結(jié)腸癌和直腸癌的護(hù)理

關(guān)于結(jié)腸癌和直腸癌的護(hù)理第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五一、結(jié)、直腸癌概述結(jié)直腸癌是發(fā)生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)屬于第三大惡性腫瘤。我國大腸癌的發(fā)病率為15.7/10萬,北京為60.45/10萬,有明顯逐漸增加的趨勢，全國每年新發(fā)大腸癌13—16萬人。07年北京最新數(shù)據(jù)：總死亡率惡性腫瘤排名第一，大腸癌位居癌癥第三位（人口1202萬/癌癥死亡66421人）好發(fā)于40—60歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位，結(jié)腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸與其它腫瘤相比，預(yù)后好，是早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的腫瘤。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)直腸解剖圖第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)腸的生理功能

◆吸收水份及部分電解質(zhì)和葡萄糖（吸收部位：結(jié)腸上段）為食物殘渣提供暫時儲存和轉(zhuǎn)運(yùn)場所結(jié)腸粘膜分泌堿性粘液以保護(hù)粘膜和潤滑糞便參與維生素K、維生素B復(fù)合物、短鏈脂肪酸的合成等第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五直腸的生理功能

◆直腸：直腸是自肛緣起向上15cm的一段大腸。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－分泌黏液以協(xié)助排便第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五二、病因

◆飲食因素－－高脂肪、高蛋白和低纖維素飲食－－亞硝胺類化合物、缺乏部分營養(yǎng)素◆遺傳因素－－有20%-30%的大腸癌病人存在家族史，多發(fā)性結(jié)腸息肉及家族性無息肉結(jié)腸綜合征◆癌前病變－－慢性結(jié)腸炎癥、結(jié)腸腺瘤癌變第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五三、病理生理病理分型腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。生長較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結(jié)腸，尤盲腸。浸潤型:腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，引起腸腔狹窄和梗阻。轉(zhuǎn)移早，惡性程度高。好發(fā)左半結(jié)腸，尤乙狀結(jié)腸和直乙交界處。潰瘍型:最常見。向腸壁深層生長并向四周侵潤，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉(zhuǎn)移早，高度惡性。好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。

第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五1、直接蔓延：

早期主要在粘膜及粘膜下層呈環(huán)狀生長，后沿腸壁向周圍浸潤，晚期腫瘤可以通過腸壁向鄰近臟器浸潤發(fā)展，至膀胱、子宮、輸尿管、前列腺等。

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

主要方式：先主要至腸壁上和結(jié)腸淋巴結(jié)，再至系膜血管周圍和系膜根部動脈的深淋巴結(jié)。

3、血行轉(zhuǎn)移：

癌細(xì)胞浸潤毛細(xì)血管及靜脈，而轉(zhuǎn)移至肝、其次為肺、骨，多種原因的擠壓可以促進(jìn)此轉(zhuǎn)移發(fā)生。

4、種植轉(zhuǎn)移：

大網(wǎng)膜、腸系膜和各個部位腹膜上形成大小不等的癌結(jié)節(jié)，以盆腔底部、直腸前陷窩常見。擴(kuò)散方式第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過漿肌層B期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：癌腫已侵犯鄰近臟器且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理分期（Dukes改良法）第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五1．排便習(xí)慣改變與糞便性狀改變

①排便異常：直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。

②糞便反常如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。

2．腹痛：定位不準(zhǔn)，隱痛

3．腹部腫塊

一般為癌腫本身，亦可為繼發(fā)感染和糞便淤積的結(jié)果。

腫塊質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)狀。早期有一定的活動度，當(dāng)癌腫穿透腸壁伴有繼發(fā)感染時，壓痛明顯，邊界不清，腫塊固定。四、臨床表現(xiàn)第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五

4．腸梗阻癥狀

一般出現(xiàn)較晚。

早期出現(xiàn)腹部不適、隱痛和排氣不暢感覺，晚期逐漸出現(xiàn)低位性腸梗阻癥狀，結(jié)腸完全性梗阻時，可以形成閉襻式腸梗阻，造成結(jié)腸極度擴(kuò)張，甚至腸壁壞死和穿孔，出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征。

