2019年生產(chǎn)安全事故案例24個(gè)案例

2019年生產(chǎn)安全事故案例（24個(gè)案例）目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"目錄 12011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析 3\o"CurrentDocument"一、高處墜落死亡事故 15\o"CurrentDocument"二、忽視安全隱患，一人中毒死亡 19\o"CurrentDocument"三、未實(shí)施安全保護(hù)措施，中毒致一死一傷 22\o"CurrentDocument"四、違章指揮，致一人受傷死亡 25五、高處墜落死亡事故 30\o"CurrentDocument"六、違規(guī)操作，致兩人死亡 35七、違規(guī)操作，致兩人死亡 39\o"CurrentDocument"八、未觀察設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，致一人死亡 43\o"CurrentDocument"九、違章檢修電源線，一人觸電身亡 45\o"CurrentDocument"十、高溫氣體噴濺，致一人死亡 47\o"CurrentDocument"十一、高壓電電擊后墜落，一人死亡 49\o"CurrentDocument"十二、鐵水外流，致12死1傷 51\o"CurrentDocument"十三、危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，一人死亡 56\o"CurrentDocument"十四、機(jī)械傷害，一人死亡 59\o"CurrentDocument"十五、擅自進(jìn)入密閉空間，一人死亡 60\o"CurrentDocument"一、手臂伸入皮帶尾輪，致右臂截肢 63\o"CurrentDocument"二、活塞桿彈出，致頭部受傷 67\o"CurrentDocument"三、其它傷害，一人顱骨骨折 71word文檔可自由復(fù)制編輯TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"四、蓋板斷裂，致高處墜落摔傷 72\o"CurrentDocument"五、物體打擊，一人顱底骨折 75\o"CurrentDocument"六、違規(guī)操作，致手指截肢 76“7?28”煤氣中毒事故的通報(bào) 81有限責(zé)任公司“2?20”噴爆重大事故的通報(bào) 85煤氣中毒較大事故的通報(bào) 88word文檔可自由復(fù)制編輯2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析中國安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)冶金安全專業(yè)委員會(huì)秘書處一、基本情況截止至2012年，中國安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)冶金安全專業(yè)委員會(huì)共有38家會(huì)員單位報(bào)送了企業(yè)2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。從填報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，成員單位的鐵產(chǎn)量超過28037.4萬噸，鋼產(chǎn)量超過29197.35萬噸，鋼鐵產(chǎn)量仍在增長，安全生產(chǎn)形勢(shì)未有大的起伏。傷亡總?cè)藬?shù)、死亡人數(shù)、重傷人數(shù)都比2010年明顯下降。38家大型鋼鐵企業(yè)共發(fā)生傷亡事故463起，其中死亡事故35起，重傷事故18起，輕傷事故410起；傷亡人數(shù)483人，其中死亡48人，重傷18人，輕傷417人；38家企業(yè)的平均千人死亡率0.043,千人重傷率0.016.，千人負(fù)傷率0.428。報(bào)送的38家會(huì)員單位中，2011年有21家成員單位實(shí)現(xiàn)了工亡為零，分別是：鄂城鋼有限公司、唐山鋼鐵有限公司、宣化鋼鐵有限公司、承德鋼鐵有限公司、舞陽鋼鐵有限公司、石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司、天津鋼鐵集團(tuán)有限公司、首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、廣西柳州鋼鐵（集團(tuán)）公司、天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司、凌源鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司、酒泉鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、四川川投峨眉鐵合金（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、德龍鋼鐵有限公司、福建三安鋼鐵有限公司、寧波鋼鐵有限公司、湖北新冶鋼有限公司、廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)有限公司、杭州鋼鐵集團(tuán)公司、五礦邯邢礦業(yè)有限公司、重慶鋼鐵股份有限公司。word文檔可自由復(fù)制編輯

按千人負(fù)傷率由低到高計(jì)算，排前十位的分別是：唐山鋼鐵有限公司、天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司、河北鋼鐵集團(tuán)有限公司、邯鄲鋼鐵任公司、太原鋼鐵（集團(tuán)）公司、酒泉鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、凌源鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司、鞍山鋼鐵集團(tuán)公司、萊蕪鋼鐵公司、宣化鋼鐵有限公司。二、傷亡事故發(fā)生的生產(chǎn)工序分析根據(jù)附表三的數(shù)據(jù)匯總分析，鋼鐵企業(yè)傷亡事故發(fā)生較多的生產(chǎn)工序依次為：其它輔助生產(chǎn)，104起；軋鋼，74起；煉鋼，69起；煉鐵，62起;建筑，32起；其它部門，23起；焦化，19起；礦山，16起；燒結(jié)，14起;鐵合金，12起；供電，6起；耐火，4起；氧氣，4起。發(fā)生事故較多的工序依然是其它輔助生產(chǎn)、軋鋼、煉鋼。三個(gè)工序的總和為247起，占總傷word文檔可自由復(fù)制編輯

亡起數(shù)的55.9%,整個(gè)分布格局較去年沒有明顯的變化。三、傷亡事故發(fā)生的類別分析附表四中，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死亡和重傷事故起數(shù)比較多的類別依次是:機(jī)械傷害，34起；物體打擊，22起；高處墜落，18起；其它傷害，14起;起重傷害，13起；灼燙，12起；中毒和窒息，5起；觸電；4起；提升、車輛傷害，2起。在各類事故中死亡人數(shù)最多的是機(jī)械傷害為11人，緊隨其后的為起重傷害以及中毒和窒息，各5人。去年和今年因機(jī)械傷害而死的人數(shù)均較多，明顯高于其它類別傷害，應(yīng)引起高度重視。另外因中毒和窒息往往易造成群死群傷的重大事故，應(yīng)加強(qiáng)防范。word文檔可自由復(fù)制編輯四、傷亡事故發(fā)生的原因分析傷亡事故情況（按事故原因）■技術(shù)和設(shè)H

_L有缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷,12傷亡事故情況（按事故原因）■技術(shù)和設(shè)H

_L有缺陷設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷,12安全設(shè)施缺少

或有缺陷,4沒有安全操■1保見程或不健全,1違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律,71對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或勞動(dòng)組織不指揮專昔誤，5生產(chǎn)場地環(huán)「境不良4“個(gè)人防護(hù)用品缺少或有缺陷,■設(shè)備、設(shè)

施,T旦、

附件有缺陷■安全設(shè)施缺

少或有缺陷■生產(chǎn)場地環(huán)

境不良■個(gè)人防護(hù)用品馥少或有缺陷■沒有安全操作規(guī)程或不健全違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律勞動(dòng)組織不合理對(duì)現(xiàn)場」作缺乏檢查或雌翳附表五中，根據(jù)對(duì)重傷和死亡人數(shù)的統(tǒng)計(jì)，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死亡和重傷事故原因最多的仍是違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律，共造成22人死亡，8人重傷，41人輕傷，占總死亡人數(shù)的61.1%，總重傷人數(shù)的53.3%，總傷亡人數(shù)的64.2%。其他造成事故發(fā)生原因較多的是安全設(shè)施缺少或有缺陷，造成3人死亡；技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，設(shè)備、設(shè)施、工具、附起有缺陷，生產(chǎn)場地環(huán)境不良以及教育培訓(xùn)不夠、缺乏安全操作知識(shí)各造成2人死亡；技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，以及對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤分別造成1人死亡。word文檔可自由復(fù)制編輯word文檔可自由復(fù)制編輯

2019年生產(chǎn)安全事故案例（24個(gè)案例）序號(hào)單位名稱本年度累計(jì)鐵產(chǎn)量（萬噸）鋼產(chǎn)量（萬噸）銷售收入（億元）利潤（憶元）21凌源鋼鐵集團(tuán)含限責(zé)任公司22酒泉綱鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司781.41021.623湖南華蓑漣源鋼鐵有限公司69067524南昌綱鐵有限公司25四川川投峨眉鐵合金（集團(tuán)）有BSS任公司1826德麻鐵有限公司25224027福建三安鋼鐵有限公司10712428寧波綱鐵有限公司42145129中鋼集團(tuán)吉林炭素股份有限公司1：10.4830湖」需f；臺(tái)鋼有限公司164.6221.231南京綱鐵股份有限公司721.4764.532廣州綱鐵企業(yè)集團(tuán)看限公司1971323B山東綱鐵股份有限公司萊蕪分公司1448.81411.234杭州鋼鐵集團(tuán)公司293.9364.8170.14.835五礦哪礦業(yè)有限公司托安陽鋼鐵集團(tuán)公司119311775001.637重慶鋼鐵股份有限公司38太原鋼鐵（集團(tuán)）有限公司28037.429197.4127336.4word文檔可自由復(fù)制編輯工總單位：中國安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)冶金安全專業(yè)委員會(huì)秘書處 審核人：王志匯總?cè)耍簠菚曰透奖矶?huì)員單位2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表綜合報(bào)表（二）序號(hào)單位名稱月平均數(shù)傷亡事故起數(shù)i[fitAUr->率千人重傷率￡率合計(jì)死重傷輕傷合計(jì)死重傷輕傷1寶鋼集團(tuán)有限公司1246833685233795230.0720.040022武漢鋼鐵（集團(tuán)）公司711062231182341180.0560.01403；3武漢鋼鐵集團(tuán)鄂綱有限公司12102400440040003=4武漢鋼鐵集團(tuán)昆明鋼鐵有限公司321743121283221290.0620.0310.9￡5馬鋼（集團(tuán)）控股有限公司405848411828411820.0250.0252.0；6河北鋼獻(xiàn)團(tuán)有限公司1442281530121530120.02100.1C7何北鋼鐵集團(tuán)唐山鋼鐵有限公司379550000000000o.ot8邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司24370320132010.08200.1；9河北鋼鐵集團(tuán)宣化鋼鐵有限公司2365750055005000.2110河北鋼鐵集團(tuán)承德鋼鐵有限公司0000000D11河北鋼鐵集團(tuán)舞陽鋼鐵有限公司1265530033003000212河北鋼鐵集團(tuán)石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司437820022002000.4E13天津鋼鐵集團(tuán)有限公司1468250055005000.%14葭山鋼鐵集團(tuán)公司1146151812152112180.0090.0170.1￡15首鋼總公司710162810272810270.0140.000口，生16苜鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司20820230023230023001.1C17新余鋼鐵有限責(zé)任公司381222712242712240.0260.0520.7C18，廣西柳州1鋼鐵、■（集團(tuán)）公司16808170017170017001.0]ord_文檔可自由復(fù)制編輯團(tuán)有限公司175408116811&0.0570.0570420天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司230000000000D000.0C

