康復科護理常規(guī)

腦卒中康復理常規(guī)一概腦卒中stroke）是一組急性腦管病的總稱，按其病理機制和過程可分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱腦梗,包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。二臨特突然發(fā)病,疾病與障礙并存，常功能障礙為：偏身感覺障礙、運動障礙、偏盲，可合并有吞咽功能障礙、交流功能障礙、認知功能障礙、心理障礙以及肩部問題和二便問題,嚴重的可以出現(xiàn)四肢癱、昏迷、甚至死亡。三醫(yī)目治療原發(fā)病預防殘疾和并發(fā)癥善受損功能提高其日常生活活動能力和適應(yīng)社會生活的能力，提高患者的生活質(zhì)量，最大限度回歸社會。四護目預防殘疾和并發(fā)癥，最大限度恢復日常生活活動能力。五護問/鍵(一)壓瘡(二）軀體移動障礙（三）感覺功能障礙（四）語言溝通障礙（五）認知障礙(六）肩關(guān)節(jié)半脫位(七)肩痛和肩手綜合征（八)吸入性肺炎（九)泌尿性感染（十)跌倒的風險(十一）深靜脈血栓形成六評（一）入院評估1．入院方式（步行、輪椅或平.

2．體重和營養(yǎng)狀況。3．心理狀況,有無焦慮、恐懼心。4．神志和精神狀況。5．運動功能評估。6．感覺功能評.7．認知功能評.8．言語吞功能評估。9．日常生活活動能力評估。10．病因和誘發(fā)因素，家史11．實驗室檢查：血糖,血脂等12．影像學檢查CT，MRI等13．家庭用藥情況。（二）持續(xù)評估1．生命體征、進食和睡眠、大便狀況。2．心理狀況：有無緊張、焦慮心理反應(yīng)。3．家庭支持和經(jīng)濟情況。4．自我對疾病的認知程度。5．不同時期的運動功能，平衡協(xié)調(diào)功能、感覺功能、認知功能、語言功能評估。6．是否有其它疾病，是否能正訓練，康復的效果。七干措(一）體位和活動1．急性期（軟癱)發(fā)病且病情穩(wěn)定后1-2周BrunnstromⅠ—Ⅱ期。早期康復介入以預防廢用；從床上的被動性活動盡快過渡到主動性活預防合并癥和并發(fā)癥。（1肢擺放和體位轉(zhuǎn)換每2小時翻身一次患者掌握翻身要領(lǐng)后由其主動完成.為增加偏癱側(cè)的感覺刺激,多主偏癱側(cè)臥?；技缦?墊軟枕，肘伸直。手指張,掌面朝上健下肢在前肢在后膝腿腳掌呈垂直一軟枕指填以布卷或墊軟.（2）偏癱肢體被動活動活動順序由近端關(guān)節(jié)到遠端關(guān)節(jié)，一般每日2-3次，每次5分鐘以上

直至偏癱肢體主動活動恢.同，囑患者頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，通過視覺反饋和治療師言語刺激有于患者的主參與在被動活動肩關(guān)節(jié)時，偏癱側(cè)肱骨應(yīng)呈外旋位，即

