困難氣道課件

氣道控制及困難氣道2018.11.08王春林彭方上呼吸道：

口鼻咽喉下呼吸道：

氣管

支氣管

肺內(nèi)分支支氣管30%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥（腦損傷、呼吸心博驟停、不必要的氣管切開(kāi)以及氣道損傷等）是由氣道管理不當(dāng)引起的。困難氣道的管理對(duì)麻醉醫(yī)生是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。既不能氣管插管也不能通氣是每一位麻醉醫(yī)生的噩夢(mèng)，常常是氣道問(wèn)題引起的各種嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的直接原因。麻醉醫(yī)師不僅要熟練掌握各種氣道控制的基本工具和方法，還應(yīng)積極了解氣道控制與管理的新進(jìn)展，掌握至少一到兩種高級(jí)氣道設(shè)備的臨床應(yīng)用，努力減輕氣道損傷，降低氣道并發(fā)癥。困難氣道的定義與分類建立氣道的工具和方法術(shù)后隨訪和注意事項(xiàng)困難氣道處理流程

內(nèi)容CONTENTS總結(jié)PART01困難氣道的定義與分類添加標(biāo)題困難氣道：經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)

生面罩通氣困難或插管困難，或二者兼具的臨床情況。困難氣道定義困難面罩通氣或困難聲門上氣道通氣（非緊急氣道和緊急氣道）困難聲門上氣道工具置入困難氣管插管（困難喉鏡顯露、困難氣管插管和氣管插管失?。├щy氣道分類（住院醫(yī)師規(guī)培教材）困難面罩通氣（非緊急氣道和緊急氣道）困難喉鏡顯露困難氣管插管困難聲門上通氣工具置入和通氣困難有創(chuàng)氣道建立困難氣道分類（2017困難氣道管理指南）困難面罩通氣：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下，經(jīng)過(guò)多次或超過(guò)一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。困難氣道分類分級(jí)定義描述

1級(jí)通氣順暢仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2級(jí)輕微受阻置入口咽／鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托下頜扣緊面罩，即可獲得良好通氣3級(jí)顯著受阻以上方法無(wú)法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通氣，能夠維持SpO2>90%4級(jí)通氣失敗雙人加壓輔助通氣下不能維持SpO2>90%面罩通氣分級(jí)困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過(guò)三次以上努力仍不能看到聲帶的任何

部分。困難氣管插管：無(wú)論存在或不存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科

醫(yī)師氣管插管均需要三次以上努力。困難氣道分類困難聲門上通氣工具置入和通氣：無(wú)論是否存在氣道病理改變，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通氣。困難有創(chuàng)氣道建立：定位困難或頸前有創(chuàng)氣道建立困難，包括切開(kāi)技術(shù)和穿刺技術(shù)。困難氣道分類PART02建立氣道的工具和方法1.非緊急無(wú)創(chuàng)工具與方法

主要分為喉鏡、氣管導(dǎo)管和聲門上通氣工具（SAD）三類。喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡。經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括管芯類、光棒、可視管芯、可視插管軟鏡四類。困難氣道分類聲門上通氣工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。其它方法：經(jīng)鼻盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理方法，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需特殊設(shè)備，適用于張口困難或口咽腔手術(shù)需行經(jīng)鼻氣管插管者困難氣道分類2.非緊急有創(chuàng)工具與方法逆行氣管插管：適用于普通喉鏡、喉罩、可視插管軟鏡等插管失敗，

頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或解剖異常者可根據(jù)情況選擇使

用。氣管切開(kāi)術(shù)：使用氣管切開(kāi)術(shù)專用工具套裝，創(chuàng)傷雖比手術(shù)切開(kāi)小，

但仍大于其他建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，用時(shí)較長(zhǎng)

，只用于特定的患者，如喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫、

氣管食管上段破裂或穿孔以及其他建立氣道方法失敗又

必須手術(shù)的病例。困難氣道分類氣管切開(kāi)術(shù)：困難氣道分類3.緊急無(wú)創(chuàng)工具與方法雙人加壓輔助通氣；再試一次氣管插管；喉罩；喉管；食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管困難氣道分類4.緊急有創(chuàng)工具與方法（1）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣

