圍術(shù)期輸血與輸液的新觀點(diǎn)

圍術(shù)期輸血輸液

江西醫(yī)學(xué)院二附院麻醉科

輸液治療術(shù)中補(bǔ)液目的保持組織的有效灌注壓，維持氧運(yùn)輸、體液、電解質(zhì)濃度和血糖在正常范圍

長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的結(jié)果證實(shí)：麻醉科醫(yī)師在評(píng)估體液的丟失與管理方面起著重要作用！！手術(shù)、麻醉本身所致的生理改變對(duì)液體平衡的影響椎管內(nèi)麻醉交感N阻滯相對(duì)性血管容量擴(kuò)張。嚴(yán)重脫水、抗高血壓藥和利尿藥的病人，麻醉后血壓應(yīng)麻醉前補(bǔ)足液體，有時(shí)需用血管活性藥。吸入麻醉藥降低機(jī)體對(duì)低血容量的應(yīng)激反應(yīng)能力，如抗利尿激素手術(shù)應(yīng)激性生理反應(yīng)(-)各種靜脈、吸入麻醉藥對(duì)心臟功能、靜脈回心血量及血管張力均會(huì)產(chǎn)生不良影響。機(jī)械通氣心鈉素抗利尿激素水鈉潴留。術(shù)中輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容（CVE）+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量CVE：指由于麻醉本身引起一定范圍或某一程度上的血管擴(kuò)張和心功能抑制（即麻醉導(dǎo)致的相對(duì)血容量不足）全麻5~7mg/kg用RL。生理需要量：4-2-1法則

第一個(gè)10Kg：4ml/kg，第二個(gè)10kg：2ml/kg，其余：1ml/kg。

如果當(dāng)是尚有額外喪失量(如胃腸引流等)，必須同時(shí)補(bǔ)充已喪失的水與Na+(一般用0.45%NaCl)累積損失量：指術(shù)前生理需要量因疾病、外傷引起額外缺失和向第三間隙丟失，造成有效血容量不足。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、尿量等估計(jì)。計(jì)算：生理需要量*禁食時(shí)間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量。繼續(xù)損失量：指術(shù)中額外損失量(如血、腹水、手術(shù)部位蒸發(fā)丟失)等。用RL、膠體液或血補(bǔ)充。再分布：又稱第三間隙丟失，主要由于組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移所致術(shù)中輸液計(jì)劃術(shù)前評(píng)估病人生理狀態(tài)，計(jì)算缺失量計(jì)算每小時(shí)生理需要量計(jì)算禁食所造成的缺失量評(píng)估麻醉方式將引起的相對(duì)容量不足，所需擴(kuò)容量(CVE)評(píng)估手術(shù)中的出血量評(píng)估手術(shù)方式所引起的第三間隙丟失量

