缺血性腦卒中的診斷及防治

關(guān)于缺血性腦卒中的診斷及防治第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五一、什么是腦卒中？腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，或稱急性腦血管病事件。第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五二、腦卒中是如何發(fā)生的？第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五三、腦卒中是我國中老年人

最主要殺手我國腦卒中每年新發(fā)病例約200萬人，每年死于腦卒中超過150萬人，腦卒中后存活者約有600～700萬人。在存活的患者中，約75%～80%會留有不同程度的殘疾，其中重度殘疾超過40％。約有1/4至1/3可能在2至5年內(nèi)復(fù)發(fā)。第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？常見癥狀有：1、全腦受損害癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，嚴重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒。2、局部腦損害癥狀：腦的某一部位出血或梗死后，出現(xiàn)的癥狀復(fù)雜多樣。第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？局部腦損害癥狀：1.偏癱：即一側(cè)肢體沒有力氣，有時表現(xiàn)為沒有先兆的突然跌倒。2.偏身感覺障礙：即一側(cè)面部或肢體突然麻木，感覺不舒服。3.偏盲：即雙眼的同一側(cè)看不見東西。第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？4.失語：即說不出話，或聽不懂別人及自己說的話，不理解也寫不出以前會讀、會寫的字句。5.眩暈伴惡心、嘔吐：眩暈即看東西天旋地轉(zhuǎn)或覺自身旋轉(zhuǎn)。第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五四、如何發(fā)現(xiàn)腦卒中？6.復(fù)視：即看東西成雙影。7.發(fā)音、吞咽困難：說話舌頭發(fā)笨，飲水嗆咳。8.共濟失調(diào)：即走路不穩(wěn)，左右搖晃不定，動作不協(xié)調(diào)。第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五五、腦卒中常見類型有哪幾種？1、完全性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于數(shù)小時內(nèi)（＜6小時）達到高峰。2、進展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀本48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。

第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五腦卒中發(fā)生后是否要

及時就醫(yī)？腦卒中發(fā)生后，腦組織超過一定時間(一般為3小時)即發(fā)生壞死，通常無法在有效的時間內(nèi)進行救治。研究顯示，只有不到1%的患者(在中國可能不到萬分之一)能夠及時得到治療。所以，只要腦卒中發(fā)生后能夠及時救治，有些患者的病情是完全可以恢復(fù)，不留下任何后遺癥的。第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五六、發(fā)現(xiàn)腦卒中如何處理?

及早送醫(yī)、專科診治第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（一）及早送醫(yī)：時間就是腦，所有懷疑為腦卒中的患者，在發(fā)病后應(yīng)該盡快到具備條件的醫(yī)院就診，爭取良好治療時機。第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（二）?？圃\治：

發(fā)生腦卒中后，應(yīng)該選擇有條件提供早期診斷、早期血管評估、早期治療的醫(yī)院進行診療，由專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)生進行治療。第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（三）家屬需積極配合醫(yī)生患者的發(fā)病時間、發(fā)病時的狀態(tài)、發(fā)病后的癥狀，這對病情、病因和下一步治療的判定都是必不可少的，這時需要家屬盡量詳細及盡快告知醫(yī)生上述重要信息。有些家屬來到醫(yī)院后就急著做CT、腦電圖等儀器檢查，不耐心回答醫(yī)生的問題，這反而會貽誤病情，耽誤治療。第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？連接心臟和腦動脈的是頸部的四條動脈，如果某一條或多條動脈的管壁像老化的水管子一樣有很多的銹垢（動脈粥樣硬化斑塊），那么這些斑塊的碎片一旦掉下來，就有可能順著血流進入腦動脈而造成腦梗死。第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？1、首先應(yīng)該做頭顱CT頭顱CT常被形象地稱作“腦掃描”。CT掃描快，耗時少。能快速診斷早期腦出血。第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？2、頭顱核磁共振（MRI）

