肥胖病人的麻醉

肥胖病人的麻醉Obesity：AnAnaesthesticChallenge

何謂肥胖肥胖這個(gè)詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖，概言之，假如一個(gè)人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時(shí)，那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束。肥胖的起先。肥胖病人的幾種病理狀態(tài)心絞痛疝氣高血壓脂肪肝，肝功不全動(dòng)脈粥樣硬化胰管阻塞通氣不足綜合征頑固性便秘COPD血栓形成消化不良NIDDM膽石癥腎硬化一、診斷Diagnosis實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）—100（男）/105(女)〉10-15%肥胖〉15-20%明顯肥胖〉20-30%過(guò)度肥胖一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高2（M2）20-25正常25-30低度危急30-35中度危急35-40高度危急〉40超高危急二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖：大部分病態(tài)肥胖病人的動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)仍在正常范圍

2、OHS型（obesity-hypoventilationsyndrome）或Pickwickian型：雖少見(jiàn)（5%~10%），但心肺并發(fā)癥多。如肺泡通氣量不足，可發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥、嗜睡及睡眠性呼吸暫停，以及繼發(fā)于循環(huán)變更后的紅細(xì)胞增多癥和右心室肥厚及勞損，嚴(yán)峻者可致心力衰竭。術(shù)后并發(fā)癥亦較多。堵塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea,OSA）是指由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)呼吸暫?；虻屯獾囊环N臨床綜合征，患者表現(xiàn)為睡眠低通氣或呼吸暫停；血氧飽和度降低；打鼾；日間困倦嗜睡；試驗(yàn)室檢查示低氧血癥，高二氧化碳血癥。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)際上比較公認(rèn)的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：口鼻氣流停止≥10秒，每小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上，或每晚7小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30次以上。肥胖者（BMI>30kg/m2）合并醒悟時(shí)動(dòng)脈高二氧化碳血癥（PaCO2>45mmHg），且除外其他已知的導(dǎo)致低通氣的緣由。低通氣綜合征發(fā)病機(jī)制目前還不明確，可能是：嚴(yán)峻OSA患者由于長(zhǎng)期存在夜間低氧血癥和高二氧化碳血癥，呼吸中樞對(duì)高二氧化碳血癥的敏感性漸漸降低，呼吸的驅(qū)動(dòng)最終只能依靠于低氧血癥，從而導(dǎo)致二型呼吸衰竭，嚴(yán)峻者甚至出現(xiàn)Pickwickian綜合征。低通氣綜合征（Hypoventilationsyndrome）

Pickwickian綜合征：患者表現(xiàn)為肥胖，重度嗜睡，低氧血癥，高二氧化碳血癥，右心衰竭，紅細(xì)胞增多癥。低通氣綜合征的發(fā)生率也與患者的肥胖程度成正相關(guān)。BMI>35kg/m2時(shí)，低通氣綜合征的發(fā)生率大約為31%；而BMI>50kg/m2時(shí)，低通氣綜合征的發(fā)生率高達(dá)50%以上。三、病理生理變更PathophysiologicAlteration肥胖主要引起的病生變更主要是1，血流淌力學(xué)變更2，呼吸系統(tǒng)問(wèn)題血流淌力學(xué)的變更血容量：循環(huán)血量、血漿容量和心排血量隨著體重和氧耗量的增加而增加左心室：左室增大、右室肥厚、左室室壁張力增加高血壓右心室：肺動(dòng)脈壓增高可導(dǎo)致右室功能不全冠心病體位呼吸變更機(jī)械變更順應(yīng)性變更（胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降）肺變更Pickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）主要表現(xiàn)：紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。形成緣由：1，脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運(yùn)動(dòng)受限-胸部相對(duì)固定-胸廓順應(yīng)性下降。2，脂肪積累-膈肌上抬上下移動(dòng)范圍削減Pickweakian綜合癥

（通氣不足綜合癥）結(jié)果：肺活量下降，深吸氣量下降，呼氣出量下降，F(xiàn)RC下降VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降，SaO2下降，（肺低換氣后的過(guò)度灌注）