序號(hào)單位名稱月平均照TAJBt傷亡事故起數(shù)千人死亡率寡死重飭輕飭合計(jì)死重傷輕傷21凌源鋼鐵集團(tuán)白眼責(zé)任公司11070200220G2022酒泉鋼鐵（集團(tuán)）有Bgffi任公司3957160066006023湖南華燕漣源鋼鐵有限公司158551110101110100.06324南昌鋼鐵有限公司779。1410131410130.12825四川川股峨眉鐵合金（集團(tuán)）有限責(zé)任公司2743800880G8026震E鋼鐵有限公司500080088008027福建三安鋼鐵有限公司343850055005028寧波鋼鐵有限公司307610011001029中鋼集團(tuán)吉林炭素股份有限公司4779820682060.41830湖;|嘯有限公司700。40044004031南京鋼鐵股份有限公司1138573041814041.23032廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)有限公司10543700770G7033山東鋼鐵股份有限公司來蕪分公司31000512271240.03234杭州鋼鐵集團(tuán)公司109111001910019035五礦邯邢礦業(yè)有限公司916130033003036安陽鋼鐵集團(tuán)公司3060610203112090.06537重慶鋼鐵股份有限公司32523220121220121038太原鋼鐵（集團(tuán)）有限公司47581621362130.042合計(jì)1128527468351841548848184220.043lord'文IF自由贏贏鶯家會(huì)員三位匯三表：匯總單位：中國安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)冶金安全?專業(yè)委員會(huì)秘書處 審核人：王志:總?cè)耍好劳盱?/p>

附表三會(huì)員單位2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表傷亡事故情況（按生產(chǎn)工序）序號(hào)事故類別傷亡事故起數(shù)人.1口lI死亡重傷死1礦山16221217214311015i.焦化19118194耐火41545煉鐵6263S37716煉鋼69516369[7軋鋼747364743供熱11159供電6246r10氧氣44411燃?xì)?0121211112113建筑322303214具它輔助生產(chǎn)104B297104I15具它部門231222344232183924614Word文檔可自由復(fù)制編輯附表四會(huì)員單位2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表傷亡事故情況（按事故類別）序號(hào)事故類別飭亡事故起數(shù)而死亡重傷可耨1物體打擊224216222提升、車輛傷害2223網(wǎng)傷害3411419344起重傷害1352616S觸電43146007灼燙12210128雙009高處墜落184681810中毒和窒息541611其他傷害1411314124331675128word文檔可自由復(fù)制編輯

附表五會(huì)員單位201ZL年度安金生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表傷亡事故情況（按事故原因）合計(jì)死亡重歸&Bb合計(jì)1技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷2222設(shè)備.設(shè)施.工具、附件有缺陷12219123安全設(shè)施缺少或有被陷421154生產(chǎn)場地環(huán)境^良42245個(gè)人的護(hù)用品缺少或有缺陷21126安全操作規(guī)程不健全11177122841798勞動(dòng)謝織不合理009對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查期旨捍511m51D教育培訓(xùn)不夠,缺乏安全操作知識(shí)122281211具它111作計(jì)114351564123注;因各單位填報(bào)的情況不統(tǒng)一，闡■表三、附■表四.附表五僅為部分單位的'匚總word文檔可自由復(fù)制編輯