手掌向上（仰臥位防肩部組織損傷產(chǎn)生肩痛。（3）床上活動①雙手叉握上舉運動即巴氏（）手②翻身：向偏癱側(cè)翻身呈偏癱側(cè)臥，雙手叉握、伸肘、肩前屈90度健側(cè)下肢屈膝屈髖、足踩在床面,頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，健側(cè)上肢帶動偏癱側(cè)上肢向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)動，并帶動軀干向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)同時健側(cè)足踏在床面用力使得骨盆和下肢轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)；向健側(cè)翻身動作要領(lǐng)同前，只是偏癱側(cè)下肢的起始位需他人幫.③橋式運動仰臥位屈髖膝腹動肢放于體側(cè)下屈髖屈膝，足平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持以姿勢并酌情持續(xù)5—10秒。④早期坐位訓練、坐位耐力訓練、坐起訓練及健側(cè)肌力增強訓.2．恢復早(痙攣期般為病后2周至—3月左右BrunnstromⅢ—Ⅳ期。這一期患側(cè)肌張力開始增高患的動性運動開始恢復復的主要目的是降低肌張力破共同運動進分離運動訓練而肌力和速度訓練暫不宜進行。應(yīng)做主動訓練，先在他人幫助下，然后循序漸進地自我進行，護士應(yīng)密切觀察血壓、心率和呼吸情,指導坐位平衡訓練、站立訓練、立坐平衡訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練、床、椅轉(zhuǎn)移訓練、行走訓練；支具及輔助步行器的應(yīng)用訓練;日常生活活動力訓練（整容、移動、更衣、上廁所動作訓練患情況及時調(diào)整康復計劃，及時評估訓練效3．恢復中、后期：在痙攣基本制以后Ⅳ期后，患者的分離運動逐步形成，偏癱肢體的部分功能已開始恢復，但仍不能完成比較精細、協(xié)調(diào)的隨意運動目的是進一步產(chǎn)生精細、協(xié)調(diào)、快速的隨意運動，進行耐力、肌力訓練、步態(tài)姿勢糾正、更高水平的平衡功能訓練、實用行走和階梯訓練序漸進指患者全身運動。提高日常生活活動能力，爭取達到生活自理。預計不能恢復者，可考慮健側(cè)上肢進行代償性功能訓,自助具、輔助具及支裝具也能幫助患者最大程度地獲得日常生活活動的自理能.4.后遺癥期：一般在一年后（言和認知功能的恢復可能需要一兩年別對于上肢的康復有70%恢復不到可以實際使用的水指導患者堅持康復訓練，持之以恒，循序漸避免廢用綜合征及誤用綜合癥.（二）飲食指導評估患者吞咽障礙的程度，鼓勵能吞咽的患者進食，進食高蛋白生的食物，選擇軟飯、半流或糊狀、膠凍狀的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。進食前應(yīng)注意休息，少食多餐給者提供充足的進餐時間，如有食物滯留于口腔者，鼓勵患者利用舌的運動將食物后送以利吞咽；進食后保持坐立位30～60分鐘，防止食物返流。患者吞咽困難、不能進食時給予營養(yǎng)支,遵醫(yī)囑留置胃管鼻飼，并做好留置胃管的護理。（三)用藥護理腦血栓患者常聯(lián)合應(yīng)用溶栓、抗凝、血管擴張藥、腦代謝活化劑等治,護士應(yīng)耐心解釋各類藥物的作用與不良反應(yīng)以及相關(guān)注意事項，指導患者遵醫(yī)囑正確服藥。(四）心理護理

腦卒中后由于大腦左前半球受損可導致抑郁之溝通障礙及肢體功能恢復的過程很長,患者發(fā)生抑郁、焦慮的可性會加大，因此應(yīng)重視對精神情緒變化的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題,進行針對性心治.（五)語言訓練從發(fā)音—單字咬字-語言糾正—讀字，反復進.（六）ADL訓練訓練患者生活自理，參加適當?shù)募覄?wù)勞動，有計劃地進行肌力訓,恢復相應(yīng)功能，尤其是注重手部活,避免手部肌肉萎.（七)并發(fā)癥的護理1．肩關(guān)節(jié)半脫:卒后早期就應(yīng)預防患肢肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā),在臥坐站等體位中均應(yīng)注意保持肩胛骨的正確位置側(cè)位位,墊軟枕于肩背部前,坐位時，將患肢放于前方桌面上立時用肩吊帶或三角巾等療中不要牽拉患肩同加強刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉，促進其功能的恢.2肩痛和肩手綜合癥盡量避免可引起浮腫的活如保持良肢位抬高患肢注意訓練強度盡能不用患手輸液，預外傷等，并使用患肢向心性壓纏繃帶或應(yīng)用充氣夾板、冰療等物理治療，加強患肢主動和被動活動等。3關(guān)節(jié)攣縮腦中偏癱患者癱,運動過少常出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)的攣縮強直.早期應(yīng)對