例：70Kg擬胃切除術(shù)，Hb150g/L1、評(píng)估生理狀態(tài)，計(jì)算額外損失量；2、計(jì)算生理需要量/hr；依據(jù)4-2-1法則：110ml/hr；3、計(jì)算禁食所造所造成的缺失總量(累積缺失量)110ml/hr*10=1100ml，1/2量手術(shù)1h內(nèi)輸完，余2~3h補(bǔ)完。4、計(jì)算補(bǔ)償性擴(kuò)容量(CVE)按5~7ml/kg計(jì)算，5ml*70kg=350ml。麻醉誘導(dǎo)前(15~20min)：輸入：CVE+生理需要量/h+累積*1/5=350+110+220+(110+220)=1010ml。5、術(shù)中出血量。<20%用3:1RL輸入。6、保持第三間隙丟失量：大(4~8)、中(2~4)、小(0~2)實(shí)際補(bǔ)液分兩步1、擴(kuò)容階段：術(shù)前體液累計(jì)缺失量和麻醉誘導(dǎo)后的CVE；2、維持階段：補(bǔ)充術(shù)中繼續(xù)丟失量，生理需要量，第三間隙丟失量,尿50~80ml/h，Bp、HR正常，CVP4~12cmH2O。簡(jiǎn)易評(píng)估和圍術(shù)期補(bǔ)液方法生理需要量/d成人：2000~3000ml或30~50ml/kg兒童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg圍術(shù)期生理需要量每日正?；A(chǔ)生理需要量麻醉術(shù)前禁食后液體缺失量麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)丟失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量(ml/kg)小手術(shù)0~2中手術(shù)(膽囊切除術(shù))2~4大手術(shù)(肝臟切除術(shù))4~8麻醉手術(shù)期間的液體治療圍術(shù)期生理需要：(4*10+2*10+1*50)ml/h*(8h禁食+4h手術(shù))=1320ml；70kg*4ml/kg=280ml。1320+280=1600ml麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量輸血治療一、歷史回顧（一）Blundell(1818)開(kāi)創(chuàng)用人血輸血。Landsteiner(1900)發(fā)現(xiàn)了人血的紅細(xì)胞同種凝集現(xiàn)象，因而發(fā)現(xiàn)了人類第一個(gè)血型系統(tǒng)——ABO血型，開(kāi)創(chuàng)免疫血液學(xué)研究和應(yīng)用的新紀(jì)元。Hortoen(1907)提出血型鑒定對(duì)輸血療法的重要性。Dtterberg(1908)設(shè)計(jì)了供、受體血液交叉配血試驗(yàn)并和Epstein提出了血液可遺傳的概念。歷史的回顧（二）Hustin(1914),Loutit(1943)試制出酸性枸櫞酸鹽葡萄糖（ACD）血液保存液，使直接輸血轉(zhuǎn)為間接輸血。本世紀(jì)40年代以后，各種分離血液成分的技術(shù)和設(shè)備不斷問(wèn)世，使成分輸血成為可能。近年來(lái)，人們對(duì)血液的認(rèn)識(shí)日益深入，不僅對(duì)血液的成分及輸血的意義，而且對(duì)輸血后的并發(fā)癥有更深入的研究.目前，輸血已由輸全血進(jìn)入了成分輸血的時(shí)代。二、成分輸血（一）定義：血液由不同血細(xì)胞和血漿組成，將供血者的不同成分用科學(xué)方法分開(kāi)，依據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。優(yōu)點(diǎn)能缺什么成分就補(bǔ)什么成分將血液成分提純到高濃度、高效價(jià)，并便于保存和運(yùn)輸可避免或減少不必要成份輸入，產(chǎn)生輸血反應(yīng)及疾病傳播一血多用，節(jié)省了血源，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)全血各種成份分離示意圖全血離心離心富含血小板的血漿于20℃離心少血小板的血漿-70℃冷凍少ⅷ因子的血漿濃縮RBC-80℃冷凍冰凍RBC少WBC的RBC血小板-20℃冷凍新鮮冰凍血漿二、成分輸血（二）全血含白細(xì)胞、血小板、凝血因子等成份低全血保存一周后具有治療作用的成份主要是RBC和血漿蛋白粒細(xì)胞6小時(shí)后即喪失功能，血小板24小時(shí)后開(kāi)始破壞，3天后已無(wú)治療價(jià)值；凝血因子Ⅴ４℃保存２４小時(shí)活性損失３０～４０％，因子Ⅷ４℃保存５～７天，活性損失４５％。１９６０年，Vogel就提出，以往輸庫(kù)存全血的患者有８０％可改輸RBC。二、成分輸血（三）成份輸血（如用紅細(xì)胞替代輸全血）是現(xiàn)代輸血發(fā)展的必然趨勢(shì)。需輸血者，只有很少病例需要輸全血，只需輸RBC即可滿足治療。在發(fā)達(dá)國(guó)家，成份輸血高達(dá)90~100%。我國(guó)RBC輸注率偏低，這不僅限制了其他成份的分離和利用，也造成了血液資源的浪費(fèi)，是我們目前一個(gè)急需解決的課題。

輸血的指征（一）

（國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)議）

事實(shí)證明，盡管Hb﹤100g/L攜氧能力降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能保持正常氧合（因?yàn)槿说臄y氧能力是需氧量的4倍）。那么，貧血到何種程度一般病人才難以承受呢？