附表一會(huì)員單位2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表綜合報(bào)表（一）序號(hào)單位名稱本年度累計(jì)鐵產(chǎn)量（萬噸）鋼產(chǎn)量（萬噸）銷售收入（億元）利潤（億元1寶鋼集團(tuán)相限公司4008.94427.12武漢鋼鐵津團(tuán)）公司1735.11831.13武漢鋼鐵集團(tuán)等地有限公司354.3367.74武漢鋼鐵集團(tuán)昆明鋼鐵有限公司6045875馬鋼津團(tuán)）控股有限公司13511391.66河1孤鐵集團(tuán)有限公司4386.44462.357河1頻鐵集團(tuán)唐山鋼鐵有限公司1650.61610.78邯單隨鐵集團(tuán)有任公司1019.51118.1603.29河頻鐵隼團(tuán)量化綱鐵有限公司629.6605.210踴鐵集團(tuán)承德鋼鐵有限公司11河;1孤鐵集團(tuán)舞陽鋼鐵有限公司21912河1淵鐵集團(tuán)石家莊鋼鐵啟0靖任公司13天津鋼鐵集團(tuán)白限公司60358014鞍山鋼鐵集團(tuán)公司2196.62136.915首鋼總公司1377.91374.816首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有任公司406.9401.117新余鋼鐵有BBS任公司18廣西柳州鋼鐵（集團(tuán)）公司885.1955.219廣東省韶關(guān)鋼鐵集團(tuán)卷限公司540.4547.220天津天蜴臺(tái)金集團(tuán)有限公司word文檔可自由復(fù)制編輯word文檔可自由復(fù)制編輯2019年生產(chǎn)安全事故案例（24個(gè)案例）事故時(shí)間：2011年2月11日4時(shí)00分事故類別：高處墜落傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部2、企業(yè)性質(zhì)：國有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時(shí)間：2011年2月11日4時(shí)00分2、事故地點(diǎn)：邯鋼煉鐵部八號(hào)高爐2#料倉3、事故類別：高處墜落4、事故級(jí)別：一般事故5、事故性質(zhì)：責(zé)任事故6、直接經(jīng)濟(jì)損失：55萬元7、死亡人員情況：姓名性別年齡文化程度工種本工種工齡安全教育情況傷害程度鮑XX男41歲高中機(jī)械維檢工23三級(jí)死亡事故單位概況:word文檔可自由復(fù)制編輯邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限公司煉鐵部于2004年4月22日由燒結(jié)廠和煉鐵廠合并而成，包括高爐和燒結(jié)工序?，F(xiàn)共有高爐四座，其中1000m3高爐1座、2000m3高爐2座、3200m3高爐1座，年產(chǎn)生鐵700萬噸；共有燒結(jié)機(jī)4臺(tái)（90m2燒結(jié)機(jī)2臺(tái)、400m2燒結(jié)機(jī)1臺(tái)，435m2燒結(jié)機(jī)1臺(tái)），年產(chǎn)燒結(jié)礦1000萬噸?，F(xiàn)有在職職工2860人，下設(shè)11個(gè)管理科室，17個(gè)生產(chǎn)車間，11個(gè)維檢作業(yè)區(qū)（即原維檢車間），其中輔助料場作業(yè)區(qū)共有檢修工13名（不含外協(xié)工），主要負(fù)責(zé)原料車間的維檢工作。事故經(jīng)過：2011年2月10日15時(shí)，煉鐵部輔助料場作業(yè)區(qū)更換原料車間S101皮帶八號(hào)高爐2號(hào)料倉西側(cè)篦板時(shí)，不慎將一塊篦板（850乂7001^）掉入料倉內(nèi)。為避免對(duì)高爐上料的影響，原料車間于下午15點(diǎn)45分停止向2號(hào)料倉上料，準(zhǔn)備排空料倉進(jìn)行處理。11日0時(shí)左右，輔助料場機(jī)械作業(yè)區(qū)區(qū)域負(fù)責(zé)人鮑XX（男，41歲，維檢工）安排料倉維保隊(duì)李X（邯鄲市光華金屬公司員工）在2號(hào)料倉東側(cè)割斷一根篦板的篦條，露出一個(gè)約300X700mm的空隙，并在附近的立柱上捆綁好一根長約30米、直徑為13mm的電焊線，準(zhǔn)備在發(fā)現(xiàn)料倉中的篦板時(shí)進(jìn)行鉤取。2號(hào)料倉排料排至凌晨4時(shí)許，原料車間S101皮帶崗位工郭XX發(fā)現(xiàn)了2號(hào)料倉內(nèi)的篦板，于是通知了在現(xiàn)場值班的鮑XX,鮑XX立即帶領(lǐng)李X等四人前去處理，在走到2號(hào)料倉口查看料倉內(nèi)的篦板時(shí)，由于現(xiàn)場照明不足，不慎踏入提前割開、準(zhǔn)備鉤取篦板的空隙處，掉入大約10米深的料倉中，由于料倉內(nèi)還有15噸左右的燒結(jié)礦沒有放完，倉壁粘有部分燒結(jié)礦，隨著鮑XX的墜落，倉壁的粘料順勢(shì)滑落，將鮑XX埋在燒結(jié)礦里。word文檔可自由復(fù)制編輯煉鐵部值班領(lǐng)導(dǎo)接到通知后，立即安排人員把料倉底部的震動(dòng)篩拆除，于5時(shí)40分將鮑恩昆從倉底救出，送職工醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于6時(shí)55分死亡?，F(xiàn)場勘察情況：事故調(diào)查組于2011年2月12日9時(shí)30分一10時(shí)對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察?，F(xiàn)場情況如下：八號(hào)高爐2號(hào)料倉呈漏斗狀，上受料口為邊長9m的正方形，料倉底部出料口為邊長1m的正方形，并連接震動(dòng)篩。掉入料倉中的篦板為長方形，由篦條焊接而成，長850mm，寬700mm。死者跌入料倉的位置位于2號(hào)料倉東側(cè)，一塊篦板割掉一根篦條后留下的長700mm、寬300mm的空隙，空隙后側(cè)一立柱，上拴一根直徑13mm,長度約30m的電焊線（如現(xiàn)場事故示意圖）據(jù)現(xiàn)場搶救人員介紹：當(dāng)時(shí)死者位于料倉底部，被埋在燒結(jié)礦內(nèi)，呈坐姿。事故原因分析：1、直接原因維檢工鮑XX作為承包區(qū)域設(shè)備安全責(zé)任人，作業(yè)前沒有進(jìn)行安全確認(rèn)，在去現(xiàn)場查看料倉內(nèi)的篦板時(shí)，不慎掉入料倉被原料掩埋，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）規(guī)章制度不落實(shí)，對(duì)危險(xiǎn)地段沒有及時(shí)設(shè)置臨時(shí)警示、防范、照明設(shè)施，是造成此次事故的重要原因。2）聯(lián)保互保不到位，是造成此次事故的主要原因。3）職工安全管理和培訓(xùn)不到位，職工防范意識(shí)差，也是造成此次事故word文檔可自由復(fù)制編輯的原因之一。預(yù)防措施：1、本著“四不放過”的原則認(rèn)真分析事故原因，并將事故迅速傳達(dá)到公司所有車間、班組、職工，各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找本單位存在的安全隱患。2、認(rèn)真組織職工學(xué)習(xí)國辦發(fā)23號(hào)、省發(fā)30號(hào)、和市發(fā)1號(hào)等文起精神和相關(guān)的《安全規(guī)程》、《職工安全生產(chǎn)規(guī)則》，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹落實(shí)，做到學(xué)、背、用三者有機(jī)結(jié)合，提高職工遵章守紀(jì)，防范事故的意識(shí)。避免習(xí)慣性違章作業(yè)。3、認(rèn)真組織開展“防事故、查隱患”安全專題活動(dòng)，加大隱患排查和整改力度，及時(shí)找出安全存在問題，并采取有力措施消除各種安全事故隱患。排查出的問題要明確整改標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間和責(zé)任人，按期完不成的要嚴(yán)格考核。4、針對(duì)崗位作業(yè)特點(diǎn)，采取確實(shí)可靠的安全確認(rèn)辦法，尤其是在檢修作業(yè)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況、臨時(shí)調(diào)整，危險(xiǎn)預(yù)知要及時(shí)跟進(jìn)，制定并落實(shí)好安全措施，防止出現(xiàn)意外情況。word文檔可自由復(fù)制編輯二、忽視安全隱患，一人中毒死亡事故時(shí)間：2011年2月17日11時(shí)事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一人死亡事故概況：2012年2月17日11時(shí)左右，安陽鋼鐵股份有限公司焦化廠（以下簡稱安鋼焦化廠）回收車間發(fā)生一起安全人員以外事故，造成1人窒息，經(jīng)安鋼醫(yī)院搶救無效于2012年2月17日14時(shí)10分死亡。事故發(fā)生后，安陽鋼鐵股份有限公司立即報(bào)告當(dāng)?shù)卣踩a(chǎn)監(jiān)督管理局部門，以最快的速度啟動(dòng)事故救援預(yù)案，權(quán)利救治受傷人員，同時(shí)保護(hù)現(xiàn)場，調(diào)查了解事故基本情況。在殷都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局指導(dǎo)下，安鋼安全管理部門牽頭成立了事故調(diào)查組，開展了事故調(diào)查工作。經(jīng)現(xiàn)場勘查，多方取證和對(duì)相關(guān)人員調(diào)查詢問，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，人多了事故性質(zhì)、事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議、整改措施和加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理的要求。事故單位概況：安鋼焦化廠成立于1970年，承擔(dān)著安鋼焦炭和煤氣的生產(chǎn)、供應(yīng)與輸送任務(wù)。目前共有八座焦?fàn)t。全場現(xiàn)有員工1800余人，主要生產(chǎn)焦炭、煤氣、化學(xué)品等。機(jī)構(gòu)設(shè)置為5科2辦和11個(gè)車間，本次事故發(fā)生在回收車間。事故經(jīng)過：word文檔可自由復(fù)制編輯2012年2月17日，焦化廠回收車間脫硫工段計(jì)劃將脫硫廢熱鍋爐內(nèi)爐管腐蝕坍塌部分割開補(bǔ)焊，之前經(jīng)過將廢熱鍋爐頂部人孔和換熱管端蓋打開。當(dāng)日8時(shí)10分，維修人員進(jìn)入現(xiàn)場，對(duì)克勞斯?fàn)t伴燒煤氣連接管道堵盲板，9：：0時(shí)左右車間安全員祁XX和廠安全環(huán)保消防科2名檢測人員一起對(duì)鍋爐內(nèi)含氧量、可燃?xì)怏w進(jìn)行了檢測，經(jīng)檢測符合作業(yè)要求。維修人員電焊工呂XX和監(jiān)護(hù)人員曾X攜帶便攜式硫化氫報(bào)警器和佩戴呼吸器進(jìn)入鍋爐內(nèi)進(jìn)行切割作業(yè)，操作人員彭XX和維修班長李XX在人孔口負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，其后祁XX因有事離開作業(yè)現(xiàn)場。10時(shí)40分左右維修人員完成切割作業(yè)，人員撤出廢熱鍋爐，收拾工具，清理現(xiàn)場。11:00時(shí)左右現(xiàn)場人員均離開檢修現(xiàn)場去食堂吃飯。11時(shí)30分左右脫硫工段乙班班長趙XX吃完飯路過脫硫現(xiàn)場，看到祁XX的摩托車停在院內(nèi)，沒看到人，經(jīng)尋找發(fā)現(xiàn)祁XX倒在廢熱鍋爐內(nèi)，急忙喊人將其救出，然后打電話叫救護(hù)車，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場急救，12:05時(shí)左右救護(hù)車將祁送往安鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。事故救援情況：事故發(fā)生后，第一發(fā)現(xiàn)人趙XX及時(shí)報(bào)告車間，并緊急喊來工友，進(jìn)行現(xiàn)場救援，趙XX進(jìn)入廢熱鍋爐內(nèi)部將祁XX救出，同時(shí)現(xiàn)場采取人工呼吸和心臟復(fù)蘇急救措施，撥打120急救電話。接到報(bào)告的車間領(lǐng)導(dǎo)馮XX、華X立即趕赴現(xiàn)場組織救援工作，安排人員保護(hù)事故現(xiàn)場，并上報(bào)廠部及公司主管部門。12:05時(shí)左右救護(hù)車進(jìn)入現(xiàn)場，將祁XX送往安鋼醫(yī)院搶救。