胸痛心悸和危險程度的判別培訓(xùn)課件

胸痛心悸和危險程度的判別胸痛

2胸痛心悸和危險程度的判別胸痛的概念及常見病因一、胸痛的概念胸痛是指位于胸部（頸與肋骨下緣之間）的疼痛。3胸痛心悸和危險程度的判別4急診常見重癥警鐘一、USA5%，500萬/年中國：醫(yī)院急診日日見二、CAD（ACS、AP）PE共同主訴AD4胸痛心悸和危險程度的判別5胸痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)可引起胸痛的結(jié)構(gòu)：胸壁各層（皮膚、肋間肌、肋間神經(jīng)、肋骨、胸膜）縱隔心臟和近心大血管肺氣管和支氣管5胸痛心悸和危險程度的判別6胸痛傳入徑路胸壁壁層——脊神經(jīng)—脊髓

丘腦

大腦心臟痛覺——伴隨交感（心中、心下）胸1-胸5——脊髓丘腦

大腦脊髓丘腦束脊髓丘腦束丘腦皮質(zhì)束丘腦皮質(zhì)束6胸痛心悸和危險程度的判別7內(nèi)臟痛與軀體痛區(qū)別內(nèi)臟痛——傳入彌散傳入多節(jié)段

多內(nèi)臟傳入單根脊神經(jīng)

難定位

痛覺模糊軀體痛——傳入單一定位準(zhǔn)確痛覺尖銳

7胸痛心悸和危險程度的判別牽扯痛(放射痛）概念：當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時，常在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象牽涉痛。機制：其原理尚不清楚，一般認為內(nèi)臟傳入和皮膚傳入的沖動均達脊髓同一階段，并在后角內(nèi)密切聯(lián)系。8胸痛心悸和危險程度的判別9

心臟

體表相鄰部位（左前胸、左臂內(nèi)…）

頸8-胸5脊神經(jīng)脊髓固有核脊髓丘腦束丘腦大腦9胸痛心悸和危險程度的判別10致胸痛主要疾病1、胸壁各部病變2、胸腔臟器病變3、縱隔及縱隔內(nèi)臟器病變4、腹部臟器病變5、胸部創(chuàng)傷10胸痛心悸和危險程度的判別11胸壁各部病變

帶狀皰疹（疹前）

肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核11胸痛心悸和危險程度的判別12胸腔及胸腔臟器病變心絞痛原發(fā)性肺動脈高壓心肌梗死肺動脈栓塞冠脈瘤氣胸肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心臟瓣膜病胸廓出口綜合征先心病膈疝心肌炎肺炎主動脈竇動脈瘤肺癌12胸痛心悸和危險程度的判別13縱隔及縱隔內(nèi)臟病變縱隔炎食管破裂縱隔氣腫氣管炎食管炎胸主動脈瘤胃-食管反流主動脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩13胸痛心悸和危險程度的判別胸痛的危險分類高危胸痛---指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛---指那些慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛14胸痛心悸和危險程度的判別急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸15胸痛心悸和危險程度的判別低危胸痛肺部疾病--大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等胸膜疾病--胸膜炎、胸膜間皮瘤等縱膈病變--縱膈炎、縱膈氣腫等心包疾病 --心包炎等消化道疾病--- 反流性食管炎、胃或食道潰、膽囊炎等頸或胸壁組織病變--- 帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩組織炎、肋骨損傷、頸椎病變等16胸痛心悸和危險程度的判別胸痛診斷流程1、詳細詢問病史：性質(zhì)誘因部位放射持續(xù)時間

