慢性鼻竇炎臨床路徑匯總

慢性鼻-鼻竇炎臨床徑（2015一。癥狀：2.體。影三治療(中。4蝶7.眶五進(jìn)入。第鼻,如住院六術(shù)前，必。血2.肝3.感4.胸5.鼻

七預(yù)防。合2.糖天。麻局麻。術(shù)全身。合4.術(shù)。標(biāo)8天1.根2.術(shù)血后第十出院。一。沒一參考5500-6500

慢性鼻－鼻竇炎臨床徑表單（路徑適用對象：第診為性鼻－鼻竇炎ICD—10：J32)行內(nèi)鏡手術(shù)（ICD—9-CM—3：21。31/22.2-22.6）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年月日出院期：

年月

日標(biāo)住院日：天時(shí)間主要診療工作

住院第1天□詢病及體格檢查□完病書寫□上醫(yī)查房與術(shù)前評估□初確手術(shù)方式和日期

住院第1—3天（術(shù)前日）□上醫(yī)查房□完術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□根檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完必要的相關(guān)科室會(huì)診□簽手術(shù)知情同意

住院第3-4天（手術(shù)日）□手□術(shù)完手術(shù)記錄□住醫(yī)完成術(shù)后病程□上醫(yī)查房□向者家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)長醫(yī)：□耳咽科護(hù)理常規(guī)□II級理□普□陪一□抗素用

98

書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托書長醫(yī)：□耳咽喉科護(hù)理常規(guī)□II級護(hù)□普□陪一

長醫(yī):□鼻鏡后護(hù)理常規(guī)□II級理□陪一□半質(zhì)食□抗素用◎生理鹽水250ml頭孢呋辛2.5g靜滴bid

□抗素用◎生理鹽水250ml

98

◎生理鹽水250ml頭孢呋辛2。5g靜滴bid◎生理鹽水250ml

83。84

頭孢呋辛2

◎生理鹽水250ml阿莫西林克拉維酸鉀

靜滴

83.84

阿莫西林克拉維酸鉀

982。4g靜滴bid○生理鹽水100ml

36.73

bid◎生理鹽水250ml阿莫西林克拉維酸鉀2.4g

2.4g靜滴bid○生理鹽水100ml地塞米松㎎地塞米松10㎎

靜滴bid

36。73

維生素C2g維生素2g

○生理鹽水100ml

靜滴qd

83。84靜滴qd

4。16

地塞米松10㎎

4.16□呋麻滴鼻液0.05ml滴鼻tid

2.45

維生素2g靜滴qd

□生鹽250ml氨甲苯酸0.3g□曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻2噴側(cè)bid

□呋麻滴鼻液0.05ml滴鼻tid

酚磺乙胺0.75g維生素K20mg

4.16臨醫(yī):○頭孢呋辛皮試（）○阿莫西林克拉維酸鉀皮試（）

□曲奈德鼻噴霧劑噴鼻2噴/側(cè)，bid臨醫(yī)：

2.45

靜滴qd臨醫(yī)：□血胞析

15

□手

9.26□凝?！鹉虺Ｒ?guī)□輸前規(guī)□肝能

1371014592

◎

擬于明日下午于表+局麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉

□腎能□胸□心圖□鼻冠位平掃CT

638827229

摘除+鼻竇開放術(shù)◎擬于明日下午于表+局麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正+鼻息肉摘除+鼻竇開放術(shù)◎擬于明日下午于表+局麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉摘除+鼻竇開放術(shù)+上頜竇根治術(shù)□備（剪鼻毛eq\o\ac(□,％)0.9氯鈉2ml白眉蛇毒血凝酶0.5KU肌肉注射術(shù)前30ˊ

23。12□鹽哌替啶50㎎2.817術(shù)前30ˊ肌肉注射□異嗪25㎎前3.330ˊ肌肉注射□利多卡因注射液615ml鹽酸腎上腺素1mg局術(shù)中□注射用丁卡因51。3200mg鹽酸腎上腺素3mg表麻術(shù)中