事故損失：1、人員傷亡本次事故共造成1人死亡。祁XX，男，44歲，漢族，安鋼焦化廠回收車間在職職工word文檔可自由復(fù)制編輯2、直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約40萬元。事故原因分析：1、直接原因1）維修切割作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場人員撤離現(xiàn)場，忽視了安全隱患的繼續(xù)存在，現(xiàn)場沒有設(shè)置警告牌或采取其他安全措施，是造成本次事故的直接原因。2）回收車間安全員祁XX在檢修條起具備，檢修人員正常作業(yè)后離開工作現(xiàn)場，再次回到現(xiàn)場后，本人忽視了進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域和受限空間的規(guī)定及要求，在未進(jìn)行檢測、未通知人員監(jiān)護(hù)、未佩戴防護(hù)器具的情況下，憑經(jīng)驗(yàn)獨(dú)自進(jìn)入危險(xiǎn)設(shè)施內(nèi)，是造成本次事故的又一直接原因。2、間接原因檢修方案不完善，未對(duì)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)因素充分辨識(shí)和采取針對(duì)性措施，未按程序?qū)z修方案和安全措施上報(bào)焦化成主管部門審核。word文檔可自由復(fù)制編輯三、未實(shí)施安全保護(hù)措施，中毒致一死一傷事故時(shí)間：2011年3月21日11時(shí)30分事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一人死亡，一人受傷事故概況：2011年3月21日上午11時(shí)30分左右，武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司紅鋼公司在檢修過程中，發(fā)生1起煤氣中毒事故，造成1人死亡，1人輕傷。事故經(jīng)過：2011年3月21日，紅鋼公司煉鐵作業(yè)區(qū)1#高爐按計(jì)劃停爐檢修。早上5：00左右，高爐按計(jì)劃順利安全休風(fēng)，切斷了高爐煤氣管網(wǎng)與系統(tǒng)管網(wǎng)的聯(lián)系、封堵了風(fēng)口、打開爐頂點(diǎn)火孔及需檢查設(shè)備的檢修人孔，整個(gè)過程于7:00左右結(jié)束，同時(shí)使用蒸汽對(duì)高爐本體、重力除塵器、旋風(fēng)除塵器，以及氮?dú)鈱?duì)布袋除塵器進(jìn)行了吹掃，8：00左右檢修人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行檢修。11：20左右，中控室用對(duì)講機(jī)通知高爐參與檢修檢查確認(rèn)的人員可以吃飯了，1#、2#高爐微機(jī)熱風(fēng)爐大組副組長楊XX在回應(yīng)中控室“知道了”之后，卻告訴另一檢修人員郭X打算利用其它檢修點(diǎn)停止作業(yè)的間隙，抓緊時(shí)間先檢查了上料罐設(shè)備情況后再下來吃飯。楊XX找了一個(gè)“U”型卡與郭X來到料罐平臺(tái)上，在未通知中控室及工長、安全員的情況下，楊XX將“U”型卡裝在上料罐人孔法蘭的螺栓孔內(nèi)，穿入一根麻繩，讓郭Xword文檔可自由復(fù)制編輯用該繩將其放進(jìn)了料罐進(jìn)行檢查，持續(xù)檢查時(shí)間大約20秒鐘左右。檢查過程中，郭X問楊XX設(shè)備是否完好，楊XX回答一切都完好。郭X聽到后便催促楊XX趕快上來。11：30左右，楊XX起身在伸手抓住麻繩準(zhǔn)備往上爬時(shí)，雙腿一軟癱倒在料罐內(nèi)。郭X在料罐外面立即用壓縮空氣吹楊XX的臉部，噴吹效果不理想。郭X便立即用對(duì)講機(jī)向中控室報(bào)告“楊XX掉進(jìn)料罐里了，趕快救人！”。在中控室的人員聽到對(duì)講機(jī)里報(bào)警后，立即攜帶呼吸器趕往爐頂。當(dāng)先頭救援人員趕到事故地點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)郭X已暈倒在地，不省人事。救援人員一邊將郭X搬到就近的通風(fēng)處進(jìn)行緊急救護(hù)，一邊由高爐工長田XX佩戴長管呼吸器進(jìn)入料罐，將安全帶及吊繩系住楊XX身上，最終于11：50左右將楊XX從料罐里拉出。12：00左右，救援人員用擔(dān)架先將楊XX抬到1#高爐中控樓東側(cè)道路邊開闊通風(fēng)處，一邊采取心臟人工按壓術(shù)、自動(dòng)蘇生器吸氧等急救措施，一邊督促救護(hù)車盡快抵達(dá)現(xiàn)場。郭X亦隨后被救援人員用擔(dān)架抬到同一區(qū)域，一邊救護(hù)一邊等待救護(hù)車趕到。12：20左右，救護(hù)車趕到后，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)二人進(jìn)行救治。12:30分楊XX經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場采取電擊等多種心臟復(fù)蘇搶救措施無效后，當(dāng)場被確定為搶救無效死亡。12：40左右，郭X被救護(hù)車送往紅河州第一人民醫(yī)院救治，恢復(fù)狀況良好。事故原因分析：1、直接原因兩名檢修人員在沒有事先確認(rèn)料管內(nèi)是否安全，又未采取攜帶CO檢測儀、佩戴呼吸器、系好安全繩在內(nèi)的各種安全保護(hù)措施的情況下，冒然進(jìn)入料罐檢查設(shè)備，嚴(yán)重違章導(dǎo)致煤氣中毒。2、間接原因word文檔可自由復(fù)制編輯1）安全意識(shí)不強(qiáng)。兩名當(dāng)事人均為煉鐵作業(yè)區(qū)的技術(shù)骨干與班組管理人員，其中死者楊文東還是本次檢修工作中上料系統(tǒng)檢修項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。以兩名當(dāng)事人的工作經(jīng)驗(yàn)、所擔(dān)負(fù)的工作職責(zé)，以及均持有有效的煤氣特種作業(yè)操作證而論，對(duì)自己所管轄的設(shè)備，尤其是料罐內(nèi)的危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)程度是相當(dāng)了解的，但二人卻沒有時(shí)刻提高安全意識(shí)，把安全放在首位。2）冒險(xiǎn)作業(yè)。二人明知該料罐內(nèi)可能有殘留煤氣，卻在不與其他人打招呼，擅自盲目進(jìn)入料罐檢查設(shè)備，對(duì)存在的危害性估計(jì)不足，造成不采取任何防范措施就進(jìn)入有煤氣溢出的受限空間內(nèi)作業(yè)，是一種嚴(yán)重的冒險(xiǎn)作業(yè)行為。3）未與中控室或工長、安全員進(jìn)行聯(lián)系，致使無人知道爐頂料罐處有人作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)無法及時(shí)進(jìn)行搶救。word文檔可自由復(fù)制編輯I、違章指揮，致一人受傷死亡事故時(shí)間：2011年4月7日16時(shí)15分事故類別：機(jī)械傷害傷亡情況：一人死亡事故概況：2011年4月7日16時(shí)15分左右，煉鐵部燒結(jié)分廠直撥料工段丁班職工曾XX（男，20歲，堆取料機(jī)工，工齡六個(gè)月）在巡查崗位過程中，由于受副班長譚XX違章指揮，并且未與中控室聯(lián)系及實(shí)施停電掛牌，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，站在K4A皮帶機(jī)尾部皮帶上，處理K4A皮帶機(jī)受料槽料咀檔板事宜，被啟動(dòng)運(yùn)行的皮帶帶入料咀與皮帶之間，致使兩肺挫傷并右側(cè)胸腔少量積血、右側(cè)胸廓輕度內(nèi)陷、第五胸椎椎體骨折、脾包膜下血腫，內(nèi)臟器官受損嚴(yán)重，經(jīng)韶鋼職工醫(yī)院全力搶救無效，于18時(shí)45分左右死亡。事故經(jīng)過：2011年4月7日中班，燒結(jié)分廠直撥料工段丁班班長陳XX按照以往慣例于15時(shí)30分組織開展班組安全學(xué)習(xí)日活動(dòng)，學(xué)習(xí)公司《安全生產(chǎn)責(zé)任管理規(guī)定》相關(guān)內(nèi)容，以及進(jìn)行作業(yè)分工和安全交底。作業(yè)分工為：班長陳XX負(fù)責(zé)7轉(zhuǎn)一1皮帶機(jī)事宜，副班長譚XX和曾XX兩人負(fù)責(zé)1#、3#高爐球團(tuán)礦、塊礦皮帶輸送線工作，其他人按部就班，并特意交待K4A皮帶機(jī)受料槽料咀“跳料”，不影響生產(chǎn)，暫不作處理。安全交底為：處理故障時(shí)要落實(shí)停電掛牌及聯(lián)保互保工作，清理受料槽堵料時(shí)要做好與調(diào)度員的安全word文檔可自由復(fù)制編輯協(xié)調(diào)，以及確認(rèn)自身站位安全，正確使用工具，用力須適當(dāng)，防止碰傷等等。會(huì)后，譚XX帶領(lǐng)曾XX上崗位進(jìn)行巡查。當(dāng)兩人一起行至K3皮帶機(jī)通廊時(shí)，譚便臨時(shí)吩咐曾XX：“K4A皮帶機(jī)料咀跳料，查看是否擋板、膠皮、鐵絲捆綁有問題”。（據(jù)事后調(diào)查：3月28日K4A皮帶機(jī)重新輸送球礦、塊礦，受料槽料咀出現(xiàn)“跳料”現(xiàn)象，因不影響生產(chǎn)，一直未作處理）爾后，兩人在K3皮帶機(jī)頭輪處分開，譚XX繼續(xù)沿K4A皮帶機(jī)前往K4B、K4c皮帶機(jī)進(jìn)行巡查；曾XX在K4A皮帶機(jī)尾部受料槽處停下。大約至16時(shí)15分，譚XX巡查至K4B皮帶機(jī)時(shí)，便聽到皮帶機(jī)啟動(dòng)鈴響，但譚卻未作停留繼續(xù)向前行至K4C皮帶機(jī)頭輪。由于K4C皮帶機(jī)頭輪處揚(yáng)塵較大，譚XX停留5分鐘后便沿原路返回。16時(shí)30分左右，當(dāng)譚XX返回行至K4A皮帶機(jī)尾部受料槽處時(shí)，發(fā)現(xiàn)曾詳忠側(cè)身卡在受料槽料咀與皮帶之間（間隙為180mm），整個(gè)頭部已進(jìn)入料咀。譚XX見狀便立即拉停皮帶機(jī)緊急事故開關(guān)，實(shí)施停機(jī)。隨即用電話向班長陳XX、工段長歐陽希報(bào)告，再由工段長歐陽希及時(shí)通知燒結(jié)分廠安全員，組織施救并逐級(jí)匯報(bào)，公司安全生產(chǎn)主管部門、公司總調(diào)度室、韶鋼120急救室、公安保衛(wèi)等部門相關(guān)人員及公司領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后也立即趕往事故現(xiàn)場，組織救治。經(jīng)在現(xiàn)場及醫(yī)院全力救治，終因曾XX臟器受損嚴(yán)重，搶救無效，于18時(shí)45分左右死亡。事故原因分析：事故發(fā)生后，公司安全環(huán)保部組織相關(guān)技術(shù)人員對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了調(diào)查，并經(jīng)多方取證及現(xiàn)場狀況分析推斷：K4A皮帶機(jī)在事故發(fā)生前處于停止運(yùn)行狀態(tài)，曾XX在未與中控室取得聯(lián)系及未采取將皮帶機(jī)頭部操作箱開關(guān)word文檔可自由復(fù)制編輯或皮帶機(jī)緊急事故開關(guān)打至零位等安全措施的情況下，站在皮帶上處理擋板事宜，皮帶機(jī)正常運(yùn)行，導(dǎo)致事故的發(fā)生。由此，認(rèn)定此起事故的原因?yàn)椋?、人的不安全行為1）副班長譚XX安全意識(shí)不強(qiáng)，在班長交待料咀“跳料”不影響生產(chǎn)，不應(yīng)處理的情況下，擅自下達(dá)工作任務(wù)，且在布置工作任務(wù)時(shí)，未對(duì)曾XX進(jìn)行安全交底，未采取相應(yīng)安全措施，違反燒結(jié)分廠《皮帶機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》1.2.5條“更換擋板、刮板、托輥等設(shè)備時(shí)有人監(jiān)護(hù)方可進(jìn)行”的規(guī)定，未對(duì)聯(lián)保對(duì)象實(shí)施有效安全監(jiān)護(hù)，致使曾XX僥幸、冒險(xiǎn)作業(yè)，操作行為未能得到安全監(jiān)控，違章指揮，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因和主要原因。