患者進行體位改變，正確的擺放肢體及關(guān)節(jié)活動的護理與訓練。產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮后，可進行相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動活動，牽張訓也可輔以水療、熱療等方法，或借助矯形器具進行治療。4．廢用性骨質(zhì)疏松：長期臥床骨能缺乏負重及肌肉活動等刺激可致骨質(zhì)脫鈣，造成骨質(zhì)疏松預防骨質(zhì)疏松發(fā)生可用負重站立訓練者能進行自行站立可用傾斜站立床幫助站立?？筛鶕?jù)患者情況逐步增加傾斜角度，每次站立30分以上。八健教（一）預防腦卒中的發(fā)生和復發(fā)主要是對危險因素進行干預，對作為潛在病因的有關(guān)疾病進行治療以防該病的發(fā)生和復發(fā)。其常用措施為1．積極治療原發(fā)性高血壓、動硬化、高脂血癥、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作及有關(guān)的心臟病等2．養(yǎng)成良好的生活方式：主要戒煙、節(jié)酒、減肥（控制體重食適當運動、注意精神衛(wèi)生等。3．對預防腦卒中復,除上述措外，還要強調(diào)松弛治療、避免應(yīng)激持情緒平穩(wěn)以及注意安全保護防跌倒等。（二）良肢位保持應(yīng)于發(fā)病后立即進行中樞神經(jīng)受損后，呈現(xiàn)出腦受損的特定痙攣模式，可用枕頭、足托等支架使患者在床上處于正確的臥保持關(guān)節(jié)良好的功能位置,避免半臥位拖患

側(cè)肢體。（三)用肩托托起患側(cè)肢體保證者的手不要受壓和懸預防肩痛和肩手綜合征。（四督指導患者完成各項功訓,訓練應(yīng)循序漸進之以恒盡量恢復患側(cè)的功能，保存非患側(cè)的功能。(五）教育患者正確對待疾病及其殘,積極治療，對功能障礙要盡早進行康復治療，防止誤用綜合征要認識到后遺癥的康復是一個長期的過程進行維持性訓練以防功能退步。對長期臥床的患者教會家屬正確的護理方法，以防褥瘡染合并癥以及廢用綜合癥。（六)按時服,堅持訓練,定期醫(yī)院檢查，以獲得治療和訓練的指導。脊損康護常一、

概念脊髓損傷（spinalcordinjury.SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。二、

臨床特點胸腰段損傷示損傷平面以下的軀干和肢體產(chǎn)生運動及感覺障礙，稱為截癱，而頸段脊髓損傷后雙上肢也有神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為四肢癱瘓簡“四肢癱上頸髓損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸髓損傷的四肢癱由于頸髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損肢表現(xiàn)為遲緩性癱瘓肢仍以痙攣性癱瘓。脊髓損傷分外傷性和非外傷性脊髓損害。脊髓損傷的康復范疇不但包括頸、胸、腰和圓錐等脊髓節(jié)段，還包括馬尾損傷的處理SCI可部分或完全阻斷大腦與身體其他部分的聯(lián)系，導致相應(yīng)的功能障礙三、

醫(yī)療目標運動恢復、功能獨立性、回歸社會和生存質(zhì)量四、

護理目標（一）消除緊張恐懼心理，促進身心健康（二）預防各種并發(fā)癥的發(fā)生（三）建立膀胱的反射性排尿功能（四）增進自我護理能力和保健知識五、

護理問題/鍵點（一）氣體交換受損（二）軀體移動障礙（三）自理缺陷

（四）排便失禁、便秘（五）排尿異常（六）體溫調(diào)節(jié)無效（七）營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量）（八）知識缺乏（九）潛在并發(fā)癥（十）自我形象紊亂（十一）

有皮膚完整性受損的危險六、

評估（一）評估1.入院方式：步行、輪椅或平車。2.體重和營養(yǎng)狀況。3.評估受傷的時間、原因、部位。4.神志和精神狀況、心理狀況、社會支持狀態(tài)。5.痛、溫、觸覺及位置覺的喪失平面及程度。6.軀體、肢體麻痹平面的變化肢體感覺、運動的狀況。7.有無尿潴留或尿失禁。8.有無大便失禁或便秘。9.有無壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染的并發(fā)癥10.輔助檢查：主要為影像學檢查。（二）持續(xù)評估1.生命體征、脈搏氧飽和度。2.進食和睡眠狀況。3.心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。4.家庭支持和經(jīng)濟狀況。5.自我對疾病的認知程度。6.病情及主要癥狀