資料表明：Hb﹤70g/L者只有0.５～１.５％的病人因貧血而死亡。在５０例死亡病人中２３例來(lái)自貧血，其中３例死于心臟術(shù)后，其余皆死于ＨＢ﹤５０g／L。輸血的指征（二）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（ＮＩＨ）和美國(guó)醫(yī)師學(xué)院推薦的輸血閾值為７０g/L。美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)則建議Ｈb﹤８０g／L作為閾值。最近，Hebert等對(duì)ＩＣＵ病人的輸血指征進(jìn)行研究后指出，低危病人Ｈb以７０g／L為宜，高危病人Ｈb最好維持在１００～１２０g／L１９９６年３月ＡＳＡ特別工作組公布的成份輸血工作指南

ＡＳＡ成份輸血指南紅細(xì)胞一般適用于Ｈb〈６０g／L，很少用于１００g／L以上者。新鮮冰凍血漿常運(yùn)于ＰＴ／ＰＴＴ比值大于對(duì)照值１.５倍者。血小板常適用于血小板計(jì)數(shù)〈５０×１０?／L很少用于〉１００×１０?／L者。冷沉淀物常用于出血和纖維蛋白原〈０.８g／L及血管性血友病出血對(duì)去氨加壓素?zé)o反應(yīng)者三、血液保護(hù)概念：（BloodConservation)是指小心地保護(hù)和保存病人自己的血液，防止其丟失，破壞和傳染，并有計(jì)劃地管理好、用好這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥。（一）血液保護(hù)與輸血國(guó)外報(bào)道，擇期手術(shù)不必要的輸血達(dá)25%。我國(guó)年用血量約800噸，其中外科占600噸。據(jù)報(bào)道，如果嚴(yán)格控制輸血指征，臨床總用血量可減少一半，也就是說(shuō)不必要的輸血達(dá)50%。轉(zhuǎn)變舊的輸血觀念。防止輸“人情血”、“保險(xiǎn)血”、和把血當(dāng)作補(bǔ)品。提高全民輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

（二）血液保護(hù)的迫切性盡管血液的安全性不斷提高，外科手術(shù)近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)仍是直接預(yù)防或控制失血量，從而減少異體輸血。異體輸血存在同種免疫，可能傳播病原微生物（特別是病毒）以及可能抑制免疫系統(tǒng)的危險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后引發(fā)的致死率和癌癥復(fù)發(fā)率有顯著影響。WHO報(bào)道，每年有1300萬(wàn)單位（450ml/單位）以上血液沒(méi)有檢驗(yàn)所有傳染病毒，世界上有數(shù)億人得不到安全可靠的血液，尤其是在發(fā)展中國(guó)家，大部分血液來(lái)自有償獻(xiàn)血和親屬。有5%~10%HIV感染來(lái)輸血。其他傳染尚有HBＶ、ＨＣＶ、瘧疾和梅毒等。我國(guó)報(bào)道：ＨＢＶ感染人數(shù)達(dá)1.2億多；ＨＣＶ感染率為30%，一些特殊人群中ＨＣＶ?jǐn)y帶者達(dá)70%；輸血后ＨＣＶ發(fā)生率普遍達(dá)10~20%，個(gè)別地區(qū)甚至達(dá)到60%~70%。ＨＣＶ中約半數(shù)轉(zhuǎn)為慢性，將發(fā)展成為肝硬化和肝癌，嚴(yán)重威協(xié)著手術(shù)病人的健康。據(jù)估計(jì)，我國(guó)性病人數(shù)達(dá)６００萬(wàn)，吸毒者達(dá)４００萬(wàn)，有60~90%靜脈吸毒者檢查ＨＣＶ為陽(yáng)性，他們同時(shí)感染ＨＣＶ和ＨＩＶ的機(jī)會(huì)很大，而９０％ＨＣＶ是通過(guò)輸血傳染?！侗本┙?jīng)濟(jì)報(bào)》報(bào)道，２０００年我國(guó)ＨＩＶ感染者將累計(jì)達(dá)60~100萬(wàn)人，每年為此付出人民幣4600~7700億元。專家預(yù)測(cè)：假如不迅速采取措施，中國(guó)將成為世界上ＨＩＶ感染人數(shù)最多的國(guó)家之一。阜外醫(yī)院復(fù)檢的庫(kù)血6644袋中，發(fā)現(xiàn)不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV１袋。同種輸血實(shí)際上是一種有危險(xiǎn)的類似器官移植的干預(yù)。因此，血液保護(hù)迫在眉睫。（三）血液保護(hù)ABC自身輸血（A）：

