心衰合并肺動(dòng)脈高壓病理機(jī)制、慢性左心衰合并PH定義分類、病理機(jī)制、臨床意義、鑒別診斷、靶向藥物及臨床處理

心衰合并肺動(dòng)脈高壓病理機(jī)制、慢性左心衰合并PH定義分類、病理機(jī)制、臨床意義、鑒別診斷、靶向藥物及臨床處理慢性心衰（CHF）患者常合并肺動(dòng)脈高壓（PH），從而嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和預(yù)后。約75%PH由慢性左心衰導(dǎo)致，即左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（PH-LHD）。PH最常發(fā)生于HFpEF患者。盡管PH-LHD的發(fā)生率高且預(yù)后較差，但除CHF對(duì)癥治療外，目前尚無(wú)針對(duì)此類患者的靶向治療PH-LHD將不可避免地導(dǎo)致右室功能不全，從而進(jìn)一步增加臨床不良結(jié)局。慢性左心衰合并PH定義和分類根據(jù)現(xiàn)有指南，毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓被定義為平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg，且肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）≥15mmHg，其最大程度上包括PH-LHD和其他一些罕見的PH類型。根據(jù)舒張期肺動(dòng)脈壓差（DPG）和肺血管阻力（PVR），PH-LHD可進(jìn)一步分為2種表型：?jiǎn)渭兠?xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓（IpcPH）：DPG＜7mmHg和/或PVR≤3WU；混合性毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓（CpcPH）：DPG≥7mmHg和/或PVR>3WU。慢性左心衰合并PH病理機(jī)制及臨床意義左心衰是一種由結(jié)構(gòu)性和/或功能性心臟異常引起的臨床綜合征，可導(dǎo)致心輸出量降低、左室充盈壓升高。CHF中PH的發(fā)展大致可分為6個(gè)階段：第一階段：升高的左室充盈壓被動(dòng)反向傳輸，其早期結(jié)果通常是左心房擴(kuò)大。功能性二尖瓣反流可進(jìn)一步增加左房壓力，導(dǎo)致左房壁逐漸形成慢性間質(zhì)纖維化，引起左房順應(yīng)性和收縮力降低、甚至儲(chǔ)備功能喪失。因此，房顫是CHF的常見表現(xiàn)。第二階段：左房已無(wú)法降低左室充盈增加所造成的壓力負(fù)荷。左房功能障礙與PVR增加和右心功能障礙相關(guān)。一旦左房已無(wú)法降低左室充盈增加所造成的壓力負(fù)荷，肺循環(huán)就會(huì)長(zhǎng)期承受壓力，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障受損，液體和細(xì)胞更多地滲漏到肺泡腔，形成間質(zhì)水腫。除此之外，炎癥浸潤(rùn)和缺氧介導(dǎo)的血管收縮也可加重CHF患者的PH。第三階段：上述刺激所致肺血管結(jié)構(gòu)重構(gòu)，如中層增厚、內(nèi)膜和外膜纖維化及管腔閉塞。在PH-LHD患者中，一旦植入左室輔助裝置，肺血管重構(gòu)或可逆。第四階段：右心室通過增加收縮力來(lái)代償較高的肺動(dòng)脈負(fù)荷。除CHF患者的mPAP外，PVR、PAWP及肺動(dòng)脈順應(yīng)性（PAC）等肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)也是CHF患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。值得注意的是，與右心導(dǎo)管插入術(shù)（RHC）獲得的其他參數(shù)相比，PAC可在更大程度上預(yù)測(cè)較差的預(yù)后，或有助于早期識(shí)別預(yù)后較差的患者。第五階段：右心房增強(qiáng)其收縮功能和順應(yīng)性，以保證通過肺循環(huán)的流量。右心功能的適應(yīng)性改變對(duì)PH-LHD患者的預(yù)后有至關(guān)重要的影響，甚至比單純肺動(dòng)脈壓升高更為重要。慢性壓力超負(fù)荷首先導(dǎo)致右室舒張功能障礙，然后才出現(xiàn)右室收縮功能障礙。作為一種代償機(jī)制，右心房便會(huì)增強(qiáng)其收縮功能和順應(yīng)性，以保證通過肺循環(huán)的流量。?第六階段：一旦右心房失代償，右室就會(huì)發(fā)生病理變化，包括肥大、腔室重塑、三尖瓣反流進(jìn)一步增加和泵功能受損等。CHF患者運(yùn)動(dòng)能力和癥狀取決于右室收縮功能，而與左室表現(xiàn)無(wú)關(guān)。鑒別診斷相似表型使疾病的鑒別診斷變得復(fù)雜，由于左心衰和PAH引起的PH特征，也稱為“非典型PAH”或“PAH伴合并癥”。在中等風(fēng)險(xiǎn)的患者中，可能需要RHC來(lái)輔助診斷，尤其是那些存在PAH危險(xiǎn)因素的患者（系統(tǒng)性硬化癥、門脈高壓癥，先天性心臟病，人類免疫缺陷病毒感染）或慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）（既往肺栓塞、高凝狀態(tài)）。由于PAWP的升高反映了左室充盈壓的升高，PAWP≥15mmHg是診斷慢性左心衰所致PH的必要條件。正確PWAP測(cè)量至關(guān)重要，應(yīng)在靜息呼氣末對(duì)PAWP進(jìn)行測(cè)量。如發(fā)生房顫，應(yīng)在QRS波群開始后130-160ms測(cè)量PAWP。老年HFpEF患者或由于脫水而出現(xiàn)較低的PAWP值。因此，具有臨界PAWP值（13–15mmHg）或較低PAWP但超聲心動(dòng)圖顯示左室肥厚的患者應(yīng)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，以確認(rèn)PAWP的真實(shí)值。針對(duì)左心衰所致肺高壓靶向藥物服用西地那非（50mg，每天3次）6個(gè)月后，患者的mPAP和右室功能顯著改善，表現(xiàn)為三尖瓣環(huán)平面收縮偏移增加、右室射血分?jǐn)?shù)增加和右房壓降低。慢性左心衰患者右心衰臨床處理口服聯(lián)合利尿劑（與噻嗪類和螺內(nèi)酯聯(lián)合使用）是慢性左心衰治療基礎(chǔ)，靜脈利尿劑通常能夠減輕負(fù)荷并緩解癥狀。在HFrEF患者中，治療由于左室擴(kuò)張引起的功能性二尖瓣反流是重要目標(biāo)。功能性二尖瓣反流與嚴(yán)重PH密切相關(guān)，并顯著影響患者的預(yù)后。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)被認(rèn)為是這種疾病的潛在治療方法。對(duì)于嚴(yán)重右心衰、嚴(yán)重低血壓的急性病例需要使用血管升壓藥。去甲腎上腺素（0.2~1.0mg/kg*min）有助于增加血壓和右室收縮力，應(yīng)是右室功能嚴(yán)重受損的首選。左西孟旦和磷酸二酯酶III抑制劑與去甲腎上腺素聯(lián)合治療是二線和三線策略。對(duì)于那些使用血管升壓藥和正性肌力藥物治療仍不能改善的患者，則需要機(jī)械循環(huán)支持。體外膜肺氧合（ECMO）或生命支持可快速支持右室收縮功能。與HFpEF中的PAH患者類似，CHF指南推薦，運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于提高運(yùn)動(dòng)能力。PH是慢性左心衰患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和預(yù)后。