因為頭顱CT靈敏度不夠，發(fā)現(xiàn)梗塞影像的時間較晚，因此就有必要選擇MRI。對于有些特殊部位，譬如小腦和腦干，或微小的梗死。因此，有時候即使做了CT，醫(yī)生還會給病人做MRI。第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？3、盡管是腦卒中，但還要查心臟患腦卒中后心臟會受到不同程度的影響；腦卒中有可能是心臟疾病所致，譬如心房纖顫或炎癥等其他原因造成心腔內(nèi)有血凝塊，血凝塊脫落以后會順著血流進入腦動脈，造成腦動脈堵塞。所以，患了腦卒中一定要查心臟。醫(yī)生會根據(jù)病情需要安排心電圖、心臟B超等檢查。第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？4、頸動脈超聲可以直觀地看到血管的管壁以及管腔的血流情況，所以不僅能夠觀察到頸部動脈干是否存在粥樣硬化斑塊、也能判斷管腔是否有狹窄、管腔內(nèi)血流是否通暢，而且還能知道斑塊是否穩(wěn)定，也即斑塊是否容易碎裂脫落。第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？4、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）通過數(shù)個不同的探測窗，TCD能探測到腦底動脈環(huán)的各向血流，分析所探測到腦動脈內(nèi)血流的速度、頻譜形態(tài)和聲音等的變化，得到腦底各條動脈是否有狹窄或閉塞的檢查結(jié)果。第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？5、頭和頸動脈核磁共振血管成像（MRA）MRA也是核磁共振的一種，顯示的是動脈，能直觀并多角度地觀察頸部或腦動脈所發(fā)生的狹窄或閉塞病變。6、頭和頸部CT血管成像（CTA）CTA也是CT的一種，注射增強劑后可顯示動脈。與MRA相似，能直觀多角度觀察頸部或腦動脈所發(fā)生的狹窄或閉塞改變。第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（四）腦卒中后應(yīng)該做什么檢查？7、腦動脈造影（DSA）DSA是觀察腦動脈病變最精確的方法，能使腦動脈看起來像一棵樹一樣，因此，無論樹干還是樹枝發(fā)生病變，DSA都能夠發(fā)現(xiàn)。第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五五、怎樣選擇藥物和治療方法？目前防療腦卒中的藥物種類繁多，同時還有針灸、手術(shù)、介入等各類無創(chuàng)或有創(chuàng)的方法，為腦卒中的有效治療和預(yù)防提供了多種可采用的途徑。與此同時，面對報紙、電視等大眾媒體的宣傳廣告和各種推銷，怎樣才能選出相對較好的藥物和治療方法而不被誤導(dǎo)呢？第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（一）什么是好的治療方法呢？我們認為有效、安全、經(jīng)濟和使用方便的藥物或其他手段就是好的療法。能滿足上述四個方面的療法是最理想的療法。第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五（二）四個因素選擇法1、有效性2、安全性3、價格4、使用是否方便？第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五有效性應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。不要輕信廣告和推銷，因為不少商業(yè)行為常常用詞不實而過分夸大療效，并回避副作用或其他不利因素（報喜不報憂）。第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五安全性很多藥物或療法都有或輕或重的副作用或風(fēng)險性。完全沒有副作用的藥物或療法幾乎是不存在的。并非只要有副作用就不敢用了，關(guān)鍵是看副作用是否可以耐受，應(yīng)該判斷效果和風(fēng)險比例大小。如果某療法發(fā)生副作用的機會很低，且不嚴重，療效很顯著就值得選用。第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五價格每種治療方法或藥物的價格差異可能較大，但并非價錢越貴，效果越好。在個體化選擇治療藥物或療法時，需同時考慮經(jīng)濟承受能力。第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五使用是否方便？使用方便的藥物可增加服藥的依從性從而保證藥物發(fā)揮應(yīng)有的作用，特別是需要長期使用的預(yù)防性藥物。例如，每天一次口服的降壓藥或抗血小板藥比每天口服二次或三次更方便；口服藥比輸液更方便等。第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五急性腦梗塞靜脈溶栓治療腦梗塞發(fā)生后，被堵塞的腦血管如在一分鐘以內(nèi)不恢復(fù)血流，大概有190萬個神經(jīng)元死亡，如果1小時不恢復(fù)血流，可以想象這個死亡的神經(jīng)元是巨大的。急性缺血性腦卒中唯一的治療方法就是溶栓，其余用藥都是預(yù)防再發(fā)和全身保護性治療。第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五急性腦梗塞靜脈溶栓治療目前把腦缺血的超早期治療時間窗定為6小時之內(nèi)，一旦錯過這個實行溶栓治療的黃金時間，患者血管內(nèi)血栓堵塞，就會危及生命。即使搶回生命，也很難完全治愈，往往會有不同程度的后遺癥。第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五急性腦梗塞靜脈溶栓治療我們科室最近2例患者，入院時不能言語，一側(cè)癱瘓，予阿替普酶溶栓治療后，1床1小時后能說話，肢體完全恢復(fù)，71床7小時后能說話，肢體功能恢復(fù)。溶栓出奇效。第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五急性腦梗塞靜脈溶栓治療有高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂等高危因素的人，如突然出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱麻木、口眼歪斜、口齒不清、不能講話或聽不懂別人講話、頭暈、走路不穩(wěn)、喝水嗆咳等癥狀，應(yīng)該考慮發(fā)生了腦卒中，必須立即到醫(yī)院診治。