CVD規(guī)范化治療的學(xué)習(xí)教案

CVD規(guī)范化治療的學(xué)習(xí)教案第1頁/共43頁腦血管病—人類健康的殺手高發(fā)病率：高死亡率：高致殘率：卒中后抑郁人群>1/3人類三大致死性疾病第2頁/共43頁路在何方？第3頁/共43頁規(guī)范化治療中國腦血病病防治指南

WHO的卒中預(yù)防、診斷和治療建議

美國心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南

歐洲卒中治療建議

第4頁/共43頁急性腦梗死的院前處理院前腦卒中的識(shí)別：癥狀和體征。現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送：非低血糖患者輸含糖液體

；過度降低血壓；

－大量靜脈輸液；

推薦意見：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦）。第5頁/共43頁急性腦梗死的急診室處理診斷：病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。

診斷和評(píng)估步驟：處理：

應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。

推薦意見：

按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。

第6頁/共43頁卒中單元推薦意見：

收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療。神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師健康教育專家：社會(huì)工作者職業(yè)治療師物理治療師語言訓(xùn)練師專業(yè)護(hù)理人員第7頁/共43頁急性梗死急性期診斷診斷：（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

病因分型：TOAST病因分型將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。

第8頁/共43頁推薦意見：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。

第9頁/共43頁急性腦梗死的一般處理—吸氧與呼吸支持

合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第10頁/共43頁急性腦梗死的一般處理——心臟病變處理

腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

第11頁/共43頁急性腦梗死的一般處理——體溫控制

對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

第12頁/共43頁急性腦梗死的一般處理——血壓的處理高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。

低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。第13頁/共43頁（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。推薦意見：第14頁/共43頁急性梗死的一般處理——血糖控制

高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結(jié)論。

低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。

推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。第15頁/共43頁急性腦血管病的一般處理對(duì)癥處理措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動(dòng)的常見原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。第16頁/共43頁急性梗死的特異性治療

第17頁/共43頁溶栓治療—

急性腦梗死患者的希望01-7-1第18頁/共43頁（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見：第19頁/共43頁（3）可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

推薦意見：第20頁/共43頁溶栓的方法動(dòng)脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓第21頁/共43頁哪些病人適合溶栓治療？

A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。

第22頁/共43頁絕對(duì)禁忌癥

TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動(dòng)性內(nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者第23頁/共43頁相對(duì)禁忌癥意識(shí)障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭第24頁/共43頁動(dòng)脈溶栓

動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。

動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA對(duì)基底動(dòng)脈阻塞有益，即使發(fā)病超過12小時(shí)。第25頁/共43頁影像指導(dǎo)下的溶栓治療尋找可挽救的腦組織除外TIA第26頁/共43頁

影像指導(dǎo)下的溶栓治療

DWI、PWI的綜合應(yīng)用對(duì)急性缺血性卒中的處理提供更多的資料

早期診斷確定缺血半暗帶動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展鑒別新舊梗死灶判斷預(yù)后鑒別腦梗死與TIA第27頁/共43頁抗血小板治療推薦意見：對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

第28頁/共43頁抗凝治療推薦意見：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

第29頁/共43頁

降纖治療

安克洛酶發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用并持續(xù)5天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。

歐洲安克洛酶6小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。我國：巴曲酶隔日一次，共3次，劑量為10u、5u、5u，需在用藥前后監(jiān)測(cè)FIB。

推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

第30頁/共43頁

擴(kuò)容治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)容治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

第31頁/共43頁神經(jīng)保護(hù)劑很多神經(jīng)保護(hù)劑處于實(shí)驗(yàn)階段。應(yīng)在3-6小時(shí)內(nèi)使用，否則缺血半暗帶將發(fā)展為梗死。使用方法：雞尾酒療法。依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、鈣拮抗劑、銀杏制劑、硫酸鎂推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

第32頁/共43頁中藥治療目前尚缺乏系統(tǒng)的研究。缺血性卒中急性期可參考使用的中藥制劑。十五課題48小時(shí)內(nèi)雙盲對(duì)照研究治療前后DWI、PWI

推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第33頁/共43頁謝謝謝謝！第34頁/共43頁出血性腦血管病第35頁/共43頁SAH

神外治療

HuntandHessScaleI、II、III級(jí)，發(fā)病<72h，或懷疑動(dòng)脈瘤、AVM。

Hunt&Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者如發(fā)生腦積水需急診腦室引流。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者，如有腦內(nèi)血腫，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動(dòng)脈瘤以挽救生命。神內(nèi)治療

HuntandHessScale>III級(jí)，或發(fā)病>72h。第36頁/共43頁出血性卒中-SAH一般治療：BP、鎮(zhèn)痛、抗癲癇抗血管痙攣尼膜地平：10-20mg/iv，1mg/h，14d尼膜地平:60mg