2）曾XX（死者）自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，違反《皮帶機(jī)作業(yè)指導(dǎo)書》（煉鐵燒質(zhì)[2010]3號(hào)）6.1條規(guī)定：“處理皮帶機(jī)以及所屬設(shè)備等要做好停電掛牌工作”，6.16條規(guī)定：“無論設(shè)備是否運(yùn)行，在沒有停電掛牌和做好其它安全防護(hù)措施前禁止進(jìn)行皮帶機(jī)相關(guān)作業(yè)”，及《皮帶機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》1.2條規(guī)定：“皮帶機(jī)開機(jī)前的設(shè)備點(diǎn)檢，應(yīng)將皮帶機(jī)開關(guān)打到停止位置，并掛上有人工作禁止合閘的警示牌后，才能進(jìn)行相關(guān)工作”等相關(guān)規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，違章操作，僥幸、冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因之一。2、管理缺陷煉鐵部燒結(jié)分廠及下屬部分工段、班組未嚴(yán)格貫徹“嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、全”安全管理原則，未認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”和“管生產(chǎn)必須管安全”安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全基礎(chǔ)不牢，存在管理缺陷，是造成本起工亡事故發(fā)生的word文檔可自由復(fù)制編輯間接原因（根本原因），具體表現(xiàn)為：1）直撥料工段丁班班組安全管理中存在漏洞，員工違章指揮、違章操作行為未得到有效制止；作業(yè)過程中聯(lián)?；ケ９ぷ魑吹玫匠浞致鋵?shí)；員工作業(yè)行為未能得到有效監(jiān)控，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接管理原因。2）煉鐵部燒結(jié)分廠及直撥料工段安全管理存在不足，安全教育培訓(xùn)不深刻、不具體、不到位，安全教育流于形式、走過場，致使員工對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不充分，防范事故能力欠缺；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)不細(xì)致，安全監(jiān)控不到位，執(zhí)行安全規(guī)章制度不嚴(yán)肅，致使員工違章指揮、違章作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的管理原因。3、事故責(zé)任分析1）副班長譚XX作為基層管理人員和聯(lián)保互保對(duì)子，在安排員工工作任務(wù)時(shí)沒有采取有效的安全防范措施，監(jiān)護(hù)不力，違章指揮，對(duì)本起工亡事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2）堆取料機(jī)工曾XX（死者）在處理設(shè)備故障時(shí)，未實(shí)施停電掛牌，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，違章作業(yè)，對(duì)本起工亡事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。3）煉鐵部燒結(jié)分廠及下屬直拔料工段、班組安全管理基礎(chǔ)不牢，安全教育不到位，安全監(jiān)控不力，安全管理存在漏洞和死角，對(duì)本起工亡事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。預(yù)防措施：1、責(zé)成煉鐵部開展為期一個(gè)月主題為“反三違、查隱患、促安全”的不停產(chǎn)安全整頓活動(dòng)，深入開展崗位作業(yè)指導(dǎo)書、崗位操作規(guī)程、典型事故案例和崗位生產(chǎn)工藝特點(diǎn)、崗位危險(xiǎn)源和崗位設(shè)備設(shè)施安全操作要領(lǐng)，應(yīng)急處置措施等安全知識(shí)的教育培訓(xùn)，提高分廠管理人員及班組、工段等word文檔可自由復(fù)制編輯基層管理人員的安全意識(shí)和責(zé)任心，提高員工尤其新員工的安全意識(shí)和安全操作技能水平，增強(qiáng)員工防范事故的能力。2、責(zé)令煉鐵部加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)控，一是強(qiáng)化現(xiàn)場安全查改工作，并嚴(yán)格按照“嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、全”的原則狠抓落實(shí)；二是加強(qiáng)周二領(lǐng)導(dǎo)帶班安全檢查，以及工段、班組每日每班的安全檢查力度，消除員工僥幸、惰性、習(xí)慣性等不安全思想和違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等不安全行為；三是深入細(xì)致開展聯(lián)?；ケ９ぷ?，簽訂聯(lián)?；ケＸ?zé)任書，確保聯(lián)?；ケｋp方要嚴(yán)格遵守作業(yè)規(guī)程，實(shí)施聯(lián)?；ケｋp方“四不傷害”（我不傷害自己，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護(hù)他人不受傷害）。3、責(zé)令煉鐵部加強(qiáng)工段（站、室）、班組基層安全管理，加大工段長、班組長安全教育培訓(xùn)力度，提升基層管理人員的安全管理水平；在煉鐵部試行“班組安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金”制度，簽訂《安全責(zé)任狀》，充分調(diào)動(dòng)班組長安全管理的積極性，強(qiáng)化基層管理人員的責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)，促進(jìn)工段和班組做到“三無”（個(gè)人無違章、崗位無隱患、班組無事故）。4、為了深刻吸取4?7工亡事故的慘痛教訓(xùn)，將本起工亡事故在集團(tuán)公司內(nèi)部予以通報(bào)，舉一反三，尤其是有皮帶輸送的單位必須加強(qiáng)作業(yè)員工的安全培訓(xùn)教育，提高員工的安全意識(shí)和安全操作技能，堅(jiān)決遏制安全事故的發(fā)生，確保公司安全生產(chǎn)穩(wěn)定可控。word文檔可自由復(fù)制編輯五、高處墜落死亡事故事故時(shí)間：2011年4月9日12時(shí)40分事故類別：機(jī)械傷害傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司邯寶煉鐵廠2、企業(yè)性質(zhì)：國有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時(shí)間：2011年4月9日12時(shí)40分2、事故地點(diǎn)：邯鋼邯寶煉鐵廠1#燒結(jié)機(jī)配料2#加濕輸送器3、事故類別：機(jī)械傷害4、事故級(jí)別：一般事故5、事故性質(zhì)：責(zé)任事故6、直接經(jīng)濟(jì)損失：55萬元7、死亡人員情況：姓名性別年齡文化程度工種本工種工齡安全教育情況傷害程度司X男32歲高中配混工3三級(jí)死亡事故單位概況：邯寶煉鐵廠于2008年4月18日建成投產(chǎn)，包括高爐和燒結(jié)工序?，F(xiàn)word文檔可自由復(fù)制編輯有兩座3200m3高爐，年產(chǎn)生鐵520萬噸；有360m2燒結(jié)機(jī)兩臺(tái)，年產(chǎn)燒結(jié)礦720萬噸?，F(xiàn)在職職工489人，下設(shè)3個(gè)管理科室，4個(gè)生產(chǎn)車間，20個(gè)作業(yè)區(qū)。事故經(jīng)過：2011年4月9日12：30分，1#燒結(jié)機(jī)配料2#除塵灰倉顯示缺料報(bào)警，于是中控工雷X切換到1號(hào)倉，停2號(hào)倉，通知配混巡檢工司X去現(xiàn)場查看，司X現(xiàn)場回話說2#倉星型卸灰閥內(nèi)可能卡東西，并要求中控通知配混維保來檢查。兩名維保人員陳X和齊乂乂接到中控通知趕到現(xiàn)場與司X碰面后，司X告知維保人員2#倉星形卸灰閥可能堵。此時(shí)司乂接中控通知1#倉也不下料，司X便要求維保人員先對(duì)1#倉進(jìn)行檢查。陳X和齊XX隨后看到司X在操作箱前用對(duì)講機(jī)通知中控把兩個(gè)除塵灰給料系統(tǒng)全部開起來。陳X在星型卸灰閥平臺(tái)檢查1#倉的過程中突然聽到司X的喊聲，發(fā)現(xiàn)司乂掉入2#加濕輸送器觀察孔內(nèi)，陳X急喊站在操作箱旁的齊XX停車，齊XX馬上將操作開關(guān)打“0”位，加濕機(jī)停止，同時(shí)齊XX用對(duì)講機(jī)通知中控并展開搶救，中控立即向車間、分廠調(diào)度匯報(bào)情況并組織相關(guān)人員到現(xiàn)場搶救。13:10分救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員立即施救，由于觀察孔較小，13:50分把加濕機(jī)割開將司X救出，檢查發(fā)現(xiàn)右腿多處骨折、腹部右側(cè)撕裂，14:18分送到邯鋼醫(yī)院進(jìn)行搶救，15：18分經(jīng)搶救無效死亡。現(xiàn)場勘察情況：事故調(diào)查組于2011年4月10日10：00--11：20對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，現(xiàn)場情況如下：1#燒結(jié)機(jī)配料2#加濕輸送器呈長方體狀，長3.9M、寬1.12M、高0.93M。死者掉入2#加濕機(jī)的觀察孔為長方形，長0.5M,寬0.47M。據(jù)現(xiàn)場搶救人員講：當(dāng)時(shí)死者趴在加濕機(jī)蓋板上，上半身及左腿位于加濕word文檔可自由復(fù)制編輯機(jī)觀察孔外，右腿位于加濕機(jī)觀察孔內(nèi)，面向東南方向。事故原因分析：1、直接原因司X本人安全意識(shí)差，違章作業(yè)。違反了煉鐵廠燒結(jié)混合配料崗位“巡檢作業(yè)時(shí)，不準(zhǔn)觸及設(shè)備的旋轉(zhuǎn)部位及走行部位；嚴(yán)禁鉆、跨皮帶和機(jī)械設(shè)備的轉(zhuǎn)動(dòng)部位；嚴(yán)禁頭部探到下料口內(nèi)觀察、處理堵料、積料情況；嚴(yán)禁開機(jī)處理機(jī)械設(shè)備傳動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)部位故障”等安全規(guī)程，且在現(xiàn)場巡查時(shí)未對(duì)周圍環(huán)境做到安全確認(rèn)，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）煉鐵廠、燒結(jié)車間對(duì)職工安全管理和安全培訓(xùn)教育不到位，也是造成此次事故的主要原因。2）聯(lián)?；ケ２坏轿唬窃斐纱舜问鹿实闹匾?。預(yù)防措施：1、本著“四不放過”的原則認(rèn)真分析事故原因，并將事故迅速傳達(dá)到每名職工和協(xié)力維保單位。2、要求全廠職工深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，立足崗位對(duì)照規(guī)程查找自身在生產(chǎn)工作中還存有哪些不規(guī)范行為，尤其在處理生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)備故障中嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范作業(yè)流程和行為。3、立即在全廠范圍內(nèi)展開“除死角、掃盲區(qū)”的安全隱患綜合治理工作，按照公司要求每天通報(bào)隱患排查、整改落實(shí)情況，在隱患整改方面堅(jiān)決做到不惜一切代價(jià)，確保實(shí)現(xiàn)設(shè)備本質(zhì)安全化。word文檔可自由復(fù)制編輯4、加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)教育工作，切實(shí)提高職工安全防范意識(shí)，同時(shí)組織職工重新學(xué)習(xí)《安全規(guī)程》，將《安全規(guī)程》學(xué)深、學(xué)透。切實(shí)將時(shí)時(shí)刻刻守規(guī)程、分分秒秒重安全的理念扎根到每名職工的心中。5、將安全確認(rèn)制認(rèn)真落實(shí)到生產(chǎn)中每一個(gè)環(huán)節(jié)，尤其在處理生產(chǎn)事故時(shí)更要嚴(yán)格進(jìn)行安全確認(rèn)，堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生。6、邯鋼集團(tuán)公司要大力開展“三化建設(shè)”活動(dòng)，不斷將“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”、“安全生產(chǎn)隱患排查制度化”和“安全生產(chǎn)管理精細(xì)化”向工段和班組等最小生產(chǎn)單位延伸，從根本上提升企業(yè)安全水平。