肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)中的若干細(xì)節(jié)問題

關(guān)于肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)中的若干細(xì)節(jié)問題第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/6江蘇省中醫(yī)院史仁杰2一、內(nèi)口的定位和處理內(nèi)口絕大部分位于肛隱窩處少部分位于外傷、肛裂處。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/63認(rèn)識(shí)上的爭(zhēng)議：肛瘺時(shí)可稱內(nèi)口，肛周膿腫時(shí)應(yīng)稱病變肛隱窩。山本八洲夫：初始感染入口以外，無意義。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/64（一）定位絕大部分閉合，需要查找，少數(shù)溢膿，直接定位查找內(nèi)口的方法1、指診：捫及肛隱窩處的硬結(jié)，直徑一般在0.5㎝左右，稍凹陷，壓痛較明顯。術(shù)前檢查較好。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/652、探查：部分患者探通，更多的病例探不通。膿腔壁最薄處。術(shù)前作。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/663、肛門鏡檢查：肛隱窩變深，充血，少量分泌物或膿液溢出。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/674、術(shù)前的影像學(xué)檢查準(zhǔn)確率大致與指診相當(dāng)。檢查所需費(fèi)用較高。輔助手段。經(jīng)肛超聲波檢查：無損傷，探頭插進(jìn)時(shí)的痛苦。超聲波設(shè)備類型影響。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/68MRI和CT檢查用于檢查內(nèi)口時(shí)易受設(shè)備分辨率和斷層厚度的影響，--5、另外，亞甲藍(lán)、雙氧水從潰口處注入或穿刺注射。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/695、Goodsall定律solomon規(guī)則對(duì)判斷肛管直腸周圍膿腫時(shí)內(nèi)口方位的判定的臨床意義較低，因?yàn)楹芏喔毓苤蹦c周圍膿腫并無潰口，特別是深部膿腫不易破潰。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/610（二）處理切開后，用7號(hào)絲線結(jié)扎其兩側(cè)創(chuàng)緣，如有痔核，一并結(jié)扎。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/6江蘇省中醫(yī)院史仁杰11高野正博：將內(nèi)口兩側(cè)的肛隱窩予以扎除。內(nèi)口處變硬的組織同時(shí)切除。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/612對(duì)于有二個(gè)以上的內(nèi)口者，也都應(yīng)一一切開結(jié)扎處理。二個(gè)內(nèi)口的處理：觀點(diǎn)一：一處切開，另一處掛線。筆者：低位均切開，沒必要掛線。直腸壁上的潰口要作掛線處理。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/613二、膿腔切開--切口的位置和方向設(shè)計(jì)切口時(shí)需要考慮的因素引流便于處理內(nèi)口保護(hù)肛管直腸的功能減少損傷、缺損有利于創(chuàng)面愈合第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/614肛管直腸周圍膿腫的切口有主切口和輔助切口（引流切口）的不同。第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/615范圍較局限――一個(gè)主切口即可；第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/616多間隙膿腫、大范圍膿腫――一個(gè)主切口和多個(gè)引流切口。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/617如有二處以上的內(nèi)口，則要作二處以上的主切口創(chuàng)面。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/618主切口的位置：膿腫波動(dòng)最明顯或最薄弱處？筆者：主要根據(jù)內(nèi)口方位而定，結(jié)合紅腫、隆起、波動(dòng)、破潰的情況。不拘泥于波動(dòng)最明顯處或膿腔壁最薄弱，尤其是深部膿腫。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/619主切口創(chuàng)面通常設(shè)計(jì)在與內(nèi)口相對(duì)的外側(cè)腫塊中央，使呈放射狀。在切開排出膿液后，要繼續(xù)向上切開，將內(nèi)口處理好后，敞開外括約肌深部以下的膿腔，開放引流。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/620對(duì)于內(nèi)口位于后正中者，主切口通常要偏向左側(cè)或右側(cè)，以避免切斷肛尾韌帶和便于引流、便于切口愈合；第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/6江蘇省中醫(yī)院史仁杰21對(duì)于內(nèi)口位于前正中者：主切口通常要偏向左側(cè)或偏向右側(cè)；男性也可正中切開。如膿腫一直延伸到陰囊根部者，主切口敞開引流后，每隔1－2cm作一小放射狀小切口虛掛引流。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/622輔助切口通常設(shè)計(jì)在非主切口方位上的自然破潰處，或每距主切口2－3cm處作一放射狀短、小切口。離主切口最遠(yuǎn)的輔助切口要做在膿腔的末端。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/623輔助切口要盡量作在肛緣外，膿腔的外端，如膿腔較大，可以在同一方位上作二個(gè)小切口。第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/624有人主張對(duì)肛管直腸周圍膿腫的主切口作放射狀切開，對(duì)其余的膿腔作弧形切開，并與主切口相連。