外科學(xué)教學(xué)課件：外科重癥監(jiān)測與治療

外科重癥監(jiān)測與治療概述

ICU發(fā)展史重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)

--疑難、危重患者集中監(jiān)測治療的場所。ICU始于20世紀(jì)50年代呼吸衰竭的集中治療—鐵肺2008年學(xué)科號建立，

二級學(xué)科“重癥醫(yī)學(xué)”概述

ICU的模式綜合性ICU專科ICU:

急診、麻醉、呼吸、普外、移植、N外、兒科配比:醫(yī)生/床位=0.8-1/1；護士/床位=2.5-3/1概述

ICU的特點疑難、危重病人集中最先進診治手段連續(xù)、動態(tài)、全面的監(jiān)測ICU專職醫(yī)師和?？漆t(yī)師協(xié)同診治提高救治率概述

ICU的環(huán)境與設(shè)置概述

SICU的收治對象累及單個或多個器官系統(tǒng)急癥急癥急癥嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥重大手術(shù)營養(yǎng)與水電病例1男性，45歲，酒宴后5小時出現(xiàn)腹痛，無嘔吐腹瀉，臥床休息后無緩解。到院急診，B超：膽囊結(jié)石，CBD顯示不清；血淀粉酶912IU/L；CT：胰腺腫脹，胰尾少量滲液。診斷：急性胰腺炎處理：急診觀察治療

2h后心慌出冷汗，測血壓86/43mmHg病例1收入ICU診斷急性胰腺炎-重癥？誘因？休克？原因？監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)其他治療抗休克原發(fā)病病例1診斷急性胰腺炎：分型：輕癥；重癥病因：膽源性、高脂血癥性、酒精性、創(chuàng)傷性、高鈣血癥性、特發(fā)性。。。休克定義分類：低容量性、感染性、心源性。。。病例1監(jiān)測血流動力學(xué)/心血管基礎(chǔ)指標(biāo)：HRBP/MAPHct尿量癥狀體征：出汗、口干、腹水病例1監(jiān)測更多客觀指標(biāo)：CVP

正常值5~10cmH2O

反映循環(huán)血容量與右心功能補液試驗：需排除心源性休克可能

即是診斷又是治療

病例1監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管(Swan-ganz)PAP：反映右心室后負荷PAWP：反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓病例1監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度(OxygenSaturationofMixedVenousBlood，SvO2)

-反映全身氧供與氧耗之間的平衡

-連續(xù)反映心輸出量變化

-正常值＞75%病例1監(jiān)測無創(chuàng)心排量監(jiān)測心輸出量(cardiacoutput，CO)心臟指數(shù)（CI）心搏出量（SV）左室做功阻力（LVSWI）右室做功阻力（RVSWI）外周血管阻力（TPR）肺血管阻力（PVR）病例1監(jiān)測PICCO(PulseindexcontinuousCardiacoutput)

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測病例1監(jiān)測心臟超聲-心臟大小、舒縮性-瓣膜功能、返流-血流壓力、測速病例1監(jiān)測監(jiān)測確立休克的診斷病例1抗休克治療原發(fā)病液體復(fù)蘇早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)*復(fù)蘇目標(biāo)：①尿量＞0.5ml/kg/h；②平均動脈壓≥65mmHg；③CVP＝8～12mmHg；④ScvO2＞70%

病例1病情進展ARDS

氧合指數(shù)＜300

雙肺彌漫滲出影

排除心源性肺水腫SPO290%↓PO267mmHg↓病例1呼吸系統(tǒng)監(jiān)測基本監(jiān)測：呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度缺氧的體征癥狀血氣分析肺功能呼吸系統(tǒng)監(jiān)測每分通氣量(MV):男6.6L/min，女4.2L/min通氣/血流比(V/Q)：0.8肺泡-動脈氧分壓差(A-a)DO2：判斷肺部攝氧能力氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)：正常值430-560mmHg<300mmHg為ARDS血氣分析(pH,PaO2,PaCO2,SpO2…)其他：肺功能檢測外科患者的低氧血癥誘因是什么？急性起?。貉装Y、感染、誤吸、創(chuàng)傷等慢性疾病急性發(fā)作低氧的表現(xiàn)是什么？

呼吸頻率與節(jié)律，氧飽和度與氧分壓，神志與意識病例1呼吸系統(tǒng)監(jiān)測機械通氣指征：呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分PaO2﹤60mmHgPaCO2﹥60mmHg呼吸節(jié)律異常有創(chuàng)通氣

正壓電動呼吸機呼吸系統(tǒng)人工氣道建立

氣道建立病例1呼吸系統(tǒng)監(jiān)測機械通氣模式控制通氣(controlmodeventilation,CMV)輔助/控制通氣

(assist/controlmodeventilation,A/CMV)同步間歇指令通氣(SIMV)：PSV+A/CMV壓力支持通氣(presssupportventilation,PSV)或者自主呼吸模式（Spontaneous)A/C與CMV機控頻率與壓力允許自主呼吸SIMV機控頻率與壓力允許自主呼吸并給予輔助壓力PSV與SPONT自主呼吸頻率輔助壓力支持病例1呼吸系統(tǒng)監(jiān)測機械通氣監(jiān)測氧供與氧合呼吸機參數(shù)與報警肺部繼發(fā)性病變的防治（通氣損傷、VAP）導(dǎo)管與管路病例1病情進展

少尿，肌酐178mmol/L急性腎損傷（AKI）符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍（確認或估計7天內(nèi)發(fā)生）；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。KDIGOAKIGuideline2012病例1急性腎損傷（AKI）病例1腎功能監(jiān)測AKI的常見病因：

腎前性、腎性、腎后性腎功能監(jiān)測：肌酐、尿素氮尿量、水平衡腎血流灌注：腹內(nèi)壓、B超血液凈化：參數(shù)、報警、凝血病例1持續(xù)監(jiān)測與治療肝功能凝血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)水電酸堿鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化BUNDLE病例1持續(xù)監(jiān)測與治療病例2女性，60歲既往史：高血壓，糖尿病胃癌根治術(shù)，術(shù)順

術(shù)后第3天晚上：主訴有腹部不適查體稍有腹脹，無處理術(shù)后第4天清晨：急性呼衰、休克、昏迷、腎衰、DIC、肝衰MODS原因是什么？如何去監(jiān)測和治療？呼衰：無基礎(chǔ)肺病非CO2蓄積型呼衰機械通氣后氧合可糾正通氣壓力正常范圍，PEEP要求低X線無感染或炎性滲出表現(xiàn)血氣以代酸為主

缺氧為始動因素？窒息？肺栓塞？MODS原因是什么？如何去監(jiān)測和治療？休克：頑固性休克：持續(xù)低血壓，下肢皮膚瘀斑大量液體擴充/大劑量升壓藥物CVP7～9代酸，pH7.0，lac超高PICCO:前負荷低，外周阻力高心超：心臟收縮舒張正常腹部B超：結(jié)腸擴張，腸腔積液，游離腹腔無積液

休克類型？Septicshock?炎癥源頭在哪里？MODS原因是什么？如何去監(jiān)測和治療？腎衰：腎前性：低血壓致低灌注腎性？炎癥、毒素、乳酸、肌紅蛋白CRRT腎臟替代治療MODS原因是什么？如何去監(jiān)測和治療？肝衰：肝前性：門脈回流減少？