三節(jié)肺和胸膜

三節(jié)肺和胸膜第1頁/共47頁一、視診

1.呼吸運(yùn)動(dòng)正常：男性與兒童以腹式呼吸（膈肌運(yùn)動(dòng)）為主。第2頁/共47頁女性則以胸式呼吸（肋間肌運(yùn)動(dòng)）為主異常：胸部疾病，則胸式呼吸減弱，腹部疾病，則腹式呼吸減弱。胸腹式呼吸矛盾運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)腹壁下陷、呼氣時(shí)則隆起，病人有呼吸困難，且臥位加重表現(xiàn)，提示膈肌麻痹。第3頁/共47頁2.呼吸頻率、節(jié)律和幅度正常：安靜時(shí)12～20次/分節(jié)律規(guī)整幅度均勻第4頁/共47頁異常：潮式（陳-施）呼吸周期性淺慢呼吸-漸變深快-淺慢-暫停產(chǎn)生機(jī)制：呼吸中樞興奮性↓，暫停后體內(nèi)CO2

潴留再次刺激喚醒呼吸中樞。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和中毒，正?？梢娪诶夏耆怂咧屑翱諝庀”…h(huán)境第5頁/共47頁間停呼吸（畢奧呼吸）：

周期性出現(xiàn)規(guī)律均勻呼吸一突停產(chǎn)生機(jī)制：同上，但更為嚴(yán)重。庫司模爾大呼吸：深快的大呼吸，見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮癥）產(chǎn)生機(jī)制：酸中毒→pH↓刺激興奮呼吸中樞，深快呼吸，加強(qiáng)CO2排出以期代償。第6頁/共47頁第7頁/共47頁二、觸診

1.胸廓?jiǎng)佣燃磾U(kuò)張度坐位檢查為宜檢查方法：分兩種，即檢查前胸與后背，后胸（背）擴(kuò)張度測(cè)定時(shí)“兩手置于患者背部”有誤!

正確作法是：“雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱置于后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處，其余4指則對(duì)稱地置于胸廓兩側(cè)”而不是平置，這樣在吸氣時(shí)即使在背部也能感受到雙手和拇指被擴(kuò)張之胸廓分開的程度！第8頁/共47頁異常：一側(cè)動(dòng)度受限見于胸膜肥厚粘連、肺不張、肺纖維化、氣胸與胸腔積液2.語顫，即語音震顫，又稱觸覺震顫，是指受檢者發(fā)音時(shí)，是用手感受到的沿各級(jí)氣管-支氣管-肺泡傳導(dǎo)到胸壁之聲帶震動(dòng)。體位：檢查前胸坐、臥均可，查后背應(yīng)坐位第9頁/共47頁檢查方法：以雙手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕對(duì)稱平貼于被檢之胸、背兩側(cè)，令患者反復(fù)發(fā)低音長聲“衣（yì）”時(shí)，注意其震動(dòng)之強(qiáng)弱與對(duì)稱度，小兒則趁其啼哭時(shí)觸診。正常：前胸近胸骨角附近，后胸第4胸椎棘突處最強(qiáng)，由上至下對(duì)稱性減弱，兩側(cè)一致。第10頁/共47頁

語顫增強(qiáng)，見于：①

肺內(nèi)炎癥或或?qū)嵶儯?/p>

②肺內(nèi)大空洞③壓迫性肺不張（中等量胸腔積液上方之肺組織）語顫減弱/消失，見于①肺內(nèi)含氣多，如肺氣腫；②胸腔積液、氣胸③支氣管阻塞，如肺癌致阻塞性肺不張④胸膜肥厚第11頁/共47頁3.胸膜摩擦感正常不存在觸到則為異常，最易觸及的部位是：前下側(cè)胸部或腋中線第5、6肋間處，吸、呼均可觸及，深呼吸明顯，屏住呼吸則消失。意義：示胸膜炎癥，變粗糙，見于胸膜炎、胸膜腫瘤、高度脫水、尿毒癥。第12頁/共47頁三、叩診方法：直接間接（指一指叩診法）正常叩診音：胸部：基本為清音前胸上較下稍濁，右上較左上稍濁，背部較前胸稍濁。左下呈鼓音，因受胃泡影響，稱局部鼓音區(qū)Traube區(qū)。第13頁/共47頁肺界：上界：即肺尖寬度右窄左寬（因右肺尖位置低）平均4～6cm

叩診方法：參看體檢錄像異常：變窄：多見于肺尖部結(jié)核變寬：見于氣胸、肺氣腫，但此時(shí)會(huì)有其他諸多體征，故實(shí)際意義不大第14頁/共47頁前界：相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界其右界相當(dāng)于胸骨右緣，左界相當(dāng)于胸骨旁線自第4～6肋間隙的位置。肺下界：一般在鎖骨中線、腋中線與肩胛線上叩診肺下界取坐位，平靜呼吸，沿三條線自上而下叩診，當(dāng)由清音變濁音處即是。第15頁/共47頁正常：三條線上的位置是第6、8、10

