后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理

后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理后腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理概念腹腔鏡技術(shù)〔，)通過腹壁的人工通道，引入內(nèi)鏡電視系統(tǒng)，器械操作系統(tǒng)，腹腔充氣后，手術(shù)者借助這兩個(gè)系統(tǒng)對(duì)病人的各種疾病進(jìn)展手術(shù)處理。通道直徑一般為5~12毫米，不切斷肌肉，手術(shù)在高明晰度放大成像下進(jìn)展，動(dòng)作準(zhǔn)確、主動(dòng)處理血管，因此創(chuàng)傷小，出血少，被稱為“微侵襲〞〔，〕手術(shù)，病人痛苦少，恢復(fù)快。2021/1/122概念腹腔鏡技術(shù)〔，)通過腹壁的人工通道，引入內(nèi)鏡電視系統(tǒng)，器械操作系統(tǒng)，腹腔充氣后，手術(shù)者借助這兩個(gè)系統(tǒng)對(duì)病人的各種疾病進(jìn)展手術(shù)處理。通道直徑一般為5~12毫米，不切斷肌肉，手術(shù)在高明晰度放大成像下進(jìn)展，動(dòng)作準(zhǔn)確、主動(dòng)處理血管，因此創(chuàng)傷小，出血少，被稱為“微侵襲〞〔，〕手術(shù)，病人痛苦少，恢復(fù)快。2021/1/123開展階段〔一〕、盆腔鏡1901年俄國(guó)的婦科醫(yī)生也在額鏡照明下切開陰道后穹隆放入膀胱鏡觀察了一位婦女的腹腔。這是首例盆腔鏡。2021/1/124開展階段診斷性腹腔鏡1910年首次應(yīng)用了套管穿刺針插入腹壁和通過套管將空氣輸入腹腔，然后放入膀胱鏡進(jìn)展檢查。1944年法國(guó)的將腹腔鏡正式應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，對(duì)大量不孕患者做了檢查并制訂了腹腔鏡的操作常規(guī)。在1963年出版了專著，系統(tǒng)的介紹腹腔鏡下一些比較簡(jiǎn)單的操作，如：輸卵管通氣、通液術(shù)；簡(jiǎn)單的臟器粘連別離術(shù)；輸卵管電凝絕育術(shù)；子宮內(nèi)膜異位灶電凝、電灼術(shù)等。2021/1/125開展階段〔三〕、手術(shù)腹腔鏡進(jìn)入70年代后由于冷光源、玻璃纖維內(nèi)窺鏡的創(chuàng)造，德國(guó)的人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置自動(dòng)氣腹機(jī)問世，至此腹腔鏡手術(shù)轟轟烈烈地開展起來(lái)。因?yàn)樗鼡p傷小、無(wú)需剖腹手術(shù)，很快被醫(yī)生和病人雙方面承受。1980年美國(guó)的醫(yī)生開場(chǎng)使用電視腹腔鏡進(jìn)展手術(shù)。使手術(shù)術(shù)野明晰地展如今熒屏上，擴(kuò)大了視野，許多醫(yī)生可以同時(shí)看到手術(shù)過程，利于技術(shù)的交流和研討，也便于助手的配合和麻醉醫(yī)生的協(xié)助。80年代后期德國(guó)的教授創(chuàng)造創(chuàng)造了許多新的手術(shù)器械和技術(shù)。如：鏡下縫合器械、沖洗泵、各種鉗、剪、組合粉碎器、切割器等等。如今鏡下止血的手段多種多樣：有單極電凝、雙極電凝、結(jié)扎套圈、內(nèi)縫合技術(shù)、鈦夾、吻合器等技術(shù)的進(jìn)步使更復(fù)雜的手術(shù)在鏡下完成。1988年H做了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，此后婦科手術(shù)范圍越做越大，幾乎90%的婦科手術(shù)均可在腹腔鏡下完成。2021/1/126泌尿外科腹腔鏡手術(shù)歷史20世紀(jì)泌尿外科手術(shù)發(fā)生了一場(chǎng)宏大變革，以柳葉刀開膛破腹為標(biāo)記的傳統(tǒng)手術(shù)不再一統(tǒng)天下，“微創(chuàng)〞手術(shù)經(jīng)過近一個(gè)世紀(jì)的醞釀、探究、開展、完善，在20世紀(jì)后葉以強(qiáng)勁、成熟的相貌完成華美超越，令許多傳統(tǒng)手術(shù)成為落后、淘汰手術(shù)，掀起了對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)最廣泛、成熟和有效的革命。2021/1/127泌尿外科腹腔鏡手術(shù)歷史初期的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)多數(shù)經(jīng)腹腔進(jìn)展。1992年印度的等提出了建立腹膜后人工腔隙的技術(shù)，并于1993年報(bào)道了首例經(jīng)腹膜后腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)。隨后經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域被廣泛采用。2021/1/128后腹腔鏡技術(shù)在我科的應(yīng)用-年陸續(xù)開展了經(jīng)前腹腔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)等。以后手術(shù)方式過渡為以后腹腔鏡技術(shù)為主，目前經(jīng)后腹腔腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)。2021/1/129后腹腔鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)腹腔鏡泌尿外科的手術(shù)途徑：1.