附：煉鐵廠“4?9”工亡事故現(xiàn)場示意圖word文檔可自由復(fù)制編輯“4?9”事故現(xiàn)場平面圖南操作箱附加濕解送器立體翳°。雙螺1#1#星形卸灰閥旋加濕機(jī)L2#皮帶稱維保所在地操作，事故時(shí)間：201JO年4月11od日23時(shí)4事故類別：起重傷篷.46M0.93M事發(fā)地點(diǎn)0.5M0.4M傷芒亡事故經(jīng)過:事故地點(diǎn)2011年4月11日23：40左右，檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX接到210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長李X厚電話，告知2#轉(zhuǎn)爐爐帽水箱漏水，需要馬上搶修處理。夏XX馬上打電話給大班長吳XX，吳XX則電話通知鉗工班副班長朱XX，要求安排鉗工、焊工、起重工等人員去現(xiàn)場處理朱XX則安排起重工李X、鉗工高X、鉗工彭XX、鉗工李X華、外協(xié)鉗工劉X、外協(xié)焊工李X亮和符XX等8人來現(xiàn)場搶修。4月12日00：30左右，210轉(zhuǎn)爐廠設(shè)備副廠長王XX在其調(diào)度會(huì)議室組織了搶修碰頭會(huì)，參加人員有：210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長李:（厚、210轉(zhuǎn)爐廠轉(zhuǎn)爐作業(yè)區(qū)作業(yè)長吳XX和乙班首席作業(yè)長聶XX、檢修中心210word文檔可自由復(fù)制編輯作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX,會(huì)上安排了搶修的相關(guān)工作并強(qiáng)調(diào)了停電掛牌等安全措施。2:40左右，210轉(zhuǎn)爐廠利用拆爐機(jī)把爐口的廢鋼渣進(jìn)行了清理，并將爐子搖到合適的位置后，把檢修現(xiàn)場交給了檢修中心，夏XX和吳XX通知朱XX停電掛牌，210轉(zhuǎn)爐廠配合檢修中心做好了停電掛牌和安全確認(rèn)工作，同時(shí)，檢修中心安排人員開始在爐臺(tái)利用一臺(tái)叉車和固定腳手架制作了檢修作業(yè)平臺(tái)。3:10左右，吳XX問起重工李X有沒有其它的吊具，李X說沒有，然后指著旁邊的鋼管說用這根鋼管做吊耳只要焊牢固應(yīng)該可以。之后吳XX安排朱XX用這根077、管厚5.2mm的無縫鋼管截了三個(gè)鐵環(huán)做吊耳，朱XX要外協(xié)焊工符XX焊接，符XX焊接完后，進(jìn)行了清渣檢查確認(rèn)，同時(shí)，起重工李X親自確認(rèn)了焊點(diǎn)，之后汽車吊把新的爐帽水箱吊到靠爐前的東邊，吊耳沒有發(fā)現(xiàn)有異常。4:10左右腳手架扎完，夏XX要朱XX把爐口上面未清理干凈的鋼渣和固定爐帽水箱的斷螺桿處理掉，到5:05全部清理完畢，期間汽車吊也擺到了合適的位置，吳XX告訴李X可以開始吊爐帽水箱進(jìn)行安裝了。在起吊過程中，吳XX發(fā)現(xiàn)中間的吊環(huán)被拉直，立即問李X吊環(huán)被拉直是否可行，李X回答說沒事。這時(shí)，李X在吊裝前指揮汽車吊把爐帽水箱吊起上下升降了三次，看是否牢固，李X確認(rèn)完畢后，立刻指揮汽車吊司機(jī)把爐帽水箱吊到離爐口300-400mm高的地方停穩(wěn)，然后，李X、劉X、朱XX三人各自將安全帶系在身上，登上了檢修作業(yè)平臺(tái)，劉X站在爐子的西邊，李X站在中間，朱XX站在東邊，鉗工高X、彭XX站在下面的移動(dòng)平臺(tái)上準(zhǔn)備螺桿，站好位置后，吳XX要求他們系掛安全帶，朱XX將安全帶系掛在平臺(tái)欄桿上，但李X、劉X未及時(shí)系掛安全帶，李X說試?yán)幌略僬f。李X便把吊中間點(diǎn)的葫蘆鏈條拿到手上并拉動(dòng)了一下，此時(shí)約5:15,只聽到“咚”的一word文檔可自由復(fù)制編輯聲，爐帽水箱掉了下來，砸爛檢修作業(yè)平臺(tái)西頭，把李X和劉X連同部分腳手架打到了渣坑內(nèi)。這時(shí)，夏XX馬上打電話通知210轉(zhuǎn)爐廠調(diào)度室打120急救電話，其他人員馬上到下面渣坑救人，15分鐘后救護(hù)車趕到現(xiàn)場，立即將兩人送婁底市第一人民醫(yī)院搶救，終因傷勢(shì)太重?fù)尵葻o效死亡。事故原因分析：1、直接原因1）起重工李X違反起重作業(yè)規(guī)定，未使用通用吊具吊裝爐帽水箱，擅自指揮使用鋼管環(huán)自制吊具，且在作業(yè)中自制吊具出現(xiàn)異常情況后，沒有聽從管理人員的提醒，未停止吊裝并采取相應(yīng)措施，致使自制吊具損壞而引發(fā)爐帽水箱脫落。2）起重工李X、外協(xié)鉗工劉X違反高處作業(yè)安全規(guī)定，高處作業(yè)時(shí)未系掛安全帶，導(dǎo)致高處墜落而發(fā)生傷害事故。3）檢修中心210作業(yè)區(qū)大班長吳XX對(duì)現(xiàn)場起重作業(yè)和高處作業(yè)的違規(guī)行為制止不力。4）檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX在組織搶修作業(yè)中管理不到位。2、間接原因1）檢修中心210作業(yè)區(qū)對(duì)起重作業(yè)安全未引起足夠重視，作業(yè)時(shí)必需的通用起重工具準(zhǔn)備不充分，對(duì)員工違規(guī)自制吊具進(jìn)行起重作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不清，放任并依賴員工憑經(jīng)驗(yàn)組織爐帽水箱的吊裝作業(yè)，存在管理上的失誤。2）檢修中心對(duì)檢修操作規(guī)程管理不嚴(yán)，對(duì)員工的違規(guī)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以制止。word文檔可自由復(fù)制編輯3）210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)主動(dòng)協(xié)調(diào)配合檢修中心210作業(yè)區(qū)不力，搶修現(xiàn)場的區(qū)域安全監(jiān)管不到位。4）福利公司對(duì)勞務(wù)人員的安全教育不到位，對(duì)勞務(wù)輸出人員的安全疏于管理。3、事故定性這是一起因作業(yè)人員違規(guī)違章、管理存在缺陷而引起的責(zé)任工亡事故。預(yù)防措施：1、將此次事故通報(bào)全公司及相關(guān)方各單位，要求全體員工組織學(xué)習(xí)與討論，從事故中吸取血的教訓(xùn)，防止類似事故在公司重復(fù)發(fā)生。2、機(jī)動(dòng)設(shè)備部應(yīng)牽頭組織公司所屬各單位和為公司服務(wù)的相關(guān)方要完善設(shè)備事故搶修管理制度，制訂或完善事故搶修過程中的標(biāo)準(zhǔn)化程序，嚴(yán)格落實(shí)事故搶修過程中的各項(xiàng)安全措施。3、設(shè)備檢修及維保單位要迅速全面清理作業(yè)工（吊）具，要配齊配足作業(yè)必需的通用工（吊）具及標(biāo)準(zhǔn)工（吊）具，并按5S標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范擺放與保管，嚴(yán)禁未經(jīng)專業(yè)人員理論計(jì)算、審核與批準(zhǔn)隨意自制工（吊）具，確保本質(zhì)安全。4、各單位要加強(qiáng)所轄區(qū)域內(nèi)起重作業(yè)和高處作業(yè)管理，嚴(yán)格落實(shí)起重和超高處作業(yè)方案，完善安全作業(yè)審批手續(xù)。5、各單位要全面深入開展反“三違”活動(dòng)，加大違章指揮、違章作業(yè)的檢查與監(jiān)督，從重從嚴(yán)考核“三違”責(zé)任人，堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章行為。6、進(jìn)一步規(guī)范外協(xié)勞務(wù)管理，全面落實(shí)業(yè)主單位、發(fā)包單位、外協(xié)服務(wù)單位的安全共同監(jiān)管責(zé)任。word文檔可自由復(fù)制編輯七、違規(guī)操作，致兩人死亡事故時(shí)間：2011年4月11日23時(shí)40分事故類別：起重傷害傷亡情況：兩人死亡事故經(jīng)過：2011年6月20日14點(diǎn)，機(jī)修車間車工談XX根據(jù)班組工作安排，對(duì)6-1#制鏈機(jī)組焊機(jī)變壓器電極端面進(jìn)行鏜平加工，談XX操作T68臥式鏜床，經(jīng)多次對(duì)平旋盤刀架進(jìn)行調(diào)試后，鏜床開始鏜平工起，此時(shí)談XX站在離鏜床加工面1米左右的位置。在16點(diǎn)30分左右，平旋盤刀架突然從平旋盤中飛出，打在談XX的頸部，劃破頸動(dòng)脈。同班組的吳XX、馬XX等職工發(fā)現(xiàn)談XX發(fā)生事故后，立即匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門，撥打120并送往公司醫(yī)院搶救，16點(diǎn)40分到達(dá)醫(yī)院，17點(diǎn)02分120救護(hù)車到達(dá)公司醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。事故原因分析：1、直接原因由于沒有緊固平旋盤刀架的二個(gè)鎖緊螺栓，平旋盤刀架運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)在離心力作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的直接原因。2、間接原因1）談XX操作T68臥式鏜床安全意識(shí)不強(qiáng)，違章操作，嚴(yán)重違反鏜床安全操作規(guī)程第三條：“機(jī)床開動(dòng)前檢查工作物是否壓牢固，鏜刀是否把牢”word文檔可自由復(fù)制編輯的規(guī)定。談XX作業(yè)前沒有將固定平旋盤刀架的二個(gè)鎖緊螺栓上緊，平旋盤刀架在離心力的作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的主要原因。（談XX操作的T68臥式鏜床，根據(jù)所鏜工起的加工工藝不同，平旋盤刀架操作可設(shè)定兩種不同進(jìn)刀方式。一種是自動(dòng)進(jìn)刀，此時(shí)固定平旋盤刀架的兩個(gè)鎖緊螺栓是不需要上緊的，平旋盤刀架上的齒條與平旋盤的齒輪相互嚙合，在機(jī)床動(dòng)力作用下平旋盤刀架自動(dòng)進(jìn)刀，平旋盤刀架在旋轉(zhuǎn)過程中是不能從平旋盤中飛出的；另一種是手動(dòng)進(jìn)刀，談XX當(dāng)時(shí)操作正是在此中情況下，平旋盤刀架上的齒條與平旋盤上的齒輪雖然嚙合，但手動(dòng)調(diào)整完畢后進(jìn)行正常鏜床加工作業(yè)時(shí)沒有外動(dòng)力控制，相互不吃力（相當(dāng)于空檔位置），此時(shí)固定平旋盤刀架的兩個(gè)鎖緊螺栓必須上緊才能作業(yè)，否則平旋盤刀架旋轉(zhuǎn)過程中在離心力的作用下就會(huì)飛出。）2）機(jī)修車間維修及操作人員思想麻痹，圖省事怕麻煩，沒有按照要求在安裝平旋盤刀架后，必須安裝防止平旋盤刀架飛出的二個(gè)M18X1.5長33的限位螺栓，造成鏜床安全保護(hù)裝置失效，是發(fā)生事故的重要原因。3）機(jī)修車間在安全和設(shè)備管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，存在檢查考核不嚴(yán)、不細(xì)、不到位現(xiàn)象；對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場的安全監(jiān)督不力，對(duì)職工的習(xí)慣性違章行為沒有及時(shí)的制止和糾正；對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)不全，防范措施不到位，是造成事故的另一重要原因。4）公司在安全管理上存在責(zé)任和措施落實(shí)不到位，檢查和考核不嚴(yán)，習(xí)慣性違章制止不力等現(xiàn)象；在設(shè)備管理上存在檢查考核不嚴(yán)，制度落實(shí)不到位，也是造成事故的重要原因之一。3、事故定性責(zé)任事故預(yù)防措施：word文檔可自由復(fù)制編輯1、各單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，召開職工大會(huì)對(duì)職工進(jìn)行安全教育，要堅(jiān)持“把別人的事故當(dāng)作自己的教訓(xùn)”的安全管理理念，舉一反三，引以為戒，組織職工認(rèn)真開展事故警示教育，通過采取事故回顧、情景模擬等教育形式，使員工心靈受到強(qiáng)烈震撼、增強(qiáng)危險(xiǎn)感知度，提高安全意識(shí)，消除麻痹思想。