7.體溫、排尿、排便、皮膚情況，有無呼吸道、泌尿系統(tǒng)、壓瘡等并發(fā)癥8.實驗室：血常規(guī)、血生化，痰液檢查等。七、

干預措施（一）體位和活動1.急性期的康復訓練患者臨床搶救告一段落患者生命體征和病情基本穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定即可開始做康復訓練。主要采取床邊訓練、訓練內(nèi)容包括以下幾個方面：（1）良肢位訓練：仰臥位：頭下放至薄枕，將頭兩側(cè)固定（需要保持頸部過伸展位，在頸部墊上圓枕。肩胛、上肢、膝、踝下墊,用毛巾卷將腕關(guān)節(jié)保持在40°背伸位；側(cè)臥位：上肢保持伸展位、下肢屈曲位，肢體下肢均墊長枕。背后用長枕靠住，以保持側(cè)臥位（行顱骨牽引時,保持40°——60側(cè)臥（2）關(guān)節(jié)被動活動1次天，每一關(guān)節(jié)在各軸向活動20次即可,以防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形發(fā)生。（3）體位變換：每2小時翻身一次，以防止壓瘡形成。（4）早期坐起訓練：脊柱穩(wěn)定性良好患者應(yīng)早期開始坐起訓練每日2次，每次30分鐘-2小時,開始將床頭搖起30度，無不良反應(yīng)，則每天將床頭升高15度,一直到90度,并維持繼續(xù)訓練。（5）站立訓練：患者經(jīng)過坐位訓練無體位性低血壓等不良反應(yīng)，即可考慮進行站位訓練，患者站起立床從傾斜度開始、角度漸增,8周達到90度，如有不良反應(yīng)，及時降低起立床的高度。（6）呼吸及排痰訓練：對頸髓損傷呼吸肌麻痹的患者，應(yīng)訓練其腹式呼吸，咳嗽、咳痰能力以及進行體位排痰訓練，以預防及治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥并促進呼吸功能（7）大小便的處理脊髓損傷后1-2周多采用留置導尿的方法。每天進水量達2500—3000ml，之后可采用間歇潔導尿術(shù)。便秘可用潤滑劑、緩瀉劑與灌腸等方法處理。2.恢復期的康復訓練（1）肌力訓練：重點是肩及肩胛帶的肌肉以及殘留肌肉一并訓練，目標是達到3級以上,包括上肢支撐力訓練、肱三頭肌和肱二頭肌訓練、握力訓練和腰背肌訓練。（2）墊上訓練：翻身訓練、牽伸訓練、墊上移動訓練、手膝位負重及移行訓練。

（3）坐位訓練：坐位分為長坐位膝關(guān)節(jié)伸直）和端坐位（膝關(guān)節(jié)屈曲90度)練前要求患者軀干需有一定的控制能力雙側(cè)下肢各關(guān)節(jié)有一定的活動范圍包括坐位靜態(tài)平衡訓練軀干向前后左、右以及旋轉(zhuǎn)活動時的動態(tài)平衡訓練。（4）轉(zhuǎn)移訓練：包括床與輪椅之間、輪椅與便器之間、輪椅與汽車之間、輪椅與地面之間的轉(zhuǎn)移等（5）步行訓練（6）輪椅訓練：傷后2——3個月患者脊柱穩(wěn)定型良好，坐位訓練已完成，獨立坐15分鐘以上開始進行輪椅訓練（7）矯形器的使用：配用適當?shù)南轮C形器為截癱患者站立步行的必需。（8）日常生活活動能力的訓練：如吃飯、梳洗、上肢穿衣、入廁等。（9）功能性電刺激。（二）飲食給低鹽低脂飲食高熱量蛋白飲食營養(yǎng)利于增強機體抵抗力，加速病變部位修復。多吃高纖維食物、多吃蔬菜與水果。（三）心理護理病人因突然失去獨立生活能力表現(xiàn)為抑郁、憤怒等，針對不同心理狀況，給予安慰和鼓勵，給病人樹立信心，正確對待疾病，配合治療。（四）膀胱管理對尿潴留病人需留置導尿管，間歇放尿每4小時放開一次,鼓勵病人大量飲水,每日不少于1500ml，預防泌尿系感染及結(jié)石，做好會陰部護理。必要時可做膀胱沖洗。上肢有一定功能的患者可使用清潔間歇導尿。（五）預防壓瘡保持床鋪清潔，平整干燥，置氣墊床。骨突處皮膚使用透明貼或減壓貼保護每2小時翻身一次翻身時注意體位保護,保持脊柱中立位翻轉(zhuǎn)防止脊柱扭曲而造成新?lián)p傷。對痙攣型截癱病人肢體間可墊棉枕以防摩擦，保持病人清潔衛(wèi)生。坐位時每15分鐘進行減壓動作，方法有：在輪椅上用雙手撐起30—60秒;輪椅上側(cè)靠30——秒鐘;向前靠60秒鐘。（六）保持大便通暢長期臥床病人往往造成大便秘結(jié)，應(yīng)鼓勵病人多食蔬菜及水果（地瓜、獼猴桃等)，多飲水，早晚空腹飲香油、蜂蜜水（血糖不高者全性損傷的患者可隔天定時排便,患者用手指按摩腹部般于餐后——分鐘為宜，