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/6江蘇省中醫(yī)院史仁杰25（二）切口的長(zhǎng)度和寬度長(zhǎng)度大于膿腔，上端起于內(nèi)口處稍上方的粘膜部，根據(jù)膿腔深淺情況再向外側(cè)切開延長(zhǎng)，以使整個(gè)引流創(chuàng)面變平坦。通常膿腫越深，主切口就要越長(zhǎng)。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/626主切口不宜過寬。根據(jù)膿腔的淺深決定創(chuàng)面的寬窄。膿腔越表淺，創(chuàng)面越狹??；膿腔越深在，創(chuàng)面越寬大。創(chuàng)腔呈底小口大的“V”字形，創(chuàng)面呈梭形或尖端向內(nèi)的水滴狀較好。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/627筆者：創(chuàng)面可做長(zhǎng)，不可做寬。狹長(zhǎng)的創(chuàng)面愈合快，對(duì)組織損傷小，愈合快，組織缺損小，美觀。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/628切口的長(zhǎng)度和寬度與主切口的方位關(guān)系較大偏前方的主切口，不必較多的修整；偏后方的主切口，需要多切除一些創(chuàng)緣組織。表淺膿腔，炎癥極嚴(yán)重時(shí)，輔助切口要相對(duì)寬長(zhǎng)，間距較小。自然破潰處，通常要修整擴(kuò)創(chuàng)。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/629對(duì)口掛線引流的輔助切口只要能穿過橡皮筋即可。膿腔通常對(duì)口掛線引流。第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/630三、掛線第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/631（一）掛線的高度文獻(xiàn)：肛管直腸環(huán)下方1/3或1/2的部分可以直接切開，不會(huì)肛門失禁。筆者：對(duì)齒線以上的深部膿腫作掛線處理更好（保護(hù)功能，引流較好，便于換藥）。肌肉較薄弱者，更要注意。第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/6江蘇省中醫(yī)院史仁杰32大多數(shù)人：掛線必須掛到膿腔的最高點(diǎn)或最深處。陳玉根：降低掛線高度的淺掛線法（保持高治愈率，降低操作難度）。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/633（二）掛線的松緊掛線的松緊度和掛線方式有關(guān)。掛線方法有虛掛和實(shí)掛的不同。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/634虛掛即掛線后不緊線，目的是通過掛線來引流，待創(chuàng)腔縮小，分泌物減少，肉芽生長(zhǎng)較快時(shí)再去除掛線，繼續(xù)沖洗管腔，其后掛線腔道自然閉合。第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/635大部分肛管直腸周圍膿腫都適合采用虛掛的方法，較肛瘺時(shí)更合適（無管壁增生，血供差等不良因素）。最適合于高位肌間膿腫。虛掛療法對(duì)肛管直腸的功能保護(hù)更好，但治愈率要低于實(shí)掛法。第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/636對(duì)外括約肌深部以上的膿腔作二處以上掛線處理時(shí)，筆者主張最多只能作一處實(shí)掛，其余處作虛掛處理。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/637實(shí)掛法：慢性勒割，刺激肉芽生長(zhǎng)，保持肛直環(huán)的完整性。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/638如掛線脫落過快，斷端間距大，易產(chǎn)生肛門失禁；第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/639掛線太松，切割作用弱，療程延長(zhǎng)。將實(shí)掛掛線的的脫落時(shí)間控制在15－25天左右為好，需要控制掛線的松緊度。所掛組織多者掛線宜緊，所掛組織少者掛線宜松；肛直環(huán)厚者掛線宜緊，肛直環(huán)薄者所掛組織宜松；第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/640膿腔深大者掛線宜松，膿腔狹小者掛線宜緊；膿腔炎性浸潤(rùn)較重者，橡皮筋宜松。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足者，術(shù)中的掛線可稍松些，以后多次少量緊線，從中積累經(jīng)驗(yàn)。第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/641術(shù)中緊線，收緊所掛組織1/4圈左右的掛線橡皮筋。術(shù)后首次緊線在術(shù)后10天以后，待創(chuàng)腔縮小后再分次緊線。每隔3－4天緊線1次，每次收緊1/4圈。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/642虛掛橡皮筋的拆除：在創(chuàng)腔縮小，分泌物減少，肉芽生長(zhǎng)迅速時(shí)逐根拆除。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/6江蘇省中醫(yī)院史仁杰43（三）高位置管（特殊掛線）膿腔特別深在，膿腔壁厚者，可以采用深部置一次性導(dǎo)尿管或硅膠管引流（外端固定于膿腔壁或肛周），相當(dāng)于半側(cè)掛線引流。可以在所置管的頂端剪引流。第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/644高位置管的拆除：膿腔縮小，分泌物很少時(shí)，換藥沖洗后將置管每日拔出退出約0.5-1cm，最后全部拔除。也有主張?jiān)谥霉芎蠼右鞔蜇?fù)壓吸引者，也有采用接沖洗管沖洗者。第44頁，共47頁，2023年，2月20日，星期五2023/3/645四、膿腔的處理--膿腔的搔刮分開膿腔間隔，適度清除膿腐組織。炎癥浸潤(rùn)嚴(yán)重，炎癥組織和壞死組織不容易分別，易清除過度而傷及較多組織。使用少量提膿化腐藥，是一種較好的清除膿腐組織和死腔的方法。有人認(rèn)為：不宜搔刮膿腔及清除壞死組織（膿腔壁有阻止炎癥擴(kuò)散的屏