5．全身癥狀

固有慢性失血、中毒和腸梗阻，病人出現(xiàn)貧血、消瘦、浮腫、乏力和惡病質(zhì)。

6．其它表現(xiàn)

晚期出現(xiàn)肝大、腹水、直腸前凹腫塊等。

四、臨床表現(xiàn)第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五左右結(jié)腸癌區(qū)別左半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌大體形態(tài)浸潤型潰瘍型腫塊型梗阻易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質(zhì)少見常見腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見少見第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五五、護(hù)理評估（一）健康史飲食習(xí)慣、家族史，既往結(jié)直腸慢性炎癥病史（二）身體狀況

1．中年人以上病人，近期以內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹脹、不適和隱痛，經(jīng)一般的治療不見緩解；

2．有腹瀉或便秘，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，而無明顯的誘因；

3．大便帶膿血、粘液，而無痢疾、潰瘍型結(jié)腸炎史；

4．結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊；

5．原因不明的貧血或體重減輕。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（三）輔助檢查1、直腸指檢:診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸內(nèi)鏡檢:診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗(yàn):高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查;腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（四）、處理原則以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)治療和放射治療第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)治療結(jié)腸癌根治術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌根治術(shù)Miles手術(shù)Dixon手術(shù)姑息性手術(shù)第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五（一）手術(shù)治療：

一般一期完成，在左半結(jié)腸癌有急性完全性梗阻時宜分期進(jìn)行，即先作橫結(jié)腸造瘺、解除梗阻后，再擇期行左半結(jié)腸清除術(shù)；切除病變腸段以上、下8～10cm腸；

1.右半結(jié)腸切除術(shù)：

#適應(yīng)于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲腫瘤。

#切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、末端回腸20～25cm以內(nèi)所屬系膜及淋巴結(jié)，回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。結(jié)腸癌的治療第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五2.左半結(jié)腸切除術(shù)：

*適應(yīng)于結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的癌腫。

*切除范圍包括橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及所屬的系膜淋巴結(jié)，然后行結(jié)腸端端吻合術(shù)。

*如經(jīng)過腸道準(zhǔn)備，可以一期完成，否則應(yīng)同時作盲腸造口術(shù)、或先行盲腸或橫結(jié)腸造口術(shù)，1～2周以后，再行左半結(jié)腸切除術(shù)。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五3.橫結(jié)腸切除術(shù)：

*適應(yīng)于橫結(jié)腸癌。

*切除橫結(jié)腸及其系膜淋巴結(jié)，然后行端端吻合術(shù)

4.結(jié)腸癌姑息性手術(shù)：

*適應(yīng)于結(jié)腸無法切除，又有梗阻者，行姑息性減壓術(shù)。

*右半結(jié)腸癌：行回腸――橫結(jié)腸側(cè)側(cè)/端側(cè)吻合術(shù)

*左半結(jié)腸癌：橫結(jié)腸造口術(shù)。

5.化療、放療、其他治療第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五1、Dixon手術(shù)：適用于腹膜返折以上（距肛緣5厘米以上）的直腸癌，可保留肛門。2、Miles手術(shù)：適用于腹膜返折以下的直腸癌，不保留肛門，于病人左下腹行永久性結(jié)腸造口。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后做永久性人造肛門后病人難以接受身體結(jié)構(gòu)和功能的改變?nèi)嗽旄亻T術(shù)后對學(xué)習(xí)、生活、工作和社交的影響（五）、心理社會評估第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷六、護(hù)理診斷/護(hù)理措施

