寰樞關(guān)節(jié)是否存在半脫位及其相關(guān)問題

（優(yōu)選）寰樞關(guān)節(jié)是否存在半脫位及其相關(guān)問題當(dāng)前1頁，總共65頁。

為此，我們組織國內(nèi)在該領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)造詣的部分專家開展了專門學(xué)術(shù)討論。這一討論是建立在各抒己見、百家爭鳴、充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主的基礎(chǔ)上的。我們相信，這一討論必將對臨床工作提供重要參考，并具有重要學(xué)術(shù)價值。

當(dāng)前2頁，總共65頁。背景與焦點

寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成的復(fù)合體，是連接頭顱和脊柱的特殊結(jié)構(gòu)。從解剖上看，寰樞椎關(guān)節(jié)面略呈水平位，并具有杵臼關(guān)節(jié)的一些特點，雖沒有椎間盤結(jié)構(gòu)，但韌帶組織非常發(fā)達，齒狀突作為寰樞椎間的骨性結(jié)構(gòu)，起重要的旋轉(zhuǎn)軸作用。由于上述特點，使得寰樞關(guān)節(jié)成為脊柱中最為靈活的運動功能單位，協(xié)調(diào)完成頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)功能。其中，橫韌帶與翼狀韌帶維持著寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并為頸椎提供了90°的旋轉(zhuǎn)活動度。當(dāng)前3頁，總共65頁。

一般認為，較大暴力可造成寰椎橫韌帶損傷或（和）齒狀突骨折，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴重受損，失去正常對位，復(fù)合體的穩(wěn)定性喪失，如得不到及時處置，往往會造成高位脊髓和延髓壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至高位截癱或死亡。這種情況臨床上診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位，治療上進行手術(shù)減壓，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)對位并同時融合、穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)。對于上述診斷和治療原則已無異議。當(dāng)前4頁，總共65頁。

但是，臨床上常常有這種情況：由于外傷、炎癥或某種變異等因素，導(dǎo)致寰椎橫韌帶松弛，寰樞關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的對合關(guān)系超出正常范圍，影像學(xué)檢查顯示寰樞椎的對位關(guān)系不正常，出現(xiàn)向前向后或者側(cè)方的移位，但尚未達到脫位程度，而且很少伴有神經(jīng)癥狀或體征。這種情況一般診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位或寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位。然而，對于這一診斷一直存在較多爭議，對于其臨床處理原則也有許多不同意見。即使對多被引用的Fielding和Hawkins于1977年發(fā)表的關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形及其分型的文獻，也存在著不同的理解和闡釋。當(dāng)前5頁，總共65頁。爭議焦點在于：“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”這一診斷的確切含義是什么？如何準確界定寰樞關(guān)節(jié)半脫位的概念？“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的病理發(fā)生機制是什么？臨床上診斷“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的標準是什么？臨床上如何區(qū)別寰樞關(guān)節(jié)半脫位和寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定？臨床上如何掌握“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的治療原則？當(dāng)前6頁，總共65頁。專家觀點觀點一臨床上需要“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”這一診斷名稱

張光鉑（北京中日友好醫(yī)院骨科）：對于“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”為何會引起爭議？是因為“概念”不清嗎？還是由于某種情況該不該作融合術(shù)而引發(fā)的？！前者和后者是兩個問題。前者回答是“有”或“沒有”，而后者回答應(yīng)是“該”或“不該”。當(dāng)前7頁，總共65頁。

任何關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性都是由組成關(guān)節(jié)的骨骼、其周圍的肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊等共同維護的。由于外傷、炎癥、或某種變異，使關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素遭到破壞，而致關(guān)節(jié)相應(yīng)骨端失去相互的正常解剖的吻合關(guān)系，而臨床上常根據(jù)其輕重程度，稱此現(xiàn)象為關(guān)節(jié)“不穩(wěn)定”、“半脫位”或“脫位”?！安环€(wěn)定”可以說是極輕度的“半脫位”，更主要它表明不是持續(xù)的“脫位”，而是指不穩(wěn)定狀態(tài)；“半脫位”則是指關(guān)節(jié)相互正常解剖的吻合關(guān)系部分遭到破壞，仍存在部分關(guān)節(jié)功能；而“脫位”一般是指關(guān)節(jié)完全失去正常解剖吻合關(guān)系和失去正常關(guān)節(jié)的生理功能。因而“半脫位”是一個客觀存在的關(guān)節(jié)失去正常解剖關(guān)系的“量”（程度）的描述。