主要加重因素：體位手術(shù)肺變更肺內(nèi)分流增加FRC下降ERVC（呼氣儲(chǔ)量）下降閉合氣量下降VA/Q比例失調(diào)低O2血癥其它系統(tǒng)脂肪肝膽石癥發(fā)病率上升與膽固醇代謝異樣有關(guān)對(duì)胰島素作用有對(duì)抗性，Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高四、術(shù)前準(zhǔn)備Preoperativepreparation訪視Interview術(shù)前評(píng)價(jià)和治療：特殊上是否存在心肌缺血，堵塞型肺疾患，高血壓，糖尿病?？紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥評(píng)估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)的重要性術(shù)前檢查血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶，凝血參數(shù)、ECG，胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲆埠苡幸饬x肺功能檢查包括坐位及仰臥位多核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥術(shù)前用藥術(shù)前用藥：短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好，抗膽堿能藥物必不行少假如醒悟插管抗膽堿能藥物更要加量。給藥途徑：應(yīng)以靜脈、口服為主，皮下肌注是不行靠的H2受體阻滯劑應(yīng)用cimitidine（西米替丁）體位對(duì)于仰臥位的耐受力低仰臥位時(shí)相對(duì)于肥胖病人氧耗量顯著增加避開(kāi)壓迫下腔靜脈可通過(guò)手術(shù)臺(tái)輕度相左傾斜或病人下面放一楔狀物五、麻醉處理Anestheticmanagement局部麻醉還是舉薦運(yùn)用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻一起聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積削減,舉薦運(yùn)用常規(guī)用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見(jiàn)全身麻醉誘導(dǎo)和插管

誘導(dǎo)插管是肥胖病人全麻中最關(guān)鍵、風(fēng)險(xiǎn)最大的操作步驟，應(yīng)盡量在2min完成。整個(gè)過(guò)程須要有閱歷的麻醉醫(yī)師幫助。綜合評(píng)估插管困難程度及麻醉醫(yī)師的閱歷，選擇醒悟插管或快速誘導(dǎo)插管。一般認(rèn)為，實(shí)際體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重175％、有明顯的SAS癥狀、開(kāi)口看不見(jiàn)腭垂者應(yīng)接受醒悟插管?？焖僬T導(dǎo)時(shí)適當(dāng)降低協(xié)助呼吸程度并壓迫環(huán)狀軟骨，削減氣體進(jìn)入胃及避開(kāi)胃內(nèi)容物反流。1插管前接受100%純氧對(duì)患者進(jìn)行充分的給氧去氮2環(huán)狀軟骨加壓法可用來(lái)避開(kāi)誤吸3氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或醒悟盲插4用Etco2來(lái)證明氣管插管成功全身麻醉1.用藥：依據(jù)實(shí)際體重給藥將導(dǎo)致藥量過(guò)大，依據(jù)志向體重用藥通常是不夠的，最合適的劑量是介于二者之間2.親脂性藥物硫噴妥鈉和丙泊酚須要大劑量(7mg/kg和5mg/kg)；苯二氮卓類藥物按體重比應(yīng)運(yùn)用正常劑量；芬太尼的分布容積并不增大，按標(biāo)準(zhǔn)體重賜予正常劑量3.水溶性非去極化肌松劑，如維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨按公斤體重賜予正常劑量全身麻醉吸入麻醉藥1主要危急在于吸入麻醉藥物時(shí)產(chǎn)生高水平的血清氟離子和其它無(wú)機(jī)離子2氟烷最好不用3異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4七氟醚麻醉時(shí)，肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5笑氣全身麻醉限制呼吸1）分鐘通氣量可達(dá)70-80ml/Kg2）每分通氣是依據(jù)Etco2來(lái)調(diào)整3）高通氣產(chǎn)生低氧血癥4）低氧血癥可致心肌收縮性下降，延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。術(shù)中輸液肥胖病人體內(nèi)水分位正常病人的40%-60%手術(shù)技術(shù)困難，增加了出血，延長(zhǎng)了手術(shù)?？?/p>