◆1、焦慮或恐懼與擔(dān)心預(yù)后和生活方式有關(guān)◆2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、食欲減退及腫瘤消耗有關(guān)◆3、自我形象紊亂與結(jié)腸造口后排便方式改變有關(guān)◆4、知識缺乏與缺乏人工肛門護(hù)理知識有關(guān)◆5、潛在并發(fā)癥：術(shù)后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并發(fā)癥及腸粘連等第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五1、病情觀察觀察生命體征、腹部體征等。2、臥位及休息3、飲食護(hù)理少渣、高熱量、高維生素4、治療：貧血、水電解質(zhì)平衡紊亂的糾正5、心理護(hù)理6、健康教育7、術(shù)前準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備、肛門坐浴、留置導(dǎo)尿、胃管、完善檢查、備皮、皮試等

術(shù)前護(hù)理第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五全腸道灌洗法術(shù)前12-14小時口服37℃等滲平衡電解質(zhì)液(氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀)，引起容量性腹瀉。灌洗全程3-4小時，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中可加抗菌素。甘露醇口服

術(shù)前1日午餐后0.5-2小時內(nèi)口服5-10%甘露醇1500ml。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)后護(hù)理1、病情觀察2、體位：半臥位3、飲食護(hù)理：禁食，胃腸減壓，肛門排氣后進(jìn)食流質(zhì)、軟食、普食4、引流管護(hù)理注意保持切口外敷料的清潔干燥，可采用肛門坐浴，注意骶前引流管的護(hù)理5、治療護(hù)理水、電解質(zhì)、抗生素、靜脈營養(yǎng)等6、造口護(hù)理

7、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理8、心理護(hù)理9、健康教育第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)腸造口的護(hù)理

觀察造口有無異常：術(shù)后用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，結(jié)腸造口一般于術(shù)后2—3日待腸蠕動恢復(fù)后開放，注意腸段有無回縮、出血、壞死等情況保護(hù)腹部切口：造口開放后取左側(cè)臥位，用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開保護(hù)腸造口周圍皮膚：應(yīng)注意清洗造口周圍的皮膚，并在造口周圍涂復(fù)方氧化鋅軟膏，造口與皮膚愈合后改用人工肛門袋

教會病人自我護(hù)理結(jié)腸造口的知識：①學(xué)會使用人工肛門袋；②提供造瘺病人飲食方面的知識；③指導(dǎo)病人學(xué)會造口擴(kuò)張；④改善造口病人在日常社交活動中的知識不足

飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整：進(jìn)易消化飲食，避免進(jìn)食可產(chǎn)刺激性氣味或氣脹食物

并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①造口壞死、感染；②造口狹窄；③便秘第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五造口前護(hù)理--心理護(hù)理

介紹手術(shù)的必要性同病室成功病例示范介紹鼓勵家屬對病人給予安慰和理解提供病人相關(guān)的知識第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五造口常見的并發(fā)癥造口狹窄造口回縮造口脫垂造口旁疝造口出血

第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五造口狹窄原因--造口周邊愈合不良--血循環(huán)不良--造口黏膜縫線感染--筋膜或皮膚疤痕組織收縮處理

--手指擴(kuò)寬造口(輕癥)--外科手術(shù)治療(嚴(yán)重)第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五造口回縮原因--造口腸段系膜解剖不足--腸段牽掛回縮--造口感染--患者術(shù)后腹脹處理：手術(shù)重建造口第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五造口脫垂原因

--腸管腹壁固定不牢固--腹壁肌層開口過大--腹部肌肉軟弱--腹壓增加處理

--輕癥者不需特殊處理--重癥者用生理鹽水紗布覆蓋腸造口黏膜部位，順勢緩慢的將腸造口推回腹腔內(nèi)，并用彈性繃帶稍加壓包扎--嚴(yán)重者需切除脫垂的腸段,重建腸造口第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五造口旁疝原因--造口位于腹直肌外--筋膜切口過大--腹部肌肉軟弱--腹部造口周圍有多次手術(shù)史--腹壓持續(xù)性增加處理--術(shù)后6-8周應(yīng)避免提舉重物--減輕腹壓,如咳嗽時用手按壓造口部位--減輕體重--不宜結(jié)腸灌洗第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五造口出血原因

--腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血。--腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落處理

--出血量少用棉球和紗布稍加壓迫--出血量較多用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用