血液稀釋（開(kāi)源）

血液回收（節(jié)流）血液稀釋輸入血代或晶體液補(bǔ)償圍術(shù)期失血。大容量血液稀釋，即麻醉后給病人輸血漿代用品或晶體液以增加循環(huán)血量，降低Hct。急性等容血液稀釋（ANH）：

就是在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)失血之前，將病人血液放出（10~15ml/kg)保存在手術(shù)室常溫下，同時(shí)（1：3原則）用晶體或膠體液進(jìn)行交換，術(shù)畢再將保存的自體血全部回輸給病人。血液回收簡(jiǎn)單回收系統(tǒng):即將血液收集到含枸椽酸鹽或肝素抗凝容器中，然后再通過(guò)微孔濾器輸回。洗血球機(jī)。血液麻醉是血液保護(hù)的重要組成部分。心血管手術(shù)時(shí)由于體外循環(huán)激活了多種血漿蛋白系統(tǒng)和血細(xì)胞，不能防止血液中酶原與生物學(xué)材料接觸而激活。血液麻醉

(BloodAnesthesia)（B）體外循環(huán)CPB介導(dǎo)的出血血栓形成血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生CPB并發(fā)癥血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑暫時(shí)關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng)，抑制CPB中凝血過(guò)程及“全身的炎癥反應(yīng)”暫時(shí)的，類似全麻下意識(shí)的短暫消失血液麻醉

血小板抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑，雙嘧大莫（dipyridamole)可部分保護(hù)血小板。凝血酶抑制劑：標(biāo)準(zhǔn)肝素。纖溶酶抑制劑：天然——α-抗纖溶酶；合成——凝血酸、止血芳酸、ε-氨基乙酸；預(yù)防性給藥可減少失血30~50%。

抑肽酶：乃絲氨酸蛋白酶抑制劑，來(lái)自牛肺，常有血小板保護(hù)作用，可減少失血50%。接觸性蛋白酶抑制劑

萘莫司他(nafamostatemasilate,FUT-175)能抑制因子Ⅷa和激肽釋放酶活性及中性粒細(xì)胞蛋白酶的釋放，但不能防止補(bǔ)體激活，硼精氨酸抑制后二者。

低分子量肝素(enoxaporin)抑制補(bǔ)體活性和彈性蛋白酶釋放，并減弱激肽釋放酶活性。3、控制性低血壓（C）足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。據(jù)報(bào)道，硬膜外+“淺全麻”比單純?nèi)樾Ч晟?。硬膜外可用于病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止疼痛性高血壓，可減少出血和滲血。其他促紅細(xì)胞生成素（EPO）：在哺乳動(dòng)物中EPO控制紅細(xì)胞的生成速度。1977年首次分離的糖蛋白激素。1985年EPO基因通過(guò)鑒定并可克隆和移植于倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞中產(chǎn)生與人幾乎相同的重組EPO。這是一種非腸道給藥的糖基化蛋白，大量實(shí)踐證明它的安全性和有效性。術(shù)前14天用EPO可能使病人平均Hb水平增加150g/L?？墒剐g(shù)中等容血液稀釋收集的平均血容量增加。也可降低同種血的需要達(dá)53~11%。血漿代用品：

低右（糖酐類）海麥素、菲克雪濃（膠體類）賀斯（羥乙基淀粉類）“706”佳樂(lè)施