甲狀腺功能低下的麻醉

關(guān)于甲狀腺功能低下的麻醉第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例簡(jiǎn)介第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五臂叢+全麻第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病名甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)：在成年人又稱(chēng)粘液水腫、(Mywedema)以．胚胎期起病者稱(chēng)克汀病(Critinism)或呆小病。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉管理所面臨的主要問(wèn)題機(jī)體代謝功能降低心、肺、腦、肝、腎、腎上腺等重要器官功能減退甲減性心臟病常合并肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病。呼吸功能受損、缺氧及可能存在氣管插管困難甲狀腺功能減退性昏迷第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理與臨床1本病是由于各種原因致甲狀腺激素合成或分泌不足、機(jī)體代謝功能降低的臨床綜合病征。甲狀腺功能減退癥的病因有：(1)甲狀腺本身病變(又稱(chēng)原發(fā)性甲減)，臨床最多見(jiàn)。(2)垂體病變(又稱(chēng)繼發(fā)性甲減)。(3)下丘腦病變(又稱(chēng)第三性甲減)。(4)外周組織對(duì)甲狀腺素抵抗或血液中有大量的甲狀腺素抗體存在。第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理與臨床2主要病理改變?yōu)檎骋核[，各組織間隙內(nèi)(如：皮膚、心肌、腦組織、骨骼肌等)含有大量的粘液性物質(zhì)。它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官、組織受損與功能障礙。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理與臨床3主要臨床表現(xiàn)為各組織器官功能減退、代謝減慢及粘液性水腫：(1)一般狀況及頭面部：易疲勞，怕冷，體溫偏低，表情淡漠、面色蒼白，顏面虛腫，皮膚干燥而增厚，毛發(fā)稀少。舌大、聲門(mén)水腫。(2)神經(jīng)系統(tǒng)：記憶減退，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，后期可有癡呆、幻覺(jué)、木僵，甚至昏睡。四肢感覺(jué)異常、腱反射遲鈍。(3)心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)緩，心輸出量降低，心包積液，心臟普大，心音減弱。此類(lèi)患者常合并高脂血癥、高血壓、冠心病。(4)消化系統(tǒng)：便秘、腹脹、厭食、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。因胃酸缺乏，維生素Bl2吸收失常，導(dǎo)致惡性貧血、缺鐵性貧血。(5)呼吸系統(tǒng)：呼吸肌功能障礙，肺毛細(xì)血管基底膜增厚，影響氣體交換，肺泡通氣減少，缺氧。粘液水腫使上呼吸道(口、舌、鼻、咽、喉頭)水腫。(6)腎臟：腎小球與腎小管基膜增厚，腎小球?yàn)V過(guò)率降低．，腎血流量減少，水鈉潴留，低鈉、低張尿。(7)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌痛，肌張力減弱，肌肉松弛，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，骨質(zhì)疏松。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理與臨床4實(shí)驗(yàn)室檢查：血T3、T4下降，非下丘腦與垂體性甲減時(shí)TSH升高。第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病理與臨床5治療：主要為甲狀腺素替代治療。常用甲狀腺制劑有：從家畜甲狀腺中提取的甲狀腺片，合成甲狀腺素有：L-型甲狀腺素鈉片(L-T4鈉片)、L-型三碘甲腺原氨酸(L-T3鈉片)。第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉管理1甲狀腺功能減退本身不需要手術(shù)治療，但患者合并其它外科疾病常需要手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)對(duì)心臟、呼吸及其它重要器官的功能進(jìn)行仔細(xì)的檢查與評(píng)估：(1)甲狀腺功能減退性心臟?。菏侵讣诇p患者伴有心肌受損或心包積液。其原因尚不十分清楚，可能與心肌代謝障礙及粘液水腫浸潤(rùn)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為心包積液、心臟擴(kuò)大、心輸出量減少、心電圖示傳導(dǎo)異常及肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。甲狀腺素替代治療有效，但要注意本病患者常合并高血壓和冠心病，用L-T3鈉片治療時(shí)易誘發(fā)高血壓與心絞痛，應(yīng)改用作用較為溫和的L-T4鈉片。術(shù)前有心絞痛者及高血壓者，可用硝酸甘油、長(zhǎng)效硝酸酯及β-受體阻滯劑等積極治療，改善后方可行擇期手術(shù)。心包積液伴心包填塞者，術(shù)前應(yīng)行心包穿刺或先行心包部分切除術(shù)。(2)甲減患者常合并不同程度的呼吸功能障礙，缺氧與二氧化碳蓄積。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趦?nèi)的詳細(xì)的呼吸功能評(píng)估，術(shù)后應(yīng)作好呼吸機(jī)治療的準(zhǔn)備。尤其是應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：

A．口腔、舌及咽部組織粘液水腫可致上呼吸道狹窄及氣管插困難。必要時(shí)此類(lèi)患者應(yīng)在清醒下氣管插管或采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管。

B．胃排空障礙、麻痹性腸梗阻者要注意嘔吐誤吸。

C．腫大的甲狀腺可壓迫氣管(見(jiàn)“甲狀腺功能亢進(jìn)癥")。

D．文獻(xiàn)報(bào)道，此類(lèi)患者常合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)。其原因除上呼吸道粘液水腫外，還與頦舌肌肌細(xì)胞內(nèi)收縮物質(zhì)異常導(dǎo)致頦舌肌肌力下降等原因有關(guān)。

