糖尿病腎臟病變及其早期干預(yù)

關(guān)于糖尿病腎臟病變及其早期干預(yù)第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五臨床特征：微量白蛋白尿持續(xù)性蛋白尿浮腫高血壓進(jìn)行性腎功能下降糖尿病腎病第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病自然病程1型糖尿病20~30%5~10年微量白蛋白尿

80%10~15年明顯蛋白尿50%10年終末期腎病第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病自然病程2型糖尿病20~30%？年微量白蛋白尿

20~40%明顯蛋白尿~20%20年終末期腎病第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的流行病學(xué)◆1型DM約有40%死于DN尿毒癥；2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病◆美國(guó)1996年資料：在終末期腎功能衰竭

(ESRF)患者中DN占首位，為36.39%*◆

中國(guó)DN約占ESRF的5%***USRD(美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)源),1996**EDTA(歐洲腎透析移植學(xué)會(huì))第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理腎臟肥大高濾過率系膜區(qū)擴(kuò)大尿蛋白排出增多第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)理分子水平：系膜細(xì)胞培養(yǎng)：葡萄糖濃度膠原合成結(jié)論：高血糖具有毒性作用蛋白質(zhì)的與糖代謝有關(guān)的非酶糖基化通路代謝亢進(jìn)糖基化終末產(chǎn)物蛋白激酶C活化多種細(xì)胞因子產(chǎn)生基因水平：ACE基因多態(tài)性與DN發(fā)生的關(guān)系第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素血糖控制差糖尿病病程長(zhǎng)高蛋白攝入血脂紊亂高血壓及高血壓的家族史心血管疾病的家族史吸煙第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五血壓和HbA1c對(duì)糖尿病腎病腎小球?yàn)V過率下降的影響第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的分期和病理I期：GFR增加25-40%；腎臟體積增加-25%，無臨床癥狀。II期：正常白蛋白尿期---UAE<30mg/24h

基膜增厚,系膜基質(zhì)增加；GFR升高；血壓多正常。III期：早期糖尿病腎??；UAE30-300mg/24h;GFR下降至正常；GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯；血壓輕度升高；腎小球出現(xiàn)結(jié)節(jié)型和彌漫型病變并出現(xiàn)腎小球毀損。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的分期和病理（Con’)IV期：臨床糖尿病腎病。明顯蛋白尿、血壓升高。GBM明顯增厚；毀損腎小球增加(平均36%)；出現(xiàn)大量尿蛋白、水腫、高血壓。GFR開始下降，多數(shù)病人血肌酐尚不升高。

V期：終末期腎功能衰竭。腎小球基膜廣泛增厚，更多的腎小球毀損，GFR進(jìn)行性下降,腎功能衰竭。第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制

可能有相互關(guān)聯(lián)的多種因素參與腎血流動(dòng)力學(xué)改變：高灌注、高內(nèi)壓、高濾過蛋白質(zhì)非酶糖化多元醇旁路激活細(xì)胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、IGF、TGF-血脂代謝異常遺傳因素第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五微量白蛋白尿的意義◆預(yù)示發(fā)生明顯蛋白尿的危險(xiǎn)性大Mogensen:10年前瞻性研究1型糖尿?。?0%發(fā)展為明顯蛋白尿2型糖尿病：22%發(fā)展為明顯蛋白尿Schmitz:6年前瞻性研究，278例2型DM尿蛋白正常組:4.2±1.9mg/L8.3±1.9mg/L微量蛋白尿組:36.4±1.9mg/L96.9±4.0mg/L第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五微量白蛋白尿的意義預(yù)示發(fā)生致死性心血管疾患的危險(xiǎn)性大Schmitz:10年前瞻性研究

503例伴微量白蛋白尿的2型DM患者

3%死于尿毒癥

58%死于缺血性心臟疾患Steno假說：微量白蛋白尿可能提示病人有全身廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者白蛋白尿的監(jiān)測(cè)時(shí)間：2型DM：從診斷DM伊始,每年進(jìn)行一次尿白蛋白篩查1型DM:

發(fā)病后5年開始進(jìn)行每年一次尿白蛋白篩查

第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病患者白蛋白尿的監(jiān)測(cè)方法：放射免疫分析法或酶聯(lián)免疫分析法24小時(shí)尿標(biāo)本階段尿標(biāo)本如4小時(shí)尿、8小時(shí)尿隨機(jī)尿標(biāo)本（尿白蛋白/肌酐比率測(cè)定）第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五白蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常范圍微量白蛋白尿明顯白蛋白尿腎病綜合癥免疫分析法尿蛋白試紙測(cè)試陽性的可能性升高30300 mg/24hr20200 g/分鐘

30300 μg/mg肌酐尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五影響尿蛋白排出量暫時(shí)性升高的因素高血糖運(yùn)動(dòng)尿路感染血壓升高心功能不全3~6月中至少測(cè)定3次尿白蛋白，需兩次以上達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)方能診斷。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病的治療控制血糖和血脂控制血壓及其它危險(xiǎn)因素低蛋白飲食透析腎臟移植第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。輕度腎功能不全時(shí)，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被診斷時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無白蛋白尿。高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的非常危險(xiǎn)的因素第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)格控制血糖意義：DCCT及UKPDS的提示目標(biāo)：Hb1c＜8%方法：口服藥、胰島素第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)格控制血壓意義：16年前瞻性研究1型糖尿病死亡率：94%45%需透析或腎移植：73%31%血壓升高可加速糖尿病腎病的發(fā)展積極抗高血壓治療可明顯延緩其惡化第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五降壓治療緩解糖尿病腎病—在1型DM患者中，降壓治療可以使發(fā)展為終末期腎功能衰竭的時(shí)間推遲到30年，而不進(jìn)行積極降壓治療則出現(xiàn)腎衰的時(shí)間平均為7年