肋間，依體型不同可上、下升降1個(gè)肋間。異常：升高：肺不張、胸腔積液和因腹腔疾病所致的膈位升高降低：肺氣腫、氣胸第16頁/共47頁肺下界移動(dòng)范圍：也稱肺下緣移動(dòng)度，相當(dāng)于深吸呼時(shí)膈的移動(dòng)范圍，分兩次再叩其肺下界下降和升高的范圍，多在肩胛線上進(jìn)行正常：上、下移動(dòng)各3～4cm，計(jì)6～8cm

異常：主要減弱：見于肺氣腫、肺纖維化、肺部炎癥、肺不張和多種胸腔疾病第17頁/共47頁

異常叩診音概念：指在肺部清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)其他

4種叩診音深部（>7cm）或直徑<3cm病變，叩診常不能發(fā)現(xiàn)異常濁/實(shí)音：病理基礎(chǔ)是肺含氣量↓、致密度↑/實(shí)變，或胸膜增厚。見于肺部炎癥、不張、肺栓塞、顯著肺纖維化、腫瘤…

胸膜肥厚、積液、腫瘤。第18頁/共47頁過清音：病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)含氣量↑、肺泡彈性↓。見于肺氣腫鼓音：病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)含氣量明顯↑、而含氣腔壁彈性與張力↑，見于氣胸、肺內(nèi)大空洞，如叩診鼓音同時(shí)有金屬高調(diào)則為空甕音。第19頁/共47頁四、聽診體位：可取坐位／臥位?；颊呶埧?、均勻呼吸。聽診順序：肺尖→前胸→背部，左右對(duì)比第20頁/共47頁1.正常呼吸音：有3種

支氣管呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流在聲門、氣管／支氣管形成渦流所致聲音形象：與將舌抬起經(jīng)口呼氣發(fā)出“ha”

音極似，吸短呼長、呼音強(qiáng)而高分布部位：喉、胸骨上窩，背部第6、7頸椎附近第21頁/共47頁支氣管肺呼吸泡音（混合性呼吸音）產(chǎn)生機(jī)制和聲音形象：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的發(fā)生。機(jī)制和特點(diǎn)：吸呼時(shí)相長短相近，吸氣音似肺泡呼吸音，但較響、稍高；呼氣音似支氣管呼吸音，但較弱而低。分布部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及右肺尖第22頁/共47頁肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流進(jìn)出細(xì)支氣管、致肺泡由松弛變緊張和由緊張變松弛。聲音形象：似上齒輕咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的低弱柔和的“fu”音。吸長呼短，吸氣音稍強(qiáng)。分布部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)以外的所有肺部。第23頁/共47頁三種正常呼吸音示意圖升支為吸氣相，降支為呼氣相。吸、呼氣相間的空隙為短暫間歇。線條粗細(xì)表示音響強(qiáng)弱；長短表示時(shí)相；斜線與垂直線的夾角表示音調(diào)高低，角度小為音調(diào)高第24頁/共47頁2.異常呼吸音指于正常肺部聽到之3種呼吸音，出現(xiàn)異常改變，較重要者為異常支氣管呼吸音和異常支氣管肺泡呼吸音?！舢惓Ｖ夤芎粑粢喾Q管樣呼吸音概念：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音即為異常。第25頁/共47頁產(chǎn)生機(jī)制：肺實(shí)變：實(shí)變范圍越大、越表淺，聲越強(qiáng)而清晰，主要見于大葉性肺炎及與支氣管相通之肺內(nèi)大空洞，見于肺膿腫、肺結(jié)核空洞。壓迫性肺不張：中等量以上胸腔積液和大量心包積液時(shí)，積液介面上方肺組織或左下肺受壓，致密度增高而產(chǎn)生，但音弱而遙遠(yuǎn)。第26頁/共47頁◆異常支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制：肺組織內(nèi)小實(shí)變區(qū)與正常肺組織參雜存在，或肺實(shí)變部位較深，表面被正常肺組織覆蓋?！舢惓７闻莺粑粲蟹闻莺粑魷p弱／消失、呼氣音延長、斷續(xù)性呼吸音和呼吸音粗糙等。第27頁/共47頁斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪狀呼吸音，聽診特點(diǎn)是吸氣音斷斷續(xù)續(xù)不連貫。主要見于肺炎、肺結(jié)核。應(yīng)鑒別因受涼、疼痛、精神緊張時(shí)肌肉收縮不規(guī)律，亦可出現(xiàn)。呼吸音粗糙：吸氣音增強(qiáng)、粗澀產(chǎn)生機(jī)制：支氣管粘膜水腫、不光滑或狹窄，致氣流進(jìn)入不暢。見于肺炎和支氣管炎早期。第28頁/共47頁3.啰音為呼吸音以外的附加音。