當(dāng)前8頁，總共65頁。寰樞關(guān)節(jié)也是如此，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、寰樞前、后膜、覆膜，特別是寰椎橫韌帶遭到部分破壞，使寰椎前弓后面與齒狀突前面之間及寰椎橫韌帶前面與齒狀突后面之間失去部分正常解剖關(guān)系，如寰樞前間隙距離增大（但＜5mm），開口向齒狀突稍偏移或兩側(cè)間隙不對稱。實際上寰椎與樞椎構(gòu)成的關(guān)節(jié)關(guān)系有三個：一為正中的寰齒關(guān)節(jié)，另為兩側(cè)的側(cè)塊關(guān)節(jié)（“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)”）。在臨床上經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)，由于外傷使寰樞椎兩側(cè)的側(cè)塊關(guān)節(jié)有一側(cè)發(fā)生脫位，另一側(cè)正常，而沒有發(fā)生脫位，使寰齒前間隙增大，但不超過5mm，我們稱此狀態(tài)為寰樞關(guān)節(jié)為半脫位。不能稱其為“正?！?，更不能稱其為“全脫位”。當(dāng)前9頁，總共65頁。邱貴興（北京協(xié)和醫(yī)院骨科）：誠然，目前并沒有關(guān)于“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的確切定義，然而概念都是人為制定的，問題在于臨床上是否需要。我的意見還是傾向于臨床上需要半脫位這一概念。當(dāng)前10頁，總共65頁。

目前對于寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷和治療原則已基本無爭議，在此不再贅述。但是，在臨床實際工作中，還存在著很大一部分病例，比如類風(fēng)濕、強直性脊柱炎和咽部感染等因素導(dǎo)致了寰椎橫韌帶松弛，影像學(xué)上寰樞關(guān)節(jié)的對位關(guān)系并不正常，出現(xiàn)了向前向后或者側(cè)方的移位。但是，這些患者可能沒有任何臨床癥狀。這一情況是寰樞椎的解剖特點決定的，由于寰樞椎水平椎管遠較下頸椎寬大，脊髓并沒有受壓。因此，對于這種情況并不一定需要臨床干預(yù)。文獻報道寰樞關(guān)節(jié)半脫位在尸檢中的發(fā)生率約11%～46%，如果沒有半脫位的概念，把其歸類為寰樞關(guān)節(jié)脫位，并行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，在臨床治療上將會出現(xiàn)許多問題。當(dāng)前11頁，總共65頁。

另外，“如果橫韌帶松弛了，就不可能恢復(fù)正常張力，就須做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)”，這種觀點也有待商榷。許多兒童患者，由于咽部感染等炎癥因素導(dǎo)致橫韌帶松弛，往往通過抗炎、頸托制動等處理就可以取得很好的效果，且橫韌帶張力可以恢復(fù)正常，這樣的病例若歸類為寰樞關(guān)節(jié)脫位而行關(guān)節(jié)融合術(shù)，同樣會發(fā)生臨床處理的錯誤，而客觀上寰樞關(guān)節(jié)與正常關(guān)節(jié)的對位關(guān)系又有所不同。提出半脫位這一概念，既反映了實際存在的病理變化，而在臨床處理上又可有別于脫位病例的處理。因此，區(qū)分半脫位在臨床上是需要的?！板緲凶敌D(zhuǎn)固定”是寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位持續(xù)不緩解的特殊情況，應(yīng)該說屬于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的一種.當(dāng)前12頁，總共65頁。簡而言之，無論從發(fā)病機制，還是臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，以及治療策略的選擇上看，都有寰樞關(guān)節(jié)半脫位客觀存在