經(jīng)腹腔。2.腹膜后途徑。3.經(jīng)腹膜外恥骨后。經(jīng)腹膜后腔優(yōu)點(diǎn)(與經(jīng)腹腔途徑相比較〕：1.直接進(jìn)入手術(shù)區(qū)域；2.不、少受既往腹腔疾病手術(shù)的影響；3.腸道干擾小，減少內(nèi)臟損傷之可能〔不能消除〕；2021/1/1210后腹腔鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)4.可防止腹腔內(nèi)細(xì)菌、尿液污染；5.術(shù)后積液不易擴(kuò)散至腹腔；6.更易尋找腎動(dòng)脈；7.與傳統(tǒng)開放手術(shù)途徑一致，符合泌尿外科醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣。2021/1/1211手術(shù)操作2021/1/1212套管位置2021/1/1213開放手術(shù)切口微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放切口比較2021/1/1214微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放切口比較2021/1/1215后腹腔鏡手術(shù)方法①患者術(shù)前均常規(guī)留置胃管，全部采用氣管插管全麻。②取健側(cè)臥位，于腋后線12肋緣下切開皮膚約2，鈍性別離肌層及腰背筋膜至腹膜后間隙。游離腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣約600并保存5以擴(kuò)張腹膜后間隙。手指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上緣2處置入10插管，腋前線肋緣下置入5插管，腋后線通道置入10插管，封閉切口。建立人工腹膜后腔后，充入2氣體以維持壓力在12~15，并維持術(shù)中壓力在此范圍。置入腹腔鏡及相應(yīng)腔內(nèi)操作器械。2021/1/1216術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)新的技術(shù)，患者對(duì)此手術(shù)理解甚少，因此擔(dān)憂其治療效果及并發(fā)癥而表現(xiàn)出焦慮、恐懼、緊張等心理。因此，我們應(yīng)主動(dòng)與病人交談，縮短護(hù)患間隔，增加信任感，同時(shí)向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方法及術(shù)后可能出現(xiàn)的一些不適，使患者在良好而有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下承受手術(shù)。2021/1/1217術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)耐受力及術(shù)后腎功能恢復(fù)程度作一初步評(píng)價(jià)。應(yīng)注意糾正貧血及出血傾向；應(yīng)重視防治感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。心肺功能測(cè)定：腹腔鏡是在全麻、人工氣腹下進(jìn)展，因此，心肺功能欠佳者易導(dǎo)致呼吸及循環(huán)障礙。腎功能檢查：以理解術(shù)前腎功能狀況，并便于術(shù)后腎功能變化作比照。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前除按常規(guī)手術(shù)野要求做好皮膚清潔，麻藥過敏等準(zhǔn)備工作外，術(shù)前一日晚餐進(jìn)不產(chǎn)氣流汁及0．1％肥皂水灌腸。日晨禁食及清潔灌腸，以排空腸道的積便、積氣。．2021/1/1218術(shù)后護(hù)理后腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)展，術(shù)后除應(yīng)常規(guī)進(jìn)展全麻清醒前護(hù)理，親密觀察生命體征外，還需要重視下列護(hù)理。術(shù)后監(jiān)護(hù)：采取正確臥位，患者均為全麻，術(shù)畢返回病房，應(yīng)保持呼吸道通暢，平臥位頭偏向一側(cè)，防止患者嘔吐后誤吸，全麻清醒后即可撥除胃管，鼓勵(lì)患者深呼吸，術(shù)后6h后取半臥位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度變化；注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。2021/1/1219術(shù)后護(hù)理呼吸、呼吸道及吸氧的觀察和護(hù)理：后腹腔鏡手術(shù)是通過在腹膜后間隙高壓灌注，形成人工空間進(jìn)展的手術(shù)，術(shù)中如發(fā)生腹膜損傷，加之長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)高壓灌注，在組織間隙中彌散被大量吸收而進(jìn)入血液，超過了肺呼吸排出的才能，因此病人術(shù)后表現(xiàn)為一種類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“麻醉〞性昏迷，返回病房前麻醉師通過加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)已使血中不斷補(bǔ)充人血，過高性酸中毒仍可維持一段時(shí)間，因此，我們術(shù)后需重視觀察血氧飽和度、呼吸的深淺和次數(shù)，保持低流量、連續(xù)性吸氧6—12h，以促進(jìn)的排出。