誘發(fā)排便反射，3天無大便者應(yīng)給與緩瀉劑或灌腸等。（七）吞咽困難者可使用冰塊訓練冰對咽喉部的刺激有助于吞咽反射的重建.發(fā)生嗆咳時，可做人工輔助咳嗽，咳出異物。（八）并發(fā)癥的處理1.深靜脈血栓:進行床上關(guān)節(jié)被動活動，防止深靜脈血栓形成或栓塞。2.異位骨化：是指在軟組織中形成骨組織。一般發(fā)生于傷后個月，局部多有炎癥反應(yīng)，伴全身低熱，可應(yīng)用消炎止痛藥、冷敷，若骨化限制關(guān)節(jié)活動則需手術(shù)摘除。（九）重癥脊髓損傷的護理1.密切觀察生命體征、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度。2.呼吸道感染及呼吸管理。3.體溫異常的護理。4.預防壓瘡、呼吸道及泌尿系并發(fā)癥。5.飲食護理：少量多餐，避免暴食，以免影響消化。少吃甜食及易產(chǎn)氣的食物，避免腹脹.鼓勵病人多進食新鮮水果、蔬菜，多喝水.6.功能鍛煉:在脊髓損傷康復中盡可能采取一些有用的措施，進行創(chuàng)傷后功能鍛煉，以減輕病人身心、社會功能障礙。八、

健康教育（一）體位/動臥床時保持肢體良肢位照翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-位平衡—步行的順序康復訓練（二）飲食：應(yīng)進高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營養(yǎng)物質(zhì)供給，促進損傷的修復。（三）心理護理：應(yīng)安慰鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強功能鍛煉。（四）保持室內(nèi)清潔、溫暖、光線充足、通風良好（五）康復訓練注意事項1.進行各項訓練時循序漸進，不可急功近利，以免挫傷病人積極性2.保護病人，防止病人摔倒、跌傷；3.及時鼓勵病人的微小進步,調(diào)動病人康復訓練的積極性。（六）在做好所有日常基礎(chǔ)護理的前提下，定時翻身，預防感染和壓瘡。

（七）掌握和運用各種轉(zhuǎn)移技術(shù)，并注意保護脊柱，預防再損傷。（八）做好并指導患者進行大小便的處理，清潔導尿（九）做好進行日常生活活動能力訓練和正確穿戴支具的指導督促患者按時治療。顱腦損傷康復護理常規(guī)一、

概念顱腦損傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷。二、

臨床特點損傷病因是暴力直接或間接作用于頭部。臨床分型為：開放性損傷和閉合性損傷。病理分為:原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷意識障礙在腦損傷患者中很常見輕者傷后出現(xiàn)短暫可逆的意識喪失，嚴重時傷后持續(xù)昏迷直至死亡。三、

