅靠背、桌子、床等）*注意：膝關(guān)節(jié)的彎曲骨盆前傾骨盆向患側(cè)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練方法（1）盡可能保持左右對稱一使用姿勢矯正鏡（2）避免腰、膝的過渡彎曲，以及膝反張（3）最長保持5分鐘（4）指導(dǎo)患者重心移向患側(cè)，控制膝、踝關(guān)節(jié)步行周期的劃分支撐期（stancephase）60%擺動(dòng)期（swingphase）40%支撐期分為足跟著地（heelcontact）足底著地（footflat）支撐中期（midstance）足跟離地（heeloff）足趾離地（toeoff）擺動(dòng)期分為加速期，擺動(dòng)中期，減速期各期的觀察（肉眼易觀察）足跟著地期支撐中期推離期擺動(dòng)中期足跟著地期從側(cè)方觀察的正常范型1頭部和軀干是垂直的2骨盆輕度前傾3右膝伸展4右足相對小腿為直角足跟著地期（前方）從前方觀察的正常范型1頭和軀干