及時就診，就有機會完全恢復(fù)。第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五實例介紹缺血性腦卒中伴心房纖顫患者再發(fā)腦卒中的預(yù)防，如何選用抗凝或抗血小板藥物呢？第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)四項原則選擇：1.華法林或阿司匹林均可選用，華法林的效果明顯優(yōu)于阿司匹林，可以首先考慮選擇華法林，但使用華法林需監(jiān)測國際標準化比值（INR）并保持INR在2～3的范圍。2.如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有條件監(jiān)測INR，則不要選用華法林而選用阿司匹林等抗血小板藥物。第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五3.如果有消化道不適或其他禁忌證不能使用華法林或阿司匹林時，可選氯吡格雷。第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五4.降壓藥：最重要的是要能平穩(wěn)地降低血壓，減少血壓大幅波動，可選用一天服用一次的降壓藥物（如：施慧達、拜新同等）。降壓不理想可聯(lián)合使用降壓藥。第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五5.他汀類調(diào)脂藥：現(xiàn)已有充分的證據(jù)證實他汀類藥（如：阿托伐他汀等）可用于多數(shù)缺血性患者，可減少腦卒中患者的復(fù)發(fā)和其它心血管病危險。低密度脂蛋白在原有基礎(chǔ)上降低50%，可以將卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低47%。第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五抗血小板藥物：首選阿司匹林或氯吡格雷，強調(diào)早期開展二級預(yù)防。也可選用阿司匹林+雙嘧達莫（潘生?。┚忈寗┑膹?fù)合制劑。第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五目前缺血性腦卒中急性期藥物治療，推薦常規(guī)使用（即多數(shù)患者可用）的特異性藥物為：阿司匹林100mg～150mg/天。推薦選擇性使用的藥物有：4.5小時內(nèi)靜脈使用r-tPA，或6小時內(nèi)靜脈使用尿激酶。第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)患者情況及我國國情可考慮酌情選用的有：降纖制劑；依達拉奉；某些特定條件下的抗凝藥物等；一些中成藥，如丹參多酚酸鹽、銀杏達莫注射液、紅花黃色素及其他活血化淤藥物等。不推薦：激素、靜脈使用尼莫地平及無選擇地使用抗凝劑等。第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五總的原則是應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等檢查，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理用藥。第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五六、腦卒中高危人群風(fēng)險評估8項危險因素:（1）高血壓病史（≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；（2）房顫和心瓣膜?。?）吸煙（4）高脂血癥或未知（5）糖尿?。?）很少進行體育運動（體育鍛煉標準是每周≥3次，每次≥30分鐘，持續(xù)時間超過1年；從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常體育鍛煉）（7）肥胖（BMI≥26kg/m2）（8）有卒中家族史。第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五七、腦卒中的危險因素有哪些？一、可干預(yù)因素二、不可干預(yù)因素第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五不可干預(yù)因素1.年齡55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10歲，卒中發(fā)生率約增加1倍。2.性別流行病學(xué)資料顯示，男性卒中的發(fā)病率高于女性。3.遺傳因素父母雙方的卒中史約增加子女的卒中風(fēng)險（約2-4倍）第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五可干預(yù)因素1.高血壓收縮壓和舒張壓的升高都與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險正相關(guān)，應(yīng)通過降壓藥、飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下。2.吸煙可增加缺血性卒中風(fēng)險約2倍，出血性卒中風(fēng)險2-4倍。3.糖尿病增加缺血性卒中風(fēng)險約3.6倍。應(yīng)通過控制飲食、降糖藥，將血糖降至3.9-6.1mmol/L正常范圍。第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五4.心房纖顫可引起栓子脫落造成腦栓塞,使腦卒中風(fēng)險增加3-4倍。5.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），TIA本身是缺血性中風(fēng)分類的一個類型，也可以是腦梗塞的先兆或前區(qū)癥狀，應(yīng)及時治療。第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五6.高血脂癥低密度脂蛋白(LDL-C)降幅≥50%可明顯降低卒中風(fēng)險。7.其他:無癥狀性頸動脈狹窄\酗酒\運動鍛煉減少\高脂高鹽飲食\肥胖\高同型半胱氨酸血癥\絕經(jīng)后雌激素替代治療\口服避孕藥\感染\血黏度增高等第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五八、腦卒中高危人群

