傳染病總論教學(xué)課件

傳染病學(xué)總論

濰坊市中醫(yī)院牛術(shù)仙

1385-3640-119歷史的聲音公元6世紀第一次鼠疫（黑死病）大流行，歐洲死亡近1億人，14世紀第二次大流行，亞非兩大洲死亡2400萬人，歐洲死亡2500萬人，占歐洲人口總數(shù)的1/4。在我國解放前，鼠疫、霍亂、天花、瘧疾、血吸蟲病、黑熱病等廣泛流行，僅1910年東北地區(qū)鼠疫流行，病死42000人以上。西班牙流感估計全世界患病人數(shù)在7億以上，死亡人數(shù)達4000-5000多萬。

SARS埃博拉

1937－1946年我國霍亂病人25萬人，死亡10萬人以上。1939－1949年10年間，全國天花患者約38萬人，僅1947年天花患者2萬人，死亡3400人。解放后，由于生活水平提高，開展愛國衛(wèi)生運動，貫徹預(yù)防為主，防治結(jié)合的衛(wèi)生方針，60年代初消滅了天花，控制了鼠疫和霍亂的流行，常見傳染病的發(fā)病率和病死率大幅度下降，傳染病的發(fā)病率以9%的速度逐年下降，傳染病在死亡順位由第1位到第9位，平均壽命由解放初期的35歲上升到73歲。我們面臨的形勢傳染病在短期內(nèi)是消滅不了的新的傳染病又不斷產(chǎn)生，如艾滋病、軍團病、埃波拉出血熱、萊姆病、瘋牛病、“非典”中東呼吸綜合征已被控制的傳染病仍有死灰復(fù)燃的可能，性病、結(jié)核、登革熱等傳染病中一些疾病不可治愈，狂犬病病死率幾近100%，艾滋病目前尚無有效治療方法，乙型腦炎雖可治活不死，但仍可留有一定后遺癥概述傳染?。菏怯刹≡⑸锖图纳x感染人體后產(chǎn)生的有傳染性的、在一定條件下可造成流行的疾病。感染性疾?。菏怯刹≡w感染人體產(chǎn)生的疾病。感染性疾病包括傳染病和非傳染性感染性疾病。傳染病學(xué)：研究各類傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科。重點在于研究研究各種傳染病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方法和預(yù)防措施，達到治病救人，防治結(jié)合目的感染與免疫傳染病的預(yù)防發(fā)病機制傳染病的治療流行過程與影響因素傳染病的特征傳染病的診斷傳染病學(xué)發(fā)病機制流行過程與影響因素傳染病的特征傳染病的診斷發(fā)病機制流行過程與影響因素傳染病的預(yù)防傳染病的治療傳染病的特征傳染病的診斷發(fā)病機制流行過程與影響因素感染與免疫傳染病的特征發(fā)病機制流行過程與影響因素傳染病的診斷感染與免疫傳染病的特征發(fā)病機制流行過程與影響因素傳染病的治療傳染病的診斷感染與免疫傳染病的特征發(fā)病機制流行過程與影響因素傳染病的預(yù)防傳染病的治療傳染病的診斷感染與免疫傳染病的特征發(fā)病機制流行過程與影響因素第一節(jié)感染與免疫首發(fā)感染重復(fù)感染一感染共生狀態(tài)重疊感染混合感染醫(yī)院感染首發(fā)感染重復(fù)感染重疊感染首發(fā)感染重復(fù)感染機會性感染醫(yī)院感染重疊感染首發(fā)感染重復(fù)感染共生狀態(tài)機會性感染首發(fā)感染重復(fù)感染社區(qū)感染混合感染醫(yī)院感染重疊感染共生狀態(tài)機會性感染首發(fā)感染重復(fù)感染感染（infection）：病原體與人體相互斗爭、相互作用的過程。在漫長的生物進化過程中，有些微生物及寄生蟲與人體宿主之間達到了互相適應(yīng)、互不損害對方的共生狀態(tài)（commensalism）。如腸道中的大腸桿菌及某些真菌。機會性感染（opportunisticinfection）：