醫(yī)療目標患者能穩(wěn)定病情，提高覺醒能,促進健忘癥恢,預防并發(fā)癥，促進功能恢復、重新進入正常社交生活，并能恢復工作。四、

護理目標為腦功能的恢復創(chuàng)造最優(yōu)良的條件,預防和治療并發(fā)癥以保全生命，爭取最完全的康復。五、

護理問題/鍵點（一）軀體移動障礙（二）自理缺陷（三）吞咽及言語障礙（四）意識障礙（五）清理呼吸道無效（六）營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量（七）有顱內(nèi)壓升高的可能（八）知識缺乏:腦外傷康復知識缺乏六、

評估

（一）入院評估1.入院方式(步行、輪椅或平車2.體重和營養(yǎng)狀況。3.評估受傷的時間、原因、部位。4.神志、瞳孔、生命體征。5.精神狀況、心理狀況、社會支持狀態(tài)。6.認知功能障礙包括意識的改變憶障礙力理解異常間辨別障礙等。7.肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等8.有無尿潴留或尿失禁。9.有無大便失禁或便秘。10.有無壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。11.輔助檢查:要為影像學檢查（二）持續(xù)評估1.神志、瞳孔、生命體征2.病情及主要癥狀，是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲癇等癥狀。3.評估有無認知功能障礙、自我對疾病的認知程度.4.評估肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等。5.排尿、排便、皮膚情況，有無呼吸道、泌尿系統(tǒng)、壓瘡等并發(fā)癥。6.進食、營養(yǎng)狀況及睡眠情況.7.心理狀況：有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。8.家庭支持和經(jīng)濟情況。9.實驗室：血常規(guī)、血生化等。七、

干預措施（一）環(huán)境/位和活動將患者安置在潔凈、溫暖、光線充足、通風良好的病房.（二）飲食指導持續(xù)昏迷后24小時應(yīng)鼻飼流質(zhì)以保障營養(yǎng)的供給鼻飼流質(zhì)時應(yīng)少量多餐次

鼻飼量宜200毫升為宜，宜高熱量、高蛋白的營養(yǎng)豐富的飲食，鼻飼前應(yīng)證實胃管確是在胃內(nèi)，避免導致食物進入呼吸道而引起窒息。傷后清醒病人應(yīng)進高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物以保證充足的營養(yǎng)物質(zhì)供給,促進損傷的修復。有上消化道出血的病人應(yīng)暫禁食,以免加重消化道出血。如有惡心嘔吐,應(yīng)側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),避免嘔吐物進入氣管，引起窒息及吸入性肺炎。（三）心理護理顱腦損傷病人早期多呈昏迷狀態(tài)，有的甚至長期昏迷一般都由家屬及護理人員觀察病情變化，而清醒病人意識的傷害,疼痛的刺激及傷后可能導致的傷殘甚至死亡的威脅，使病人產(chǎn)生緊張恐懼的心理，應(yīng)予以心理安慰和鼓勵應(yīng)保證充足的睡眠，提高機體的抵抗力?；謴推诓∪艘虼笮”闶Ы畈荒茏岳恚∪顺Ｒ虼硕箲]、抑郁、煩躁.應(yīng)安慰鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況,積極加強功能鍛煉。（四）昏迷和無意識的康復護理主要目標是排除恢復意識的障礙，防止并發(fā)癥如肌肉攣縮、尿路感染、壓瘡、營養(yǎng)不良等.1.觸覺刺激多用相反刺激,如冷/熱、硬、粗糙光滑、深壓覺觸覺在不同的部位給予刺激。2.聽覺刺激

用熟悉的聲音如說話，音樂或動物的叫聲刺激患者。3.視覺刺激用熟悉的物體,如照片和在視野范圍內(nèi)的身體各個部分或通過光彩鮮艷的氣球、彩燈刺激視網(wǎng)膜及大腦皮層。4.生活護理刺激如給患者梳頭、洗臉、使用護膚霜、用毛巾擦汗提供各種感覺和運動覺的傳入。（五）行為恢復的康復護理1.環(huán)境管理保持病房安靜，盡可能排除有傷害刺激的導管、流管、限制不必要的聲音制探視者數(shù)量免患者自傷或傷害他人許患者情緒宣泄。2.治療中給予適當?shù)墓膭睿刂苹颊叩牟涣记榫w，向正常看齊。3.盡可能將患者的興趣與努力結(jié)合在一起,激發(fā)患者的興趣和全身心的投入。（六）認知功能障礙的康復護理1.護理人員及家庭成員與患者交流及做治療時盡可能站在患者忽略側(cè)將患者急需的物體故意放在患者的忽略側(cè)，促使他注意2.閱讀時為避免讀漏，可在忽略側(cè)的極端放上顏色鮮艷的規(guī)尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，用手指沿行間移動，以利于引起患者注意患側(cè)的存在。3.加強患側(cè)感覺輸入