如何綜合預(yù)防腦卒中的預(yù)防應(yīng)該從幼年做起，如果您是腦卒中的高危人群就早期檢查、早期干預(yù)治療、力求防止推遲腦卒中的發(fā)生，其綜合預(yù)防要做到下八點：第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五1.定期進行體格檢查，著重了解血壓、血糖、血脂及體重的指數(shù)（BMI目標18.5–24.0kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜80cm。BMI計算方法：體重（kg）/身高2（m2））2.有危險因素時及時咨詢腦血管病?？漆t(yī)生給予指導(dǎo)和治療3.改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、熬夜等第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五4.合理飲食，應(yīng)低鹽、低脂肪、低糖、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)、脂肪，豐富維生素及微量元素飲食5.適當(dāng)增加運動量，科學(xué)鍛煉，控制體重，避免肥胖6.保持大便通暢，注意氣候變化，老年人冬天因注意頭部保暖，夏天注意防暑，多飲水，每天最少800ML以上為宜第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五7.調(diào)整生活方式，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，心情舒暢，情緒穩(wěn)定，避免過勞，切忌激動、暴躁8.積極治療，嚴格控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，定期在腦血管病門診隨訪第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五九、康復(fù)原則1、早期：對癱瘓肢體做先被動、后主動的運動及按摩，防止關(guān)節(jié)攣縮及足下垂、外翻。2、全面：肢體各個關(guān)節(jié)，各肌肉群功能都要運動到。3、適量：不能急于求成，要在病人體力能接受范圍。第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五4、應(yīng)循序漸進：建立正常的運動模式，抑制異常的病理運動，如劃圈步態(tài)、抑制肌痙攣，促進精細、技巧性活動的重建。5、綜合治療：理療、針灸及活血化瘀的中草藥，對改善癱瘓肢體肌肉功能和局部血液循環(huán)有幫助第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五十、常見誤區(qū)誤區(qū)1：腦卒中發(fā)病突然，無法預(yù)防第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五誤區(qū)2：青年人不必擔(dān)心會得腦卒中雖然腦卒中的主要患病人群是中、老年人，臨床資料顯示2/3以上的腦卒中首次發(fā)病者是60歲以上的老年人，但這并不能說明年輕人就可高枕無憂。現(xiàn)在，腦卒中已經(jīng)出現(xiàn)“年輕化”的趨勢。第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五誤區(qū)3：血壓正?；蚱驼卟粫媚X卒中很多人都知道高血壓患者容易得腦卒中，高血壓是腦出血和腦梗死的最重要危險因素，但不是唯一的危險因素。腦動脈硬化病人由于腦血管管腔變得狹窄，以及其他一些危險因素存在，即使血壓正常或偏低也同樣會得腦卒中，只是發(fā)病的幾率要比高血壓患者少得多。第59頁，共66頁，2023年，2月20日，星期五誤區(qū)4：血壓高時服藥、血壓正常時就可以停藥很多病人在應(yīng)用降壓藥治療一段時間后，血壓降到正常就立即停藥。結(jié)果停藥后血壓又升高，還要再使用藥物降壓，這種間斷和無規(guī)律的治療不但造成血壓較大幅度的波動，而且加重了動脈硬化和對心臟、腦、腎臟等器官的損害。正確方法是什么？第60