當(dāng)某些因素導(dǎo)致宿主的免疫功能受損或大量應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)癥（dysbacteriosis）或機械損傷，使寄生物離開其固有寄居部位而到達其他的寄生部位，平衡不復(fù)存在，引起宿主損傷。而這些共生菌在特定條件下導(dǎo)致疾病發(fā)生，稱為條件致病菌（conditionalpqthogen）。首次感染人體初次被某種病原體感染人體在被某種病原體感染基礎(chǔ)上再次被同一種病原體感染人體在某種病原體感染基礎(chǔ)上再被另外的病原體感染人體同時被兩種或兩種以上病原體感染

住院患者醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的及院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的

醫(yī)院外罹獲得感染，包括具有明確潛伏期而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的感染社區(qū)感染重復(fù)感染重疊感染混合感染醫(yī)院感染首次感染人體初次被某種病原體感染人體在被某種病原體感染基礎(chǔ)上再次被同一種病原體感染人體在某種病原體感染基礎(chǔ)上再被另外的病原體感染人體同時被兩種或兩種以上病原體感染

住院患者醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的及院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的

醫(yī)院外罹獲得感染，包括具有明確潛伏期而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的感染社區(qū)感染重復(fù)感染重疊感染混合感染醫(yī)院感染二、感染譜病原體被清除隱性感染顯性感染攜帶狀態(tài)潛伏病原體被清除病原體人體宿主免疫強大時非特異性免疫屏障特異性被動免疫特異性主動免疫病原體被清除隱性感染（亞臨床感染）病原體人體僅有特異性免疫應(yīng)答，無/輕微組織損傷無癥狀、體征、甚至生化學(xué)變化只通過免疫學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)隱性感染的結(jié)局大部分病原體被清除，被感染者獲得不同程度的特異性主動免疫。少部分病原體不被消滅，持續(xù)存在人體，變成病原攜帶狀態(tài)，稱為無癥狀攜帶者，成為傳染源。隱性感染數(shù)量最大、最常見顯性感染（臨床感染）病原體人體機體免疫應(yīng)答病原體/機體變態(tài)反應(yīng)組織損傷病理改變、臨床表現(xiàn)病原體人體機體免疫應(yīng)答病原體/機體變態(tài)反應(yīng)顯性感染（臨床感染）在大多數(shù)傳染病中，顯性感染數(shù)量最小。在少數(shù)傳染病中，大多數(shù)感染者為顯性感染（如麻疹、水痘）。顯性感染結(jié)束后，大多數(shù)病原體可被清除，人體可獲得持久的免疫，不易再受感染（麻疹、甲肝等），或短暫的免疫，可以再受感染發(fā)?。ň。Ｉ贁?shù)病原體不被清除，則轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶者，稱恢復(fù)期攜帶者。部分病人也可成為慢性患者。病原攜帶狀態(tài)病原體侵入人體后，可在入侵部位或入侵較遠臟器繼續(xù)生長繁殖，而人體并不出現(xiàn)疾病現(xiàn)象稱病原攜帶狀態(tài)。按病原體不同可分為帶毒者、帶菌者與帶蟲者。病原攜帶狀態(tài)各種病原攜帶者都有一個共同特點，即

體內(nèi)有病原體存在，但不顯出臨床癥狀，

而能排出病原體,因此是重要傳染源，

在流行過程中有重要意義。潛伏性感染病原體進入人體，機體免疫功能不足以將病原體清除，但足以將病原體局限在機體中某一部位，長期潛伏起來，待機體免疫功能下降時，才引起顯性感染。此時，病原體一般不排出體外，與病原攜帶狀態(tài)不同隱性感染（最多）病原體清除病原攜帶（次之）潛伏性感染顯性感染（最少）三、感染過程中病原體的作用侵襲力

指病原體侵入機體并在體內(nèi)擴散的能力。如霍亂弧菌先黏附在腸粘膜表面才能定植產(chǎn)生毒素。毒力數(shù)量變異性毒素：其他毒力因子（穿透能力、侵襲能力、溶組織能力等）外毒素（白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌、霍亂內(nèi)毒素（傷寒沙門菌、志賀菌）四、免疫應(yīng)答的作用保護性免疫應(yīng)答：非特異性免疫應(yīng)答及