2、機(jī)修車間進(jìn)行全面的停產(chǎn)、整頓，各項(xiàng)整改工作全面完成后提交恢復(fù)生產(chǎn)的驗(yàn)收申請(qǐng)，公司成立驗(yàn)收組，驗(yàn)收合格后恢復(fù)生產(chǎn)。同時(shí)嚴(yán)格按照制定的培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)全體員工進(jìn)行安全操作規(guī)程的再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)、再考試。培訓(xùn)學(xué)習(xí)結(jié)束后，安全環(huán)保部、企業(yè)管理部進(jìn)行嚴(yán)格的考試，考試合格后方可重新上崗作業(yè)。3、生產(chǎn)部牽頭對(duì)T68鏜床進(jìn)行專項(xiàng)整治，對(duì)安全防護(hù)裝置進(jìn)行恢復(fù)。4、認(rèn)真組織各種形式的安全檢查，消除事故隱患。1）各單位從班組開始迅速進(jìn)行拉網(wǎng)式的安全大檢查，對(duì)檢查出的問題要按照“三定四不推”的原則立即制定整改方案、整改期限和整改措施，每項(xiàng)問題要落實(shí)責(zé)任人，確保整改徹底，不留后患，杜絕類似事故的再次發(fā)生。各班組的檢查整改情況于6月27日?qǐng)?bào)公司安全環(huán)保部，各單位的檢查整改情況于6月30前報(bào)公司安全環(huán)保部。2）根據(jù)《集團(tuán)公司關(guān)于開展機(jī)加工系統(tǒng)專項(xiàng)檢查的通知》要求，安全環(huán)保部牽頭組織、生產(chǎn)部等部室參加，進(jìn)行機(jī)加工設(shè)施專項(xiàng)檢查，檢查的重點(diǎn)是規(guī)章制度落實(shí)情況；帶壓設(shè)備檢修情況；機(jī)加工設(shè)備安全防護(hù)措施情況，勞動(dòng)防護(hù)和職業(yè)危害情況。檢查時(shí)間為6月28日。word文檔可自由復(fù)制編輯3）生產(chǎn)部牽頭組織全公司安全防護(hù)設(shè)施的專項(xiàng)檢查，檢查的重點(diǎn)是煤氣系統(tǒng)、起重設(shè)施、壓力容器、廠內(nèi)車輛、電氣設(shè)施、拉力試驗(yàn)機(jī)及機(jī)加工設(shè)備。檢查時(shí)間為6月29日。4）組織開展第二季度安全生產(chǎn)大檢查，檢查時(shí)間為7月上旬。5、各單位從7月份開始重新進(jìn)行危險(xiǎn)源的辨識(shí)，制定評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制措施，按照“分工負(fù)責(zé)，全面覆蓋、重點(diǎn)突出”的工作要求，組織技術(shù)人員對(duì)每一道工序、每個(gè)崗位、每臺(tái)設(shè)備進(jìn)行全面深入的危險(xiǎn)源的辨識(shí)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制，科學(xué)制定防范控制措施，并通過各種方式讓職工熟知，從根本上防止危險(xiǎn)源失控。此項(xiàng)工作7月底完成，將辨識(shí)評(píng)價(jià)情況報(bào)公司安全環(huán)保部。6、各單位要進(jìn)一步深化安全管理，抓好安全生產(chǎn)，在事故調(diào)查處理期間，兩班或三班生產(chǎn)的單位要實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制，穩(wěn)定職工情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)場存在的問題。要認(rèn)真做好夏季四防工作，特別是防暑降溫工作，按照公司的統(tǒng)一部署落實(shí)好各項(xiàng)工作。word文檔可自由復(fù)制編輯八、未觀察設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，致一人死亡事故時(shí)間：2011年7月1日10時(shí)30分事故類別：機(jī)械傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2011年7月1日上午10：30分左右，南鋼股份中厚板卷廠點(diǎn)檢班召開每天例會(huì)，參加人員主要有專業(yè)主管、點(diǎn)檢班人員、五冶上海檢修公司點(diǎn)檢人員，點(diǎn)檢工鐘XX反映說軋機(jī)出口卷取爐傳動(dòng)側(cè)上導(dǎo)向板液壓缸體漏油，五冶點(diǎn)檢人員路XX說是缸體接頭漏油。下午3：00左右路XX來到點(diǎn)檢班對(duì)鐘XX講“你看是接頭漏油，還是缸體本身漏油。我看是接頭漏油"，鐘XX認(rèn)為是缸體本身漏油，當(dāng)時(shí)倪XX也在班組里，因倪XX是負(fù)責(zé)液壓系統(tǒng)的點(diǎn)檢確認(rèn)，倪XX和路XX一起到現(xiàn)場確認(rèn)。倪XX和路XX從休息室出來，從軋機(jī)輥道過橋上到主電機(jī)室，再從主電機(jī)室走到卷取爐爐下輥道臺(tái)架液壓缸上。倪XX爬上5#側(cè)導(dǎo)板箱體后，因上導(dǎo)板的液壓缸安裝在卷取爐橫梁的內(nèi)側(cè)，向上爬上卷取爐橫梁上觀察，然后又下到爐下輥道臺(tái)架液壓缸上由下導(dǎo)板處觀察上導(dǎo)板的液壓缸，之后又爬上卷取爐橫梁觀察。站在卷取爐爐下輥道臺(tái)架液壓缸上的路XX發(fā)現(xiàn)倪XX帶的手電筒掉了下來，有血流下來，在喊倪XX沒有反應(yīng)的情況下，路XX爬上去，看到倪XX趴在卷取爐橫梁上，把他拉了出來，放在架子上，打電話給點(diǎn)檢班班長張XX，沒人接，就跑到電氣值班室找人過來幫忙，接著路XX又跑到點(diǎn)檢班找張XX。張XX向熱軋車間主任鄭X匯報(bào)后趕往事故現(xiàn)場，大家將倪XX抬出后，用車送往江北人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。事故原因分析：word文檔可自由復(fù)制編輯1、倪XX在點(diǎn)檢液壓缸漏油情況時(shí)，疏于觀察傳動(dòng)軸的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，違反《中厚板卷廠設(shè)備點(diǎn)檢安全管理規(guī)定“點(diǎn)檢時(shí)危險(xiǎn)部位要注意站立位置，保持足夠的安全距離”和《關(guān)于設(shè)備點(diǎn)檢及衛(wèi)生清掃的安全注意事項(xiàng)》“嚴(yán)禁在設(shè)備運(yùn)行軌跡上停留及進(jìn)行點(diǎn)檢及設(shè)備擦拭”的規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域觀察，是造成這起事故的主要原因。2、卷取爐下導(dǎo)板液壓缸安裝在橫梁內(nèi)側(cè)，無符合安全的點(diǎn)檢通道，不具備點(diǎn)檢條起，是造成這起事故的管理原因之一。3、中厚板卷廠對(duì)倪XX進(jìn)行了多次安全教育、考試，對(duì)危險(xiǎn)源也進(jìn)行了辨識(shí)，對(duì)旋轉(zhuǎn)部位的點(diǎn)檢也有要求，但點(diǎn)檢工冒險(xiǎn)進(jìn)入的部位無防護(hù)，是造成這起事故的管理原因之一。word文檔可自由復(fù)制編輯九、違章檢修電源線，一人觸電身亡事故時(shí)間：2011年7月9日17時(shí)20分事故類別：觸電傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2011年7月9日中班，物流儲(chǔ)運(yùn)中心鋼坯爐料站一庫龍門吊工王X接班后操作3#龍門吊裝生鐵。17：20左右，在往翻斗車內(nèi)裝第三吊時(shí)磁鐵盤吸不了生鐵，王X提升磁鐵盤并將電源線提至駕駛室內(nèi)進(jìn)行處理，處理完后將磁鐵盤及電源線放下，但仍然吸不了鐵；17：30左右，他第二次提起磁鐵盤電源線進(jìn)行處理，同時(shí)龍門吊小車也在向東運(yùn)行，小車碰到東端的阻擋器發(fā)出“砰”的聲音，翻斗車司機(jī)熊XX聽到后馬上跑到駕駛室下方，對(duì)著駕駛室呼叫王X，但沒有回應(yīng)，便立即跑去告知現(xiàn)場管理員范XX，范XX和另一名翻斗車司機(jī)周XX率先從龍門吊頂部進(jìn)入駕駛室內(nèi)，發(fā)現(xiàn)王X雙手抓著磁鐵盤斷開的電源線兩頭，范XX立即將電源線撥開，電源線碰到駕駛室的鋼結(jié)構(gòu)上產(chǎn)生火花，隨后進(jìn)入駕駛室的行車工張XX及時(shí)斷開磁鐵盤的電源開關(guān)，17：36左右，張XX、范XX等人將王X抬下龍門吊，送醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故原因分析：1、王X在未斷電且無人監(jiān)護(hù)的情況下處理磁鐵盤電源線故障，違反了《崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)與控制措施》的有關(guān)規(guī)定，是造成事故發(fā)生的直接原因word文檔可自由復(fù)制編輯和主要原因。2、物流儲(chǔ)運(yùn)中心爐料站一庫3#龍門吊磁鐵盤電源線架設(shè)存在缺陷，經(jīng)常出現(xiàn)電源線破損的故障未引起重視，措施落實(shí)不到位，是造成事故發(fā)生的管理原因和次要原因。預(yù)防措施：1、深入開展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，認(rèn)真組織員工對(duì)本次事故進(jìn)行剖析，教育全體員工從中吸取事故教訓(xùn)，查找和整改身邊的隱患和缺陷。2、物流儲(chǔ)運(yùn)中心要對(duì)所有龍門吊磁鐵盤電源線的架設(shè)進(jìn)行整改，消除磁鐵盤電源線經(jīng)常破損的隱患，并及時(shí)更換破損的電源線。3、組織員工學(xué)習(xí)《崗位安全操作規(guī)程》和危險(xiǎn)源辨識(shí)及控制措施，進(jìn)行現(xiàn)場實(shí)踐培訓(xùn)，并進(jìn)行考試，做到人人過關(guān)。電氣作業(yè)必須嚴(yán)格執(zhí)行先斷電、后驗(yàn)電、再作業(yè)的程序。word文檔可自由復(fù)制編輯十、高溫氣體噴濺，致一人死亡事故時(shí)間：2011年8月22日20時(shí)10分事故類別：灼燙傷亡情況：一人死亡事故概況：2011年8月22日下午20時(shí)10分左右，昆明鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司冶金新材料公司在生產(chǎn)過程中，發(fā)生一起爐內(nèi)噴濺灼燙事故，造成1人死亡。事故經(jīng)過：由于市場原因，云南昆鋼冶金新材料股份有限公司決定其下屬云南昆鋼拓展鋼鐵爐料有限公司6300KVA電爐由生產(chǎn)還原生鐵轉(zhuǎn)為生產(chǎn)硅鎰合金產(chǎn)品。8月22日，云南昆鋼拓展鋼鐵爐料有限公司副作業(yè)長楊XX帶班，技術(shù)員謝XX擔(dān)任現(xiàn)場指揮指導(dǎo)轉(zhuǎn)產(chǎn)作業(yè)。當(dāng)天早班進(jìn)行了設(shè)備檢修工作，于13：30分左右中班開始進(jìn)行洗爐作業(yè)，于19：30分左右開始順利出完?duì)t內(nèi)渣、鐵后，加入冶煉硅鎰合金爐料。20：10分左右中班與晚班交接后，現(xiàn)場指揮謝XX安排電工張X華到變壓器室，準(zhǔn)備在停電狀態(tài)下由高檔位到低檔位進(jìn)行調(diào)檔操作，由副作業(yè)長楊XX負(fù)責(zé)操作監(jiān)護(hù)。晚班班長黎XX正常松放電極。冶煉工邱XX、張X德、張X華在操作平臺(tái)等待班長分配工作。此時(shí)，突然爐內(nèi)發(fā)生噴濺，大量高溫氣體夾雜爐料從爐門口及觀察小門噴出，造成現(xiàn)場指揮人員謝XX燙傷面積達(dá)93%。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時(shí)組織搶救受傷人員，傷員在送往東川區(qū)第一人民醫(yī)院作了簡單處理后，轉(zhuǎn)送word文檔可自由復(fù)制編輯往昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院救治。8月25日上午9：40分謝XX傷情惡化，搶救無效死亡。事故原因分析：1、直接原因在早班冶煉還原鐵出完?duì)t后，按計(jì)劃進(jìn)行轉(zhuǎn)產(chǎn)，需對(duì)爐內(nèi)剩余還原鐵料進(jìn)行洗爐冶煉。在松放電極過程中，1#電極已正常松放完成，松放2#電極時(shí)，電極松放失控下滑超過正常值，將爐內(nèi)料面冷料帶入空腔，造成較大面積垮料，冷料與熔融金屬產(chǎn)生激烈的碳氧反應(yīng)，形成大量高溫氣體爆發(fā)性噴濺出爐外，造成人員傷亡。