護理人員及家屬利用口語、視覺、冷熱刺激、拍打、按

摩、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺輸入，使患者注意患側(cè)的存在。4.軀干旋轉(zhuǎn)及雙手十字叉活動利用軀干向忽略側(cè)旋轉(zhuǎn),向健側(cè)翻身鼓勵患者用患側(cè)上下肢向前伸，讓患者做十字交叉活動及雙手對稱活動，以提醒患者意識到忽略側(cè)的存在。5.運動使用時如訓練刷牙,可把刷牙動作分解,示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手教會患者.反復練習，改善后減少暗示、提醒,并加入復雜的動作。6.記憶力訓練憶。

利用首詞記憶編故事法、時間表、地圖、記好、標簽等幫助記（七）吞咽困難的康復護理1.基礎(chǔ)訓練由治療師或護士對病人進行唇、舌、面頰按摩，咽反射減弱的患者給予舌根、軟腭部位冰刺激,誘發(fā)吞咽反射，屏氣-發(fā)聲運動等。2.攝食訓練（1）進食體位患者取大于30度仰臥位，頭前曲偏癱側(cè)肩部墊起,輔助者位于患者健側(cè)。（2）食物形態(tài)食物應(yīng)是密度均一，有適當粘性、不易松散、通過咽和食道容易變形，不再粘膜上殘留的食物,食物的外觀、味道、顏色要好，以引起患者的食欲。（3）一口量正常人一般20ml，患者應(yīng)以少量開始（每口之間間隔至少30秒，每一次食團咽下之后指導空吞咽。（4）進餐環(huán)境要安靜，使患者集中精力，避免誤吸。（5）口腔衛(wèi)生腔。

維持最佳口腔衛(wèi)生能降低誤吸要保持口腔濕潤,餐后清潔口（6）認知問題認知障礙患者進行認知訓練進食之前檢查意識狀態(tài)，避免意識不完全清醒的患者和注意力不集中的患者進食，不允許判斷力下降，缺乏自我監(jiān)督能力的患者單獨進食。（八）言語障礙的康復護理語言康復也應(yīng)盡早開始，在病人意識清醒、病情平穩(wěn)后就可進行由于病人不能用言語表達自己的需要和病痛，往往容易急躁。所以，醫(yī)護人員和家屬要細心觀察病情，主動了解病人的需要，如大小便、吃飯、喝水等等不能對病人的發(fā)育有絲毫的嘲笑態(tài)度。（九）重型顱腦損傷的護理1.病情觀察

密切觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，有無頭痛、嘔吐、視力

障礙。2.保持呼吸道通暢要適時翻身背痰要時行氣管插管或氣管切開，要保證空氣濕化。3.顱內(nèi)引流管的護理。4.腦脊液耳、鼻漏的護理5.躁動的護理。6.鼻飼管的應(yīng)用。7.高熱的護理。8.昏迷的護理對昏迷患者,我們除了一般的護理措施外如預防褥瘡加強營養(yǎng)、防止墜床、自傷等，特別開展了呼喚式護理。9.加強基礎(chǔ)護理。八、

健康教育（一）體位/動臥床時保持患側(cè)肢體良肢位照翻身坐—坐位平衡—坐到站-位平衡-行的順序康復訓練。（二）飲食應(yīng)進高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營養(yǎng)物質(zhì)供給，促進損傷的修復。（三）心理護理應(yīng)安慰鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心培養(yǎng)健康的心理狀況積極加強功能鍛煉。（四）保持室內(nèi)潔凈、溫暖、光線充足、通風良好。（五）指導患者家屬識別顱內(nèi)壓的先兆，如出現(xiàn)頭痛、血壓上升、呼吸深慢等癥狀時，應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員,采取預防措施。（六）康復訓練注意事項1.進行各項訓練時循序漸進，不可急功近利，以免挫傷病人的積極性。2.保護病人，防止病人摔倒、跌傷.3.及時鼓勵病人的微小進步,調(diào)動病人康復訓練的積極性。（七）外傷性癲癇病人應(yīng)定期服用抗癲癇藥物不能單獨外出登高游泳等，以防意外。