特異性免疫應(yīng)答變態(tài)反應(yīng)：非特異性免疫應(yīng)答天然屏障：外部屏障-皮膚黏膜及其分泌物;內(nèi)部屏障-胎盤屏障、血腦屏障吞噬作用：單核巨噬細胞系統(tǒng)（游走的大單核細胞、吞噬細胞、各種粒細胞）清除顆粒狀病原體體液因子：補體、溶菌酶特異性免疫應(yīng)答指由于對抗原特異性識別而產(chǎn)生的免疫應(yīng)答；包括細胞免疫（T細胞參與）、體液免疫（B細胞參與）。致敏B細胞免疫球蛋白有五種：IgA\IgE\IgG\IgM\IgD。漿細胞

免疫球蛋白第二節(jié)傳染病的發(fā)病機制入侵門戶

排出途徑機體內(nèi)定位一、傳染病的發(fā)生、發(fā)展入侵門戶

不同病原體有不同的入侵門戶，只有入侵門戶適當(dāng)，病原體才能定居、繁殖及引起病變.如傷寒桿菌必須經(jīng)口感染，白喉桿菌一般經(jīng)鼻咽感染，破傷風(fēng)桿菌經(jīng)傷口感染。如果吃進大量破傷風(fēng)桿菌是不會感染破傷風(fēng)的病原體入侵成功后在機體內(nèi)定位

在入侵部位直接引起病變（菌?。┓置诙舅睾笤谶h離入侵部位引起病變（破傷風(fēng)）進入血液循環(huán)再定位某一臟器（病毒性肝炎）經(jīng)過一段生活史，最后某臟器中定居（蠕蟲?。┡懦鐾緩剑河袀魅拘缘闹匾蛩?。乙肝丙肝：血液、母嬰傳播甲肝戊肝：糞便-口傳播脊髓灰質(zhì)炎病毒：糞便、飛沫傳播瘧原蟲：蟲媒叮咬二、組織損傷機制直接侵犯（侵襲力）：如阿米巴原蟲可通過機械運動、分泌的酶類引起腸壁燒瓶樣的潰瘍。毒素作用（毒力）：內(nèi)毒素、外毒素免疫機制:III型免疫反應(yīng)/IV型免疫反應(yīng)多見，如：流行性出血熱中III型免疫反應(yīng)參與/血吸蟲病中IV型免疫反應(yīng)參與。三、重要的病理生理變化發(fā)熱：常見于傳染病急性期改變：病原體入侵機體、引起組織損傷后，可引起機體發(fā)生代謝、內(nèi)環(huán)境的改變。如糖、蛋白、電解質(zhì)的代謝會出現(xiàn)變化。外源性致熱源內(nèi)源性致熱源第三節(jié)傳染病的流行過程及影響因素一流行過程的基本條件1、傳染源

是指體內(nèi)有病原體生長繁殖，并能將其排出體外的人和動物。包括：患者隱性感染者病原攜帶者受感染的動物2、傳播途徑傳播途徑呼吸道消化道接觸蟲媒血液、體液3、人群易感性易感者：對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人，他們對于該病原體具有易感性。

（二）、影響流行過程的因素自然因素：包括地理和氣候因素，有些傳染病有嚴格的地區(qū)性和季節(jié)性。如血吸蟲病多在長江以南地區(qū)流行，因為那里氣候溫和，雨量充沛，雜草叢生，適宜釘螺的孳生。乙腦有嚴格的季節(jié)性，多在7、8、9三個月流行。消化道傳染病多在夏秋季流行，而呼吸道傳染病常在冬春流行，與自然因素有關(guān)。

社會因素：包括居住條件、衛(wèi)生設(shè)施、勞動條件等，對傳染病的流行起決定性作用。解放前許多傳染病發(fā)生流行，大批病人死亡。解放后許多傳染病迅速得到控制，發(fā)病率大幅度下降，體現(xiàn)了社會主義的優(yōu)越性。（二）、影響流行過程的因素第四節(jié)傳染病的特征與臨床特點基本特征基本特征病原體傳染性流行病學(xué)特征感染后免疫有病原體每種傳染病都有其特異的病原體。比如痢疾桿菌只能引起菌痢，麻疹病毒只能引起麻疹。目前并非所有傳染病的病原體都能分離出來，一旦分離出病原體，就是傳染病確診的依據(jù)。有傳染性