2、間接原因1）在轉(zhuǎn)產(chǎn)過程中，沒有對(duì)轉(zhuǎn)產(chǎn)工藝操作變化進(jìn)行技術(shù)、安全交底，爐渣出完電極松放時(shí)，料面降低，而操作人員對(duì)電極松放深度未能準(zhǔn)確的判斷，同時(shí)6300KvA電爐設(shè)備電極松放保護(hù)裝置在設(shè)計(jì)上存在缺陷，導(dǎo)致電極松放過度下降時(shí)保護(hù)缺失。2）電爐操作室位于電爐西側(cè)爐門邊。交接班工作地點(diǎn)當(dāng)時(shí)就在電爐西側(cè)樓梯口，正對(duì)西側(cè)爐門的位置。3）爐前操作工在完成出爐加料工作后未及時(shí)關(guān)閉爐門，導(dǎo)致攜帶爐料的高溫氣流直接通過未關(guān)閉的爐門向外噴濺。3、事故定性責(zé)任事故word文檔可自由復(fù)制編輯卜一、高壓電電擊后墜落，一人死亡事故時(shí)間：2011年9月22日9時(shí)49分事故類別：觸電傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：能源中心供電作業(yè)區(qū)在9月22日安排對(duì)2308（中型一線）架空線路的周期性計(jì)劃性檢修工作，該工作票提前一天于21日辦理并上傳至能源中心調(diào)度受理。該項(xiàng)檢修工作負(fù)責(zé)人為：線路班吳XX，工作票簽發(fā)人為：作業(yè)區(qū)職能王X。該項(xiàng)檢修工作內(nèi)容為：2308（中型一線）線路檢修、線路避雷器更換；工作計(jì)劃時(shí)間為：2011年9月22日8：00時(shí)至2011年9月22日17：00時(shí)；停電范圍是：2308自1#塔至末端20#塔的線路全線；票面安全措施：線路兩側(cè)開關(guān)均做接地線（共計(jì)兩組）；票面補(bǔ)充安全措施欄備注：“2308中型一線與2408中型二線同桿架設(shè)，上桿前確認(rèn)編號(hào)與名稱、驗(yàn)電、掛臨時(shí)接地線。”當(dāng)日作業(yè)區(qū)晨會(huì)安排當(dāng)天2308（中型一線）線路檢修工作的同時(shí)提醒2308（中型一線）架空線路為同桿架設(shè)線路，應(yīng)注意確認(rèn)線路停電側(cè)。并提醒現(xiàn)場檢修應(yīng)按“作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警控制卡”所列注意事項(xiàng)執(zhí)行。當(dāng)天上午由線路班8人到現(xiàn)場沿線檢修，并分兩個(gè)小組進(jìn)行線路檢修和更換線路避雷器。現(xiàn)場檢修前交待安全注意事項(xiàng)，檢修工作人員于8：40分均在現(xiàn)場“供電作業(yè)區(qū)執(zhí)行工作票制度安全保證書”上簽字確認(rèn)。9：40分左右，word文檔可自由復(fù)制編輯線路檢修的小組對(duì)15#轉(zhuǎn)角桿上線路進(jìn)行檢修，孫XX順著線桿梯蹬向上爬，因轉(zhuǎn)角桿的梯蹬是靠2408中型二線一側(cè)，9：49分孫XX被2408線接頭處的高壓電擊中著火，約1分鐘后孫從高空墜落地面，現(xiàn)場工作人員打120救護(hù)電話，未見救護(hù)車到，故使用單位電力工程車將受傷者送到南鋼醫(yī)院。事故原因分析：1、直接原因：孫XX在檢修15號(hào)轉(zhuǎn)角桿塔線路時(shí)，觸碰到未停電的2408中型二線斷聯(lián)處，被高壓電電擊后墜落死亡是這起事故的直接原因。2、間接原因：1）該線路系在原來的6KV單回路線路上進(jìn)行改造的雙回路10KV線路，雖然設(shè)計(jì)規(guī)范上沒有明確攀登裝置的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，但改造后，未考慮到單路停電檢修的實(shí)際情況，致使在2308停電而2408不停電的情況下，無法從現(xiàn)有攀登裝置上到達(dá)檢修作業(yè)面，現(xiàn)場攀登裝置的設(shè)置存在缺陷，設(shè)施存在缺陷是這起事故的主要原因。2）能源中心安全工作規(guī)程規(guī)定了在部分停電的線路上作業(yè)時(shí)，與鄰近帶電體要保持0.7米的安全距離，并在作業(yè)前進(jìn)行了交底，孫XX在作業(yè)中登桿時(shí)疏于觀察和確認(rèn)安全距離，并且沒有進(jìn)行合理避讓，人的失誤是這起事故的重要原因。3）安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全。雖然在工作前對(duì)此次任務(wù)中的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了辨識(shí)，但沒有識(shí)別出針對(duì)15號(hào)轉(zhuǎn)角桿塔可能發(fā)生因人與帶電體安全距離不夠?qū)е掠|電的危險(xiǎn)因素，致使不能制訂消減風(fēng)險(xiǎn)的措施，導(dǎo)致事故發(fā)生，是這起事故的原因之一。word文檔可自由復(fù)制編輯十二、鐵水外流，致12死1傷事故時(shí)間：2011年10月5日11時(shí)37分事故類別：灼燙傷亡情況：十二人死亡，一人受傷事故經(jīng)過：2011年9月，南鋼股份煉鐵廠根據(jù)公司淘汰落后產(chǎn)能及轉(zhuǎn)型發(fā)展的要求，決定淘汰5#高爐，并制訂了《5#高爐停爐降料線及放殘鐵方案》（以下簡稱《方案》），明確停爐及放殘鐵的相關(guān)工作主要由煉鐵廠高爐二車間和協(xié)力單位江蘇龍海建工集團(tuán)有限公司（以下簡稱龍海集團(tuán)）共同完成。10月5日7時(shí)30分，高爐二車間對(duì)5#高爐實(shí)施預(yù)休風(fēng)操作。10時(shí)20分，龍海集團(tuán)相關(guān)工作人員切割下殘鐵口位置的爐皮。11時(shí)20分，高爐二車間安排的4名工作人員完成了用吹氧管燒割并取下冷卻壁的工作。11時(shí)25分左右，5#高爐爐前大班長陳X用水冷卻取下的冷卻壁以及撲滅碳素填充料上明火。同時(shí)，當(dāng)班工長張XX從主控樓值班室找到在殘鐵平臺(tái)的陳X,讓他對(duì)其負(fù)責(zé)的項(xiàng)目完成情況進(jìn)行簽字確認(rèn)，陳X在《確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)（該項(xiàng)目實(shí)際尚未完成）。11時(shí)30分左右，高爐二車間主任陳XX在主控樓值班室內(nèi)看到《確認(rèn)表》上除第8項(xiàng)“割爐皮焊殘鐵溝（滿焊）”沒有簽字確認(rèn)外，其他各項(xiàng)均已簽字確認(rèn)的情況下，便向同在主控樓值班室的5#高爐當(dāng)班爐長李X下達(dá)了“復(fù)風(fēng)”指令，李X隨即向張XX下達(dá)“復(fù)風(fēng)”指令，張XX立即到爐前風(fēng)口平臺(tái)進(jìn)行了復(fù)風(fēng)操作。11時(shí)37分左右，在殘鐵word文檔可自由復(fù)制編輯口位置大量高溫鐵水突然涌出，造成12人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1208萬元。事故原因分析：1、直接原因：殘鐵口碳磚瞬時(shí)塌落，高溫鐵水大量涌出，是造成此次事故發(fā)生的直接原因。造成碳磚瞬時(shí)塌落的主要因素有以下4個(gè)方面：1）5#高爐在預(yù)休風(fēng)階段就將爐皮開口處的冷卻壁取下，使碳磚長時(shí)間處于失去冷卻壁支撐保護(hù)狀態(tài)，為事故的發(fā)生埋下了隱患。2）作業(yè)現(xiàn)場責(zé)任人陳X,在殘鐵平臺(tái)用水冷卻取下的冷卻壁和撲滅碳素填充料上的明火時(shí)，將水噴到殘鐵口處高溫發(fā)紅狀態(tài)的碳磚，致碳磚溫度驟降、體積收縮，使得原本緊密砌筑的碳磚之間產(chǎn)生松動(dòng)和裂縫，降低了碳磚承受高爐內(nèi)部壓力的能力。3）在進(jìn)行復(fù)風(fēng)降料線作業(yè)過程中，當(dāng)熱風(fēng)壓力加大到27KPa左右時(shí)，原來承壓能力已處于臨界狀態(tài)的碳磚無法繼續(xù)承受高爐內(nèi)部鐵水產(chǎn)生的靜壓以及復(fù)風(fēng)的熱風(fēng)壓力而瞬時(shí)塌落，使得爐內(nèi)高溫鐵水大量涌出。4）據(jù)事故后現(xiàn)場實(shí)測，殘鐵口實(shí)際開口尺寸為：800mm（寬）X1000mm（高），與5#高爐使用的碳磚規(guī)格（400mX400mX400mm）相比，殘鐵口開口偏大，在已取下冷卻壁的情況下，至少會(huì)使一塊碳磚完全失去支撐保護(hù)，增加了碳磚在一定條起下塌落的可能性。2、間接原因：1）煉鐵廠制訂的《方案》對(duì)停爐、放殘鐵工作中安全問題研究不深、預(yù)判不足。在《方案》中，各工序間作業(yè)程序和時(shí)間節(jié)點(diǎn)表述不準(zhǔn)確；高word文檔可自由復(fù)制編輯爐二車間在執(zhí)行《方案》時(shí)，沒有對(duì)作業(yè)程序進(jìn)行梳理、細(xì)化，以致現(xiàn)場作業(yè)人員在預(yù)休風(fēng)階段就割除了冷卻壁；高爐二車間制訂的《確認(rèn)表》沒有對(duì)復(fù)風(fēng)前的人員撤離設(shè)定確認(rèn)環(huán)節(jié)，也沒有明確專人負(fù)責(zé)，使得開始復(fù)風(fēng)時(shí)，相關(guān)作業(yè)沒有完成，現(xiàn)場作業(yè)人員沒有撤離，導(dǎo)致事故發(fā)生后的重大人員傷亡。2）指揮人員違規(guī)指揮。停爐總指揮陳XX沒有仔細(xì)核對(duì)《確認(rèn)表》的簽字確認(rèn)情況，也沒有對(duì)降料線前的相關(guān)準(zhǔn)備工作是否已經(jīng)全部完成、現(xiàn)場作業(yè)人員是否已經(jīng)撤離等情況進(jìn)一步核實(shí)，就下令進(jìn)行復(fù)風(fēng)降料線操作，違反了《方案》中“高爐區(qū)域的施工隊(duì)伍在預(yù)休風(fēng)結(jié)束時(shí)須撤離現(xiàn)場”的要求。3）操作人員違章作業(yè)。爐前大班長陳X，在組織停爐工作過程中，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，用水管向割除冷卻壁后形成的殘鐵口及燒割邊緣噴水，致使碳磚之間產(chǎn)生松動(dòng)和裂縫。4）安全管理不到位。南鋼股份和煉鐵廠均未對(duì)《方案》報(bào)批、相關(guān)責(zé)任人的職責(zé)、作業(yè)項(xiàng)目完成情況的確認(rèn)、《確認(rèn)表》的流轉(zhuǎn)等作出制度性的規(guī)定;停爐時(shí)間的提前，在一定程度上造成停爐準(zhǔn)備工作的不充分，使得風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隱患排查等制度沒能得到有效落實(shí)；現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人對(duì)停爐過程中存在的安全生產(chǎn)措施不到位、違章作業(yè)等問題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，安全管理工作存在缺失。預(yù)防措施：1、切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要認(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系，特別要加強(qiáng)對(duì)停爐、放殘鐵、開爐等非正常生產(chǎn)活動(dòng)的安全生產(chǎn)工作。要進(jìn)一步強(qiáng)化安全word文檔可自由復(fù)制編輯生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，健全安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，南鋼股份和300人以上的下屬單位，必須設(shè)立獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu)，配備滿足安全管理工作所需的專職安全管理人員，全面保障安全投入。要進(jìn)一步加強(qiáng)本企業(yè)各個(gè)生產(chǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)中安全生產(chǎn)工作的研究、分析，制定切實(shí)可行的安全防范措施，及時(shí)解決安全生產(chǎn)的各類問題，確保生產(chǎn)安全。2、強(qiáng)化安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。要積極開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)工作，按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作要求，全面梳理企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、