尤為注意的是防止持續(xù)高濃度吸氧，因?yàn)檫^度吸氧可使呼吸變慢變淺，不利的排出?；颊咔逍亚皯?yīng)去枕平臥，定時(shí)吸痰，病人清醒后，要鼓勵(lì)病人進(jìn)展深呼吸，必要時(shí)可給予霧化吸人，并通過翻身、拍背等促使痰液排出，保持呼吸道的通暢。2021/1/1220術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后出血：術(shù)中腹腔壓力高可止血，放氣后腹腔可出現(xiàn)繼發(fā)性出血。術(shù)中損傷腎動(dòng)脈鞘、腎上腺動(dòng)脈分支、術(shù)后血管—O—夾松脫等，也可發(fā)生出血。與開放性手術(shù)相比，在后腹腔鏡手術(shù)中，微小的出血不容易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后滲血會(huì)相對(duì)多一些。術(shù)后親密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)。同時(shí)觀察傷口敷料滲血情況。做好引流管的護(hù)理，后腹腔鏡術(shù)后一般留置腹膜后引流管2～3d，術(shù)后妥善固定。護(hù)士應(yīng)親密觀察引流情況，記錄引流液量、色及性狀，防止出血、受壓、堵塞，每2～3h擠捏引流管一次，保證引流通暢，防止腎周血腫形成。假設(shè)引流液量多，2h超過以上者，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)，做出正確處理。2021/1/1221術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高碳酸血癥的觀察：由于氣腹后，對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響，可出現(xiàn)一過性高血癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺栓塞或腦栓塞．術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)疲憊、煩燥、呼吸淺慢等病癥。給予低流量、連續(xù)性吸氧，以進(jìn)步氧分壓，促進(jìn)：排出，應(yīng)防止持續(xù)高濃度吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢變淺，不利于排出。2021/1/1222術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹腔臟器損傷：注意觀察腹部體征，如出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)明確是否有腹腔器官損傷，嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)治療。皮下氣腫的觀察：腹腔鏡手術(shù)需要建立人工氣腹，假設(shè)術(shù)中氣腹壓力過高，氣體向皮下軟組織擴(kuò)散，而引起皮下氣腫．所以術(shù)后應(yīng)觀察患者有無(wú)咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化。術(shù)后感染：術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素；有明顯感染時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇足量敏感抗生素及時(shí)控制感染。2021/1/1223術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胃潴留的處理：急性胃潴留常見原因有麻醉后腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多；手術(shù)操作刺激引起神經(jīng)反射及氣體對(duì)膈肌的刺激；血鉀低。預(yù)防措施是在手術(shù)完畢時(shí)擠壓腹部，盡量減少潴留，術(shù)后早日下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。氣胸的觀察：氣胸一般可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、氣短和咳嗽?？山o予胸腔閉式引流、臥床休息、吸氧及血氧飽和度監(jiān)測(cè)等對(duì)癥處理直至病癥緩解。2021/1/1224活動(dòng)指導(dǎo)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)：后腹腔鏡手術(shù)未完全破壞腎周支持組織，術(shù)后不必長(zhǎng)期臥床，術(shù)后10—24h下床活動(dòng)，可降低肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)術(shù)后引流量少，痛苦輕，無(wú)需應(yīng)用止痛藥，患者能在較短時(shí)間內(nèi)康復(fù)，縮短術(shù)后住院天數(shù)，與開放性手術(shù)相比，具有明顯優(yōu)越性。2021/1/1225出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后可進(jìn)展輕體力勞動(dòng)。假如出現(xiàn)穿刺孔發(fā)紅、疼痛、發(fā)熱、腰酸脹痛、乏力等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。腎切除術(shù)患者3個(gè)月后復(fù)查B超、腎功；腎囊腫患者定期復(fù)查B