所有傳染病都具有一定的傳染性，傳染性有大有小，比如麻疹發(fā)病率95%，脊髓灰質(zhì)炎＜1%。傳染病病人有傳染性的時期稱傳染期，每種傳染病的傳染期都相對固定，可作為隔離病人的依據(jù)之一。有流行病學(xué)特征可分為散發(fā)、暴發(fā)、流行、大流行呼吸道疾?。憾杭荆荒c道、蟲媒：夏秋季；瘧疾、血吸蟲；

霍亂、中東呼吸綜合征等流行性季節(jié)性地方性外來性

有感染后免疫感染后獲得的免疫力屬于主動免疫。通過抗體轉(zhuǎn)移而獲得的免疫（注射或從母體獲得抗體的免疫力）屬于被動免疫。

感染后免疫的持續(xù)時間在不同傳染病中差異很大。

病毒性傳染病的感染后免疫持續(xù)時間長，往往保持終生，但有例外（如流感）。

細菌、螺旋體、原蟲性傳染病的感染后免疫持續(xù)時間短，僅為數(shù)月至數(shù)年，也有例外（如傷寒）。易再感染。

蠕蟲病感染后通常不產(chǎn)生保護性免疫，因而往往產(chǎn)生重復(fù)感染。二、臨床特點（一）病程發(fā)展的階段性

傳染病從發(fā)生、發(fā)展到恢復(fù)大致可分成幾期：

潛伏期

前驅(qū)期

癥狀明顯期

恢復(fù)期

病程發(fā)展的階段性1、潛伏期：自病原體侵入人體起，到開始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時間，稱潛伏期。潛伏期有短有長，數(shù)小時至幾十年。潛伏期的長短與病原體感染的量成反比。多數(shù)傳染病的潛伏期都有一定范圍，因而有助于診斷，并為確定傳染病的檢疫期、留驗接觸者的時間提供依據(jù)。病程發(fā)展的階段性2、前驅(qū)期從起病到癥狀明顯開始為止的時期稱前驅(qū)期。前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)通常是非特異性的，如發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、肌肉酸痛等，為許多傳染病所共有，因此無法根據(jù)前驅(qū)期癥狀來判斷是哪種傳染病，一般持續(xù)1-3日。若起病急驟，則無前驅(qū)期。病程發(fā)展的階段性3、癥狀明顯期在這一期傳染病所特有的癥狀和體征都充分表現(xiàn)出來，病情由輕到重，達到高峰又叫極期。隨人體免疫力增強，病情逐漸好轉(zhuǎn)。如脊髓灰質(zhì)炎及乙型腦炎大部分患者則隨即進入恢復(fù)期，稱為頓挫型。少數(shù)進入癥狀明顯期。恢復(fù)期復(fù)發(fā)再燃患者進入恢復(fù)期后，體溫已經(jīng)穩(wěn)定一段時間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖而使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)的情形。傳染病患者的臨床癥狀和體征逐漸減輕，但體溫尚未完全恢復(fù)正常的緩解階段，由于潛伏在血液或組織中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀與體征再度出現(xiàn)的情形常見的癥狀體征1、發(fā)熱

大多數(shù)傳染病都有發(fā)熱。按發(fā)熱程度可分為低熱、中度發(fā)熱、高熱、超高熱。發(fā)熱過程分體溫上升期、極期、體溫下降期。常見的癥狀體征稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱不規(guī)則發(fā)熱根據(jù)熱型可以幫助診斷。常見的癥狀、體征2、發(fā)疹

許多傳染病在發(fā)熱的同時伴有發(fā)疹，稱發(fā)疹性傳染病。發(fā)疹包括皮疹和粘膜疹兩大類。疹子的形態(tài)分4大類：斑丘疹、出血疹、皰疹或膿皰疹、蕁麻疹。出疹的時間（一痘二猩三天花，四麻五斑六傷寒）、出疹順序、疹子的形態(tài)可以幫助診斷。水仙花莫悲傷常見的癥狀、體征3、毒血癥狀病原體的各種代謝物，包括細菌毒素在內(nèi)，可引起除發(fā)熱以外的各種癥狀,如疲乏，全身不適，厭食，頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼疼痛等。嚴重者還可引起意識障礙、譫妄、呼吸循環(huán)衰竭等表現(xiàn)。常見的癥狀、體征4、單核-吞噬細胞系統(tǒng)反應(yīng)