E．大量胸腔積液者，術(shù)前應(yīng)行胸腔穿刺抽液。

F．控制肺部感染。(3)明確甲狀腺功能減退的原因，原因不同麻醉處理不同。如：橋本氏甲狀腺炎是甲減的主要原因，要注意是否合并其它自身免疫性疾病。下丘腦及垂體病變者要注意是否合并腎上腺皮質(zhì)功能不全。(4)糾正貧血，控制感染，糾正低血糖、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉管理2麻醉前應(yīng)了解所服用的甲狀腺制劑及服藥過(guò)程、用量，同時(shí)應(yīng)測(cè)定血T4、T3及TSH濃度：(1)一般情況下，輕度甲減、無(wú)癥狀者，尚不至于引起嚴(yán)重的麻醉問(wèn)題。但中至重度患者，若未進(jìn)行系統(tǒng)的甲狀腺素替代治療，圍術(shù)期易發(fā)生甲狀腺功能減退性昏迷。原則上擇期手術(shù)時(shí)應(yīng)待甲減癥狀消失，血T4、T3及TSH濃度恢復(fù)正常后施行。(2)甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，由于麻醉手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等因素，術(shù)前可根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小適當(dāng)增加用量(常增加全天量的一半劑量)。術(shù)后應(yīng)盡早口服或經(jīng)胃管給藥。(3)急診手術(shù)、且術(shù)前未系統(tǒng)治療者，可于術(shù)前口服或經(jīng)胃管注入L-型三碘甲腺原氨酸，它較L-T4鈉片起效快，作用時(shí)間短。但T3制劑至少需6小時(shí)方可起效，緊急手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)可參照甲減性昏迷靜注L-T4(后述)。(4)由于過(guò)量服用甲狀腺制劑可引起心肌缺血、高血壓等異常反應(yīng)，尤其是長(zhǎng)期甲狀腺功能低下者對(duì)甲狀腺素的敏感性增加，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)用量，切忌盲目增加用量。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉管理3本病患者常合并不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能不全，圍術(shù)期應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。常在術(shù)前一天和麻醉開(kāi)始后靜注氫化可的松l00～200mg。此外，下丘腦-垂體性甲減者應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素3～5日后方可給與甲狀腺素替代治療，否則可誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉管理4本病無(wú)特殊禁忌的麻醉藥，但由于患者全身組織器官功能減退，小劑量麻醉藥可引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制，應(yīng)適當(dāng)減少麻醉劑用量。術(shù)前應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥或僅用抗膽堿藥。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉管理5由于心輸出量、循環(huán)血容量減少，壓力感受器反射受損，β-受體敏感性下降及受體數(shù)量減少等，在麻醉期間可出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(BP、ECG、T、Sp02、PETC02等)外，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP、PCWP、血糖、電解質(zhì)、血?dú)狻５?4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期五麻醉管理6甲狀腺功能減退性昏迷，又稱(chēng)粘液性水腫昏迷(myxedemacoma)。它是甲減的晚期表現(xiàn)，是最危急的情況，多見(jiàn)于老年女性，死亡率高。其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與甲狀腺素缺乏、體內(nèi)重要的酶活性受抑制有關(guān)：(1)常見(jiàn)誘因有：術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲狀腺素制劑用量不足或突然停用；體溫過(guò)低；感染、缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、麻醉藥、手術(shù)。(2)臨床表現(xiàn)為嗜睡、逐漸發(fā)展至昏迷，約80％的患者有低體溫，嚴(yán)重者體溫可低至27℃，無(wú)寒顫。常合并呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、甚至休克及低血糖、低血鈉、酸中毒?；颊咦詈笠蚝粑h(huán)衰竭而死亡。因?yàn)樾栌眉谞钕偌に刂委?，代謝增加可加重心臟負(fù)擔(dān)，引起高血壓與心肌缺血。故本病的診斷十分重要，當(dāng)麻醉后患者出現(xiàn)不明原因的蘇醒延遲、低體溫時(shí)，要考慮本病的發(fā)生，并向家屬仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及作詳細(xì)的全身檢查，血T3、T4濃度低時(shí)可確診，但耗時(shí)較長(zhǎng)。(3)甲減昏迷一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)50％，必須及早治療。治療目的是迅速提高血中甲狀腺素水平，控制危及生命的合并癥：

A．甲狀腺激素治療：此類(lèi)患者胃腸道粘液水腫，胃腸給藥吸收不良，最好經(jīng)靜脈給藥，常用L-T4鈉0.1mg、L-T340～120ug口服或靜注，其后每6～8小時(shí)用藥l次，直至病人清醒。也可通過(guò)胃管給甲狀腺片40～60mg，6～8小時(shí)l次，好轉(zhuǎn)后減量至每日60～120mg維持。靜注L-T3時(shí)易誘發(fā)心臟病發(fā)作，應(yīng)慎用。在用甲狀腺激素治療時(shí)應(yīng)行心電圖監(jiān)測(cè)。

B．補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，常用氫化可的松。首劑靜滴l00～200mg后，每6小時(shí)給與50～100mg。

C．糾正低體溫。主要措施除給與甲狀腺激素外，還有蓋保溫毯、提高室溫等。但要注意快速?gòu)?fù)溫可使外