癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版

癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛修改版第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀新診斷患者早期治療進(jìn)展期25%33%75%NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五2011全球152個國家嗎啡消耗量(mg/capita)2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個國家中，有126個國家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五2011全球69個國家羥考酮消耗量(mg/capita)2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個國家中，有50個國家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療不足的后果BrennanF,etal.AnesthAnalg.2007,105(1):205-21.

LohmanD,etal.BMCMed.2010,8:8.第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不充分的主要原因一鎮(zhèn)痛藥劑量不足醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因為：☆擔(dān)心增加劑量造成成癮，由于病人滿足于疼痛的部分緩解?！顡?dān)心副作用不能增加劑量病人對處方依從性差，擔(dān)心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無法預(yù)計第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛患者使用阿片類藥物劑量個體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d個體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五疼痛性質(zhì)對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時有兩種疼痛第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不充分的主要原因二

阿片類藥物滴定過程不充分臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定劑量摸索時間過長

阿片類藥物滴定藥物選擇不當(dāng)臨床醫(yī)生沒有滴定的概念第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不充分的主要原因三倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：

疼痛緩解好的（80-85%）難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上或因副作用較大無法繼續(xù)應(yīng)用的癌痛第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相關(guān)知識的宣教，患者的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對癌痛治療的認(rèn)知、對治療的依從性不好仍存在忍痛意識對阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容癌痛控制現(xiàn)狀充分鎮(zhèn)痛的影響因素充分鎮(zhèn)痛實踐第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五2013年NCCN姑息治療指南

對于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路

需要進(jìn)行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評分調(diào)整為舒適度對于終末期患者意識等級下降情況可不減少阿片類藥物，直至滴定到最佳舒適度解決方案第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五提高醫(yī)生對癌痛治療的重視度

加強臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對癌痛的認(rèn)識治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識和治療的依從性第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五《NCCN成人癌痛指南》—全面篩查和評估與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療進(jìn)行全面疼痛評估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛無痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查阿片類藥物處理疼痛對預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理癌痛評估要做到：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)NCCNAdultCancerPain.2013.第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五癌癥疼痛診療規(guī)范——常規(guī)評估常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五量化評估癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司主訴疼痛程度分級法（VRS）數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker臉評分法第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五全面評估：內(nèi)容患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查疼痛評估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個體化的疼痛處理計劃NCCNAdultCancerPain.2013.第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五動態(tài)評估動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時間進(jìn)行疼痛強度再評估，以確保所選用的治療達(dá)到了期望的結(jié)果癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物滴定三種推薦方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物滴定目標(biāo)以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物滴定方法比較第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定作為背景滴定，步驟簡單，容易操作第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物的滴定第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五阿片類藥物的滴定基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南也指出阿片類藥物長效制劑可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五NCCN指南中關(guān)于“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則阿片類藥物用藥的一般原則：“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個用藥期間既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)的劑量

對個體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量2010年NCCN指南中文版第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五卡氏評分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正常活動、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好。為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善BercovitchM,etal.JPainPalliatCarePharmacother.2006,20(4):33-9.足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五P〈0.005P〈0.005P〈0.005BaekSK,etal.PainMed.2013,14(12):1866-72.Baek等開展了一項針對門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時間，評價其止痛效果、安全性及對生活質(zhì)量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結(jié)束時，奧施康定用藥劑量從基線水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其