緩解方法與既往異同年齡CAD危險因素其它病史2、體檢：心肺胸廓上腹部為重點3、ECG4、懷疑心肌缺血：TNI/TNT5、疑及其它疾病時選擇輔助檢查：

胸片疑及AD食管病肺疾患胸廓病并存疾患心臟超聲疑及其它心臟病、肺栓塞、AMI待定AD

動脈血氣D-dimer疑及PE1717胸痛心悸和危險程度的判別詢問病史問診要點：重點圍繞主訴、現(xiàn)病史關(guān)注胸痛特征了解伴隨癥狀注意既往病史18胸痛心悸和危險程度的判別1、胸痛特征6要素：疼痛部位疼痛性質(zhì)持續(xù)時間有無放射誘發(fā)因素緩解方式19胸痛心悸和危險程度的判別（1）疼痛部位：心前區(qū)、胸骨后、多見于心絞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及縱膈疾病20胸痛心悸和危險程度的判別前胸、后背、肩胛區(qū)多見于主動脈夾層、AMI、心絞痛、疼痛部位肋間區(qū)域多見于肋間神經(jīng)疼、帶狀皰疹局部胸壁多見于胸部損失和病變21胸痛心悸和危險程度的判別（2）疼痛性質(zhì)悶痛、緊縮感、壓榨痛—提示心絞痛、心肌梗死22胸痛心悸和危險程度的判別撕裂樣痛急性主動脈夾層、AMI、刀割樣痛急性主動脈夾層、肋間神經(jīng)痛、氣胸疼痛性質(zhì)刺痛胸膜炎、肺栓塞、氣胸?zé)聘蟹戳餍允彻苎住⑸舷罎冣g痛慢性支氣管炎或支氣管肺炎引起的疼痛23胸痛心悸和危險程度的判別 3、持續(xù)時間心絞痛 ----一般不超過15分鐘 急性心肌梗死---- 常超過半小時，可達數(shù)小時或更長 主動脈夾層-- 持續(xù)劇烈疼痛24胸痛心悸和危險程度的判別注意：如果胸痛從無到有、從輕倒重、疼痛時間從短到長、疼痛發(fā)作更加頻繁，這說明病情變化，要積極處理。25胸痛心悸和危險程度的判別（4）疼痛放射放射痛—內(nèi)臟與體表某一部位同受脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配時，則來自內(nèi)臟疾病的痛覺沖動到達大腦皮層后，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)體表區(qū)域的疼痛感覺。26胸痛心悸和危險程度的判別如心絞痛可向左肩、臂內(nèi)側(cè)或左手內(nèi)側(cè)的三個手指放射。27胸痛心悸和危險程度的判別疼痛放射主動脈夾層可向腰背肩部放射心包炎可向至左肩、背、頸或上腹部放射肺炎、胸膜炎可向肩、心前區(qū)和腹部放射頸椎病可向頭、胸、雙肩、雙上肢放射胃潰瘍兩肋、腰背及胸骨旁急性膽囊炎右胸、右肩背部28胸痛心悸和危險程度的判別（5）緩解方式休息或含化硝酸甘油片（1-5分鐘）緩解29胸痛心悸和危險程度的判別反流性食管炎、上消化道潰瘍應(yīng)用抗酸藥緩解方式心包炎坐起或前傾位心臟神經(jīng)官能癥可在活動后30胸痛心悸和危險程度的判別（6）誘發(fā)或加重因素心絞痛—運動、情緒激動誘發(fā)，活動加重疼痛31胸痛心悸和危險程度的判別反流性食管炎、上消化道潰瘍刺激性食物、某些體位如平臥位誘發(fā)或加重因素胸膜炎、心包炎、肺部疾病深呼吸、咳嗽胸部組織體位轉(zhuǎn)動、觸、壓32胸痛心悸和危險程度的判別2、胸痛伴隨癥狀主動脈夾層可伴有血壓明顯升高、大汗、休克等AMI可伴有瀕死感、恐懼感、全身大汗休克、肺炎、肺結(jié)核、肺癌多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳血等肺栓塞、氣胸、支氣管哮喘可伴有呼吸困難食管疾病可伴有吞咽困難、反酸、噯氣等膽道疾病可伴有黃疸、出汗、嘔吐等33胸痛心悸和危險程度的判別3、既往史心絞痛、AMI---常有冠心病史、高血壓、糖尿病、吸煙史等。34胸痛心悸和危險程度的判別主動脈夾層---多有高血壓病史急性肺栓塞—常有靜脈血栓史、外科手術(shù)史、長期臥床史。消化道潰瘍—可有潰瘍或“胃炎”史35胸痛心悸和危險程度的判別體格檢查生命體征全身檢查36胸痛心悸和危險程度的判別1、生命體征37胸痛心悸和危險程度的判別38胸痛心悸和危險程度的判別39胸痛心悸和危險程度的判別40胸痛心悸和危險程度的判別41胸痛心悸和危險程度的判別42胸痛心悸和危險程度的判別43胸痛心悸和危險程度的判別44胸痛心悸和危險程度的判別45胸痛心悸和危險程度的判別其他:血常規(guī)、心肌酶、血氣分析、凝血時間測定、胸片、肺CT、肺CTA、心臟超聲檢查、腹部超聲、冠脈造影、主動脈CTA等46胸痛心悸和危險程度的判別病例分析：患者姚,男，63歲，滄州市人。主因活動后胸悶、氣短10天，加重1天于2013-2-1611：51入院。25天前因右股骨頸骨折，并手術(shù)治療，術(shù)后臥床，目前右下肢水腫。高血壓多年，最高200/110mmHg、糖尿病10年。查體：體溫36.6℃、脈搏95次/分、呼吸20次/分、血壓160/90mmHg。雙肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未聞及雜音。

D-dimer6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml)肺動脈CTA雙側(cè)肺動脈栓塞。47胸痛心悸和危險程度的判別肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷48胸痛心悸和危險程度的判別肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和痛，發(fā)生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。常見的體征：（一）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征。（二）循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速；血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；P2亢進或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。（三）約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱49胸痛心悸和危險程度的判別肺栓塞診斷病史：長期臥床、下肢、盆腔手術(shù)、下肢靜脈炎在用避孕藥臨床特點：癥狀——起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難體征—HR↑RR↑咯血紫紺暈厥休克輔助檢查：血氣D-dimer胸片心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描肺動脈造影肺CT（CTPA）