□介病環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入護(hù)評估□按入院流程做入院介紹□進(jìn)行入院健康教育□介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□戴腕帶□衛(wèi)生處置修指甲護(hù)理□執(zhí)行醫(yī)囑□交代檢查的目的、意

□宣、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作?！醺鶕?jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備?！跬瓿沙Ｒ?guī)生命體征的監(jiān)測□交待術(shù)前沐浴更衣取下飾品等各項(xiàng)注意事項(xiàng)?！跣g(shù)前情志疏導(dǎo)、健康教育□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□飲食指導(dǎo)□病房床邊交接

□觀察患者病情變化□術(shù)心與生活護(hù)理□執(zhí)行醫(yī)囑□術(shù)后健康教育(休息、飲食、臥位等)□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作□交接病人檢生命體征及用藥情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)前宣教及心理護(hù)理，消除患者恐懼、穩(wěn)定情緒□病房床邊交接□飲食指導(dǎo)主要護(hù)理工作

義及注意事項(xiàng)□協(xié)助患者相關(guān)檢查□消除患者恐懼，穩(wěn)定情緒□教會(huì)病人使用鼻腔滴鼻法的正確方法□病房床邊交接□飲食指導(dǎo)□二級護(hù)理□戴腕帶○靜脈采血○靜脈采血—增加管○靜脈采血增管○靜脈采血—增加管○靜脈采血增管○派送檢驗(yàn)標(biāo)本○發(fā)放尿常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本□術(shù)前皮試□一次性病人用品□住院診查費(fèi)□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)□陪護(hù)費(fèi)□體檢費(fèi)□健康咨詢

6。000.894。001。001。001。001.0010。0010.415。002.001。0019。004.75

□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)□陪護(hù)費(fèi)□二級護(hù)理□健康咨詢□住院診查費(fèi)◎三人間床位費(fèi)◎普通間床位費(fèi)□靜脈輸液□靜脈輸液(續(xù))□靜脈輸液（續(xù)瓶）○靜脈留置針○動(dòng)靜脈穿刺術(shù)○透明敷貼○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○瓶口貼○雙人間降溫費(fèi)○三人間降溫費(fèi)○雙人間取暖費(fèi)○三人間取暖費(fèi)

2.001。006.004。7515.0037.0028。006。001。001.0042.4020.003.0044.51.006.004.006。004。00

□更換病員服□術(shù)前與手術(shù)室護(hù)士交接病人□鋪麻醉床□術(shù)后與手術(shù)室護(hù)士交接病人□術(shù)后宣教及心理護(hù)理，消除患者恐懼、穩(wěn)定情緒□執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、正確給藥□術(shù)后飲食指導(dǎo)□監(jiān)測生命體征□觀察鼻腔填塞物情況□測體溫脈搏呼、3次日□前鼻鏡檢查□加厚護(hù)理床墊□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)□陪護(hù)費(fèi)□二級護(hù)理□肌肉注射□肌肉注射□肌肉注射

1。806。892。001。006。003。003。003。003。004.75□靜脈輸液□靜脈輸液（續(xù))□靜脈輸液續(xù)）○靜脈留置針○動(dòng)靜脈穿刺術(shù)○透明敷貼

6。001。001。0042。4020.003。00

□肌肉注射□健康咨詢□住院診查費(fèi)◎三人間床位費(fèi)◎普通間床位費(fèi)□靜脈輸液□靜脈輸液續(xù)）

15.0037.0028。006.001.001。001。001。00□靜脈輸液（續(xù)瓶）□靜脈輸液（續(xù)瓶）

○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○瓶口貼○雙人間降溫費(fèi)○三人間降溫費(fèi)○雙人間取暖費(fèi)○三人間取暖費(fèi)

4。504。501。006。004.006。004。00

○靜脈留置針○動(dòng)靜脈穿刺術(shù)○透明敷貼○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○瓶口貼○雙人間降溫費(fèi)○三人間降溫費(fèi)○雙人間取暖費(fèi)○三人間取暖費(fèi)□鼻內(nèi)鏡手術(shù)后檢查處理○醫(yī)用手套○主治醫(yī)師會(huì)診○膨脹海綿

42.4020.003。0044.51.006。004。006.00。5。005353○膨脹海綿病情□無□有，原因：變異1.記錄2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□無□，原因：1。2.