（2）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺通氣（3）經(jīng)環(huán)甲膜切開(kāi)通氣困難氣道分類PART03困難氣道處理流程0302060405充分的氣道評(píng)估做好充分準(zhǔn)備的氣管插管聲門上通氣工具的置入和通氣明確氣道分類與術(shù)前準(zhǔn)備插管失敗后的面罩通氣緊急有創(chuàng)氣道的建立01困難氣道處理流程010302了解病史氣道評(píng)估體格檢查輔助檢查困難氣道處理流程1.氣道評(píng)估了解病史：一般情況，有無(wú)既往手術(shù)發(fā)生困難氣道史年齡（>55歲）、BMI>26kg/m2、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡和無(wú)牙是面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。某些先天或后天的疾病，例如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退化性骨關(guān)節(jié)炎、會(huì)厭炎、肢端肥大癥、病態(tài)肥胖、聲門下狹窄、甲狀腺或扁桃體腫大、縱隔腫物、咽喉部腫瘤、咽部手術(shù)史、放療史、燒傷、Klippel-Feil綜合征、Goldenhar綜合征、Turner綜合征、Treacher-Collins綜合征、PierreRobin綜合征和Down綜合征困難氣道處理流程1.氣道評(píng)估體格檢查：上門齒的長(zhǎng)度、自然狀態(tài)下閉口時(shí)上下切牙的關(guān)系、下頜骨的發(fā)育和前伸能力、張口度、咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（改良的Mallampati分級(jí)）、上腭的形狀、下頜空間順應(yīng)性、甲頦距離、頸長(zhǎng)和頸圍、頭頸活動(dòng)度、喉鏡顯露分級(jí)。困難氣道處理流程正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能困難氣道處理流程Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓；Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腔、懸雍垂；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)軟腭、懸雍垂基底部；Ⅳ級(jí)：看不見(jiàn)軟腭困難氣道處理流程甲頦間距>=6.5厘米,插管無(wú)困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無(wú)法用喉鏡插管困難氣道處理流程1.氣道評(píng)估輔助檢查：超聲、X線、CT和MRI等有助于識(shí)別氣管偏移、頸椎疾病等一部分先天或后天可以導(dǎo)致困難氣道的疾病。困難氣道處理流程2.困難氣道的分類已預(yù)料的明確困難氣道

未預(yù)料的困難氣道困難氣道處理流程2.困難氣道的分類已預(yù)料的明確困難氣道：處理方法包括：①采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下實(shí)施氣管插管，推薦使用

可視插管軟鏡等（如纖維支氣管鏡和電子軟鏡）可視

工具；②改變麻醉方式，可采取椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯和局

部浸潤(rùn)等局部麻醉方法完成手術(shù)；

③建立外科氣道?？捎赏饪菩袚衿跉夤芮虚_(kāi)術(shù)。困難氣道處理流程2.困難氣道的分類未預(yù)料的困難氣道：評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險(xiǎn)因素的患者，其中極少

數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)

對(duì)措施。0102困難氣道管理用具及設(shè)備的準(zhǔn)備03人員準(zhǔn)備04反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)備患者及家屬知情同意2.應(yīng)對(duì)困難氣道的準(zhǔn)備困難氣道處理流程3.做好充分準(zhǔn)備的氣管插管核心內(nèi)容：優(yōu)化體位下的充分預(yù)充氧合，使用常規(guī)誘導(dǎo)或快速序貫誘導(dǎo)達(dá)到完善的肌松與適宜的麻醉深度，首選可視喉鏡或最熟悉的工具使首次插管成功率最大化，在喉外按壓手法與探條、光棒等輔助下均不能插管成功時(shí)，應(yīng)限定插管次數(shù)，及時(shí)呼救，進(jìn)行面罩通氣困難氣道處理流程

優(yōu)化頭頸部體位的預(yù)充氧合

麻醉與誘導(dǎo)

氣管插管困難氣道處理流程4.插管失敗后面罩通氣

5.聲門上通氣工具的置入和通氣

6.緊急有創(chuàng)氣道的建立

困難氣道處理流程PART04術(shù)后隨訪和注意事項(xiàng)PART05總結(jié)患者及家屬知情同意困難氣道處理流程圖總結(jié)01020304對(duì)已預(yù)知的困難氣道患者如何進(jìn)行評(píng)估困難氣道處理流程體格檢查的內(nèi)容總結(jié)①麻醉與氣道管理前對(duì)患者進(jìn)行詳盡的評(píng)估與充分的準(zhǔn)備，對(duì)可疑困難氣道患者建議使用輔助工具檢