5050胸痛心悸和危險程度的判別先天因素

抗凝因素：

ATⅢ缺乏癥（＞50Yr者中2/3發(fā)生血栓-洋人）蛋白C缺乏癥（活化蛋白C可中和FVa及FⅧa）蛋白S缺乏癥（活化蛋白C輔因子;占血栓形成危險因素14.9%-國人）

活化蛋白C抵抗(FactorⅤ結(jié)構(gòu)異常，國人罕見)凝血酶原基因G20210A變異（主要見于白人）纖溶異常:纖溶酶原活性降低5151胸痛心悸和危險程度的判別獲得性因素既往VTE血栓性靜脈炎靜脈曲張高齡外科手術(shù)骨盆/髖骨/長骨骨折急性感染心梗心衰動脈疾病（冠脈或頸動脈）

惡性腫瘤50%癌癥患者90%轉(zhuǎn)移癌患者凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ及tPA抑制物升高妊娠服避孕藥結(jié)締組織病真性紅細胞增多癥腎病綜合征抗磷脂抗體綜合征長時間制動5252胸痛心悸和危險程度的判別肺栓塞概率

日內(nèi)瓦Wicki評分

(修訂）

＞65歲-1曾DVT/PE-3一周前手術(shù)/下肢骨折-2癌活動期-2單側(cè)下肢痛-3咯血-2心率75-94pbm-3＞95pbm-5下肢觸痛或水腫-453評價：

0-3分低度可能

8%發(fā)生PE

4-10分中度可能28%發(fā)生PE

≥11分高度可能

74%發(fā)生PE

53胸痛心悸和危險程度的判別病例分析：患者孫XX,男，72歲，滄州肅寧。主因突發(fā)胸背部和腹部疼痛3小時，于2013-1-412：54入院。疼痛為撕裂樣。有高血壓20年和吸煙史。查體體溫37℃、脈搏80次/分、呼吸28次/分、血壓190/100mmHg面蒼白、大汗、煩躁。雙肺呼吸音清，心率80次/分，未聞及雜音。胸片提示縱膈明顯增寬，胸CTA提示主動脈夾層，主動脈弓近降主動脈處可見撕裂口。54胸痛心悸和危險程度的判別主動脈夾層動脈瘤指各種原因造成主動脈壁內(nèi)膜破裂，主動脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高55胸痛心悸和危險程度的判別診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準(zhǔn)確率９５％56胸痛心悸和危險程度的判別主動脈夾層注意發(fā)病的突然性早期癥狀和體征的波動性(包括神經(jīng)癥狀)疼痛的持續(xù)性和移行性重視病史和認真查體—早期識別關(guān)鍵特別是周圍血管的檢查——

包括腹部聽診放寬影像學(xué)檢查——胸片ECG-常規(guī)

CTATEE——需放寬5757胸痛心悸和危險程度的判別特別提醒—出汗-ACS?。。”餁狻狿EorACS劇痛—ADD雙側(cè)測壓心臟聽診5858胸痛心悸和危險程度的判別

急性冠脈綜合征（ACS）ST↑ACS（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

59胸痛心悸和危險程度的判別診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。60胸痛心悸和危險程度的判別6161胸痛心悸和危險程度的判別6262胸痛心悸和危險程度的判別自發(fā)性氣胸

胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

63胸痛心悸和危險程度的判別64胸痛心悸和危險程度的判別急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度65胸痛心悸和危險程度的判別一、基本原則首先應(yīng)盡快判斷是否為高危胸痛；其次再考慮危險性低的胸痛疾病。66胸痛心悸和危險程度的判別67胸痛心悸和危險程度的判別68胸痛心悸和危險程度的判別69胸痛心悸和危險程度的判別胸痛的處理措施胸痛的處理原則轉(zhuǎn)診注意事項胸痛處理流程圖70胸痛心悸和危險程度的判別71胸痛心悸和危險程度的判別72胸痛心悸和危險程度的判別73胸痛心悸和危險程度的判別

心悸

74胸痛心悸和危險程度的判別臨床特點及診斷

心悸

非心律失常

心律失常

75胸痛心悸和危險程度的判別一、病因歸納（一）生理性:1、交感N興奮性↑:煙酒、濃茶、咖啡、激動運動、藥物、疲勞2、迷走N張力↑:運動性心動過緩,過渡憂慮,靜氣功.（二）病理性:1、心性:各種心律失常及心臟病(快速性及緩慢性心律失常,先天性及獲得性心臟病).2、心外:甲亢發(fā)熱,貧血失血,缺氧,低血壓,電解質(zhì)紊亂,代謝性疾病.76胸痛心悸和危險程度的判別心動過