。糖尿病腎病患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)為治療藥物的首選。Ca2+通道阻滯劑：小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五ACEI或ARB為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高，減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解改善腎小管間質(zhì)病變第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)格控制血壓治療目標(biāo)：收縮壓＜125-130mmHg，舒張壓＜75mmHg單純收縮壓增高者：初步目標(biāo)：先降低20mmHg，穩(wěn)定后如能耐受，可進(jìn)一步控制血壓至理想水平第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)格控制血壓治療方法：第一步：控制體重，減少鹽及酒精的攝入，適量體育運(yùn)動(dòng)，加用ACEI.第二步：4~6周后如未達(dá)標(biāo)，加用其他降壓藥第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用AⅡ生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制緩激肽降解緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使組織纖維化用ACEI后AⅡ生成減少有利于ARB競(jìng)爭(zhēng)AT1受體ACEI+ARB對(duì)IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五應(yīng)用ACEI1～2W后測(cè)Scr及鉀Scr不變Scr↑＜30%Scr↑＞50%血壓達(dá)到目標(biāo)值血壓未達(dá)目標(biāo)值排除低灌注狀態(tài)：容量不足腎動(dòng)脈狹窄NSAID定期檢查降壓至血壓達(dá)到目標(biāo)值Scr↑＞30%ACEI減半加其他降壓藥加用其他降壓藥直至血壓達(dá)到目標(biāo)值Scr↑仍＞30%停用ACEI定期測(cè)Scr及鉀ACEI應(yīng)用流程圖第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鈣離子拮抗劑應(yīng)用說明非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與ACEI合用在保護(hù)2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用短效雙氫吡啶類-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且對(duì)心血管事件有負(fù)面影響長(zhǎng)效雙氫吡啶類與ACEI相比，后者使心血管事件發(fā)生率明顯降低第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入早期即應(yīng)限制飲食中蛋白質(zhì)攝入量(0.8g/kg/day)；對(duì)大量蛋白尿、水腫和腎功能不全病人，應(yīng)以動(dòng)物蛋白為主(0.6g/kg/day)。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五透析及腎移植透析分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15~20ml/min時(shí)開始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植。第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五其他治療抗血小板藥物調(diào)脂藥物第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前)

微量白蛋白尿血壓(每3個(gè)月)心臟超聲波檢查(？)尿白蛋白測(cè)定血清尿素氮、肌酐及電解質(zhì)血糖水平血脂水平使血壓正?；_(dá)到良好的血糖控制治療引發(fā)心血管病變的危險(xiǎn)因素

血脂異常吸煙如果可能，評(píng)估糖尿病其它并發(fā)癥治療大量白蛋白尿除了上述監(jiān)測(cè)外：腎小球?yàn)V過率(每6-12個(gè)月)計(jì)算發(fā)生終末期腎功能衰竭需要的時(shí)間心臟超聲波檢查(每6個(gè)月)心電圖心臟X線檢查自主神經(jīng)功能檢查軀體感覺檢查常規(guī)的眼底鏡檢查如果有指征，進(jìn)行冠脈及周圍血管的血管造影考慮低蛋白飲食一段時(shí)間后，對(duì)患者所采取的治療及出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧：心臟周圍血管足(足病專家)眼第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之后)

血清肌酐

250mol/L

由腎病專家會(huì)診停用口服降糖藥，開始胰島素治療

患者適合使用腎臟替代治療嗎？繼續(xù)上述診治過程，患者開始采用低蛋白飲食患者適合作腎臟移植嗎？

是否組織配型尋求正常供者是否合適接受腹膜透析？是否腎臟移植胰腎聯(lián)合移植腹膜透析

血管造漏飲食及系統(tǒng)治療血液透淅

外周血管狀態(tài)–

規(guī)律地檢查循環(huán)系統(tǒng)足部護(hù)理：經(jīng)常檢查足部(至少每3個(gè)月)；足部專家檢查規(guī)律地繼續(xù)眼底鏡檢查(每3-6個(gè)月)血清肌酐水平

500mol/l追蹤第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五Steno-2研究目的對(duì)有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者進(jìn)行8年多的研究，比較包括行為和藥物干預(yù)在內(nèi)的強(qiáng)化多因素達(dá)標(biāo)治療與常規(guī)治療對(duì)心血管疾病的影響第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五DMwithmicroalbuminuriaMortality:40±timesDMwithoutMIA,Outcome:50±%diedofCVDbeforeESRD,DMandMIAbotharecomponentsofmetabolicsyndromemajorandminorrespectively,MIA,anindependentriskfactorforCVD.第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五強(qiáng)化治療組的干預(yù)措施飲食干預(yù)：脂肪攝入量小于總熱量的30％；飽和脂肪酸小于總熱量的10％運(yùn)動(dòng)干預(yù)：30分鐘輕中度運(yùn)動(dòng)，每周5次鼓勵(lì)患者及家屬戒煙所有患者使用相當(dāng)于50mgbid