1）濕啰音產(chǎn)生機(jī)制：①吸氣時(shí)使氣道內(nèi)稀薄分泌物形成的水泡破裂聲；②小支氣管因分泌物阻塞、陷閉，吸氣時(shí)突然開放、重新充氣產(chǎn)生之爆裂音第29頁/共47頁特點(diǎn)：①連續(xù)短暫②吸氣明顯（也可見于呼氣早期）③部位恒定，性質(zhì)不易變④中、細(xì)濕啰音可同時(shí)存在⑤咳嗽后可減少／消失第30頁/共47頁濕啰音的分類（分析）

◆響度：響亮性：見于肺炎性實(shí)變或空洞，機(jī)制是傳導(dǎo)增強(qiáng)和空腔的共鳴作用。非響亮性：產(chǎn)生機(jī)制是病變周圍有較多正常肺組織第31頁/共47頁◆性質(zhì)：粗、中、細(xì)濕啰音，又稱大、中、小水泡音粗：產(chǎn)生于主氣管和大支氣管，若不用聽診器于氣管處也能聽到，則稱痰鳴，吸氣早期見于支擴(kuò)、肺膿腫、肺水腫中：產(chǎn)生于中等支氣管，吸氣中期見于支氣管炎細(xì)：產(chǎn)生于小支氣管，吸氣末期見于肺炎、肺瘀血第32頁/共47頁第33頁/共47頁第34頁/共47頁捻發(fā)音：產(chǎn)生于細(xì)支氣管與肺泡，吸氣終末，細(xì)小均勻一致，似在耳邊捻發(fā)。產(chǎn)生機(jī)制：因分泌物粘著陷閉，氣流進(jìn)入被沖開，發(fā)出細(xì)小爆裂聲。見于肺炎、肺瘀血正常老年或因其他原因長期臥床者，在低垂部位肺底部，亦可聽到，但于數(shù)次深呼吸或咳嗽后則消失。第35頁/共47頁◆部位：分局限性、兩側(cè)／彌漫性局限性：示局部病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、支擴(kuò)…

兩側(cè)：肺底部見于心功能不全、支氣管肺炎廣泛性見于急性左心衰竭、慢支繼發(fā)感染心衰時(shí)肺部濕啰音特點(diǎn)：雙側(cè)廣泛分布、肺底多、與體位有關(guān)（隨體位而移動(dòng)）第36頁/共47頁◆時(shí)相：COPD多為吸氣早期啰音；肺炎為吸氣后期；心衰則吸氣早期、后期均有2）干啰音發(fā)生機(jī)制：氣道狹窄或部分阻塞（炎癥、粘膜水腫、分泌物↑、支氣管平滑肌痙攣、腔內(nèi)腫物／異物、管外腫瘤／結(jié)節(jié)壓迫）第37頁/共47頁特點(diǎn)：①持續(xù)時(shí)間較長，高調(diào)，帶樂性②吸、呼均有，以呼氣為主③部位、性質(zhì)易變④不同性質(zhì)干啰音可同時(shí)存在分類：

◆音調(diào)高調(diào)如飛箭、鳥鳴、哨笛…發(fā)生于小支氣管或細(xì)支氣管低調(diào)又稱鼾音，發(fā)生于氣管或大支氣管。第38頁/共47頁◆部位局限性特別是局限性、吸氣性高調(diào)干啰音，見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤。彌漫性見于慢支、哮喘彌漫分布高調(diào)干啰音同時(shí)伴呼氣明顯延長，稱哮鳴音，提示支氣管平滑肌痙攣，見于哮喘第39頁/共47頁4.語音共振檢查方法：被檢者發(fā)音方法可與語音震顫相同，但最好用低音調(diào)重復(fù)發(fā)“1、2、3”，與此同時(shí)檢查者用聽診器于胸背部自上而下、兩側(cè)對(duì)稱比較聽診。正常：聽到的音調(diào)不響亮，字音含糊、不清第40頁/共47頁異常：支氣管語音：聽到的音詞響亮度與清晰度增加，見于肺實(shí)變，同時(shí)伴語音震顫增強(qiáng)。胸語音：更強(qiáng)而響亮，言詞清晰可辨，提示肺實(shí)變范圍更大。羊鳴音：語音強(qiáng)度增加，帶鼻音性質(zhì)，似羊鳴叫聲。見于中等量胸腔積液，介面上方受壓的肺組織，或肺實(shí)變同時(shí)伴少量胸液。第41頁/共47頁耳語音：檢查方法基本同上，但發(fā)“1、2、3”

是用耳語強(qiáng)度。正常語音模糊、微弱異常聽到增強(qiáng)、清晰的“1、2、3”，見于肺實(shí)變，診斷意義大。第42頁/共47