表現(xiàn)為肝脾、淋巴結(jié)腫大臨床類型病程長短：急性、亞急性、慢性病情輕重：輕型、典型、重型、暴發(fā)型第五節(jié)傳染病的診斷（一）臨床資料癥狀和體征要行綜合與分析。首先要仔細詢問病史，認真體格檢查，要注意潛伏期的長短（狂犬病的潛伏期10天-1年，平均20-90天，被狗咬傷后即有癥狀，暫時可排除）。（一）臨床資料起病急緩、前驅(qū)期癥狀的特點，有無發(fā)熱、熱型、熱程、伴隨癥狀，發(fā)疹性傳染病要詢問出疹時間、分布情況、出疹順序、皮疹形態(tài)。特別要注意傳染病的特異性癥狀和體征，如麻疹-麻疹粘膜斑，破傷風(fēng)-牙關(guān)緊閉、哭笑臉，流腦-腦膜刺激征、瘀斑等，根據(jù)以上資料可初步診斷。體檢要真實可靠，不能憑空捏造。（二）流行病學(xué)資料

應(yīng)仔細詢問傳染病的流行情況，年齡、性別、籍貫、職業(yè)、生活史、衛(wèi)生習(xí)慣、既往傳染病史、接觸史、預(yù)防接種史、當(dāng)?shù)鼗蛲患w傳染病發(fā)病情況也有助于診斷。必須詢問旅行史。（三）實驗室檢查1．一般實驗室檢查常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)血常規(guī)以白細胞計數(shù)和分類的用途最廣

WBC↑常見于化膿菌感染

WBC↑不明顯或↓，見于G（-）桿菌感染

/病毒感染嗜酸粒細胞↑見于寄生蟲感染嗜酸粒細胞↓見于傷寒。（三）實驗室檢查尿常規(guī)進行性蛋白尿，有助于流行性出血熱的診斷糞常規(guī)有助于寄生蟲或感染性腹瀉的診斷生化檢查病毒性肝炎必須有肝功能異常（三）實驗室檢查2．病原學(xué)檢查

查出病原體，是確診的依據(jù)。包括：病原體的直接檢出、病原體分離培養(yǎng)。（三）實驗室檢查3．免疫學(xué)檢查

有時查不到病原體，可用免疫學(xué)檢查。根據(jù)已知抗體測抗原，用于早期診斷，也可用已知抗原測抗體，但不能早期診斷。多次檢查，效價遞增或雙份血清效價4倍以上升高，才有診斷意義。4．分子生物學(xué)檢測利用同位素32P或生物素標記的分子探針，檢出特異性的病毒核酸，或用PCR用于病原體核酸檢查。第六節(jié)傳染病的治療治療原則要堅持綜合治療的原則，即治療與護理并重，消毒與隔離并重，一般治療、對癥治療與病原治療并重。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式治療方法1．一般治療和支持治療

一般治療是最基礎(chǔ)的治療，其重要性不次于病因治療，特別是當(dāng)疾病進入恢復(fù)期或轉(zhuǎn)變成慢性時，病原治療則失去作用，一般治療便上升為更重要的療法，包括隔離、消毒、護理和心理治療。隔離與消毒根據(jù)傳播途徑和病原體的排出方式和時間進行隔離，消化道傳染病要進行消化道隔離，呼吸道傳染病要進行呼吸道隔離。消毒的目的在于殺滅和清除各個環(huán)節(jié)的病原體，借以切斷傳播途徑，控制和消滅傳染病的傳播。護理病人要臥床休息，加強護理。病室要安靜、清潔、空氣流通，光線好，溫度適宜，有一個良好的環(huán)境。醫(yī)護人員良好的服務(wù)態(tài)度、工作作風(fēng)、對病人的同情心，以上是心理治療的主要組成部分，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食保證