（八）進行日常生活能力訓練:食、穿衣、洗漱、沐浴等。截肢術(shù)后康復護理常規(guī)一、

概念截肢術(shù)是將沒有生命，喪失功能或因局部疾病嚴重威脅生命的肢體截除的手術(shù).其中包括截骨和關(guān)節(jié)離斷兩種。二、

臨床特點截肢分為小截肢和大截肢。小截肢是在清楚感染和壞死組織的同時，指通過對部分血管重建或肢體矯正，進行開放性的局部截肢，有限的切除部分組織大截肢是因無法通過血管重建、藥物控制或小截肢來減輕嚴重疾病狀態(tài).大截肢分為低位截肢和高位截肢，低位截肢一般從膝下10公分處截肢，而高位截肢則需要從大腿根部截肢。三、

醫(yī)療目標（一）挽救生命（二）為創(chuàng)造一個功能肢體提供一個理想無痛而有動力的殘端四、

護理目標（一）消除痛苦消極情緒，樹立生活的信心（二）緩解患者幻肢痛、肢體麻木及腫脹（三）科學的指導功能鍛煉，滿足生理生活的需要（四）預防并發(fā)癥五、

護理問題/鍵點（一）肢端血運（二）殘肢關(guān)節(jié)攣縮（三）殘肢痛、幻肢痛（四）殘端水腫六、

評估（一）入院評估1.入院方式（步行、輪椅或平車2.體重和營養(yǎng)狀況，受壓處皮膚情況。3.心理狀況，有無焦慮消極心理，不穩(wěn)定情緒。

4.神志和精神狀況,生命體征.、5.肢端血液循環(huán)。6.大小便情況。7.生活自理能力。8.家族史、過敏史。9.家庭配合程度.（二）持續(xù)評估1.生命體征。2.進食和睡眠狀況。3.心理狀況:有無緊張、焦慮等心理反應(yīng)。4.家庭支持和經(jīng)濟情況。5.自我對疾病的認知程度。6.肢體功能鍛煉的效果。7.是否有其他并發(fā)癥。七、

干預措施（一）殘端的觀察1.有無血液循環(huán)障礙，肢體疼痛、麻木狀況。2.肢端有無紅腫、破潰、滲液、感染癥狀。（二）飲食1.給予營養(yǎng)豐富、高維生素、高蛋白、高熱量飲食，多食水果蔬菜。2.多飲水，預防尿路感染,保持大便通暢。（三）功能鍛煉1.對采取截肢術(shù)的病人，觀察殘端傷口無發(fā)熱、無出血或滲液、無局部紅腫、無劇烈疼痛時,即可進行功能鍛煉.2.取平臥位殘端肌肉自然放松用彈性繃帶每天包扎次次15—。并對殘端給予均勻的壓迫，以促進殘端軟組織收縮。3.對殘端進行按摩、拍打，每次50下，3次/。

4.蹬踩練習：逐漸由軟到硬,每次50下，2次/日。5.踩秤練習：取站立,身體保持平衡，使患肢垂直放在體重秤上，適當將身體重心移向患側(cè).可逐漸由5kg加至30kg其特點是模擬患肢早日負重鍛煉殘端承受壓力、重力，為安裝義肢作準備。在其感覺患肢讓在的基礎(chǔ)上與健側(cè)同時進行肌肉的等長等張收縮，約術(shù)后個月患肢幻覺痛可自行消失。八、

健康教育（一）教會患者自查肢體殘端血運情況，及時發(fā)現(xiàn)破潰、感染癥狀。（二）日常飲食要營養(yǎng)豐富，多食水果蔬菜。（三）做好心理護理，使病人從心理上接受肢體殘缺的現(xiàn)實，盡快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變,使病人走出心理陰影，回歸家庭回歸社會。（四）養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，定時就餐,定時排便。戒煙酒等不良生活習慣。（五）對需長期臥床的病人，定時翻身拍