□無□有，原因：1.2?！鯙楸剡x項(xiàng)目；○為可選項(xiàng)目；◎?yàn)樵摻M僅選一項(xiàng)

時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑

住院第天（術(shù)后第1—2日□上醫(yī)查房□住醫(yī)完成常規(guī)病歷書寫□注病變化□注觀生命體征□術(shù)48h取出鼻腔填塞物□取鼻填塞物后鼻腔沖洗長醫(yī)：□鼻鏡后護(hù)理常規(guī)□二護(hù)□普□陪一□抗素用◎生理鹽水250ml頭孢呋辛2。5g靜滴bid◎生理鹽水250ml阿莫西林克拉維酸鉀2靜滴bid□生鹽250ml氨甲苯酸0.3g酚磺乙胺0。75g維生素K20mg靜滴qd○生理鹽水100ml地塞米松10㎎維生素C2g靜滴qd

。84。26

住院第天（術(shù)后第3日□上醫(yī)生查房□住醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫□注病情變化□注觀察生命體征長醫(yī):□鼻鏡術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二護(hù)理□普□陪一人□抗素應(yīng)用◎生理鹽水250ml頭孢呋辛2.5g靜滴bid◎生理鹽水250ml阿莫西林克拉維酸鉀2。4g靜滴□生鹽水250ml氨甲苯酸0.3g酚磺乙胺0.75g維生素K20mg靜滴qd○生理鹽水100ml地塞米松10㎎維生素C2g靜滴qd

86。26。16臨醫(yī)：

4.7515.005.0047。54。00□觀患情4.7515.005.0047。54。00□術(shù)心與生活護(hù)理□隨觀察患者病情□執(zhí)醫(yī)囑□觀察患者創(chuàng)面情況□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□交代檢查的目的、意義及注意事項(xiàng)□協(xié)助患者相關(guān)檢查○主治醫(yī)師會(huì)診□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)□陪護(hù)費(fèi)□二級護(hù)理

5。002.001.006。00

□觀患者情況□術(shù)心理與生活護(hù)理□隨觀察患者病情□執(zhí)醫(yī)囑□觀察患者創(chuàng)面情況□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□交代檢查的目的、意義及注意事項(xiàng)□協(xié)助患者相關(guān)檢查○主治醫(yī)師會(huì)診□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)□陪護(hù)費(fèi)□二級護(hù)理

5.002。001.006.00○靜脈留置針

42。40○脈留置針

42.40○動(dòng)靜脈穿刺術(shù)○透明敷貼

20.003.00

○動(dòng)靜脈穿刺術(shù)○透明敷貼

20.003.00○動(dòng)靜脈置管護(hù)理

4.5○靜脈置管護(hù)理

4.5○動(dòng)靜脈置管護(hù)理

4.5

○動(dòng)靜脈置管護(hù)理

4.5□健康咨詢□住院診查費(fèi)○主治醫(yī)師會(huì)診○加厚護(hù)理床墊◎三人間床位費(fèi)◎普通間床位費(fèi)

○健康咨詢○主治醫(yī)師會(huì)診○加厚護(hù)理床墊6。89◎人間床位費(fèi)37.00◎通間床位費(fèi)28。00○肉注射

4.755。006。893728.003.00○肌肉注射○瓶貼□靜脈輸液

3.001。006.00

○瓶貼□靜脈輸液□靜脈輸液（續(xù)瓶）

1.006。001。001.00□靜脈輸液續(xù)瓶）

1。00□脈輸液續(xù))

1。00□靜脈輸液（續(xù))□靜脈輸液（續(xù))

1。001.00

□靜脈輸液續(xù))○鼻腔沖洗

9。00○鼻腔沖洗

9.00○醫(yī)用手套

2.5○醫(yī)用手套

2.5

○特大換藥

47○特大換藥○雙人間降溫費(fèi)○三人間降溫費(fèi)○雙人間取暖費(fèi)○三人間取暖費(fèi)

○雙人間降溫費(fèi)6.00○三人間降溫費(fèi)○雙人間取暖費(fèi)○三人間取暖費(fèi)6.004.00

6.004.006。004.00

病情□□，原因：變異1。記錄2。

□無□,原因：1.2。時(shí)間主要診療工作

住院第7天(術(shù)后第4日□上醫(yī)查房□住醫(yī)完成常規(guī)病歷書寫□注病變化□注觀生命體征長醫(yī):□二護(hù)□普

住院第天（術(shù)后第5日出院日）□上醫(yī)生查房,進(jìn)手術(shù)及傷口評估□完成出院記錄、出院證明書□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)出醫(yī)：□停長期醫(yī)囑□帶藥：□陪一□抗素用◎生理鹽水250ml頭孢呋辛2。5g靜滴bid◎生理鹽水250ml阿莫西林克拉維酸鉀2靜滴bid

9883.86

○曲安奈德鼻噴霧劑噴鼻Bid×4○頭孢呋辛酯分散片0.25gbid×2盒○生理鹽水50ml鼻沖洗×4瓶○潑尼松龍qd×粒

。。。136重點(diǎn)醫(yī)囑

○生理鹽水250ml氨甲苯酸0.3g酚磺乙胺0.75g維生素K20mg靜滴qd○生理鹽水100ml地塞米松10㎎維生素C2g靜滴qd○曲安奈德鼻噴霧劑噴噴/側(cè)，bid○呋麻滴鼻液0滴tid□前鏡查qd臨醫(yī)：

9。264.1636.732.45

6。003.003。004.54.54。756.8937.0□觀患6。003.003。004.54.54。756.8937.0□術(shù)心與生活護(hù)理□隨觀察患者病情□執(zhí)醫(yī)囑□觀察患者創(chuàng)面情況□術(shù)后康復(fù)、健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□交代檢查的目的、意義及注意事項(xiàng)□協(xié)助患者相關(guān)檢查○主治醫(yī)師會(huì)診□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)□陪護(hù)費(fèi)□二級護(hù)理

□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□隨時(shí)觀察患者病情□執(zhí)醫(yī)囑□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)□交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行出院健康宣教□指導(dǎo)出院帶藥用法□協(xié)助辦理出院手續(xù)□通知出院處○主治醫(yī)師會(huì)診。002.00□衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)1。00□陪護(hù)費(fèi)5。00□級護(hù)理2.00○脈留置針42.401.00○動(dòng)靜脈穿刺術(shù)6。0020.00○透明敷貼○靜脈留置針○動(dòng)靜脈穿刺術(shù)○透明敷貼○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○動(dòng)靜脈置管護(hù)理○健康咨詢○主治醫(yī)師會(huì)診○加厚護(hù)理床墊◎三人間床位費(fèi)◎普通間床位費(fèi)○肌肉注射

42。40○靜脈置管護(hù)理○動(dòng)靜脈置管護(hù)理20。00○健康咨詢○主治醫(yī)師會(huì)診○加厚護(hù)理床墊◎三人間床位費(fèi)◎普通間床位費(fèi)5。00○肌肉注射○瓶貼28。00□脈輸液4。5□脈輸液（續(xù)瓶）

44.54。755。006.8937。0028.0043.001.006。00○瓶貼□靜脈輸液□靜脈輸液（續(xù)瓶）

3。001.006。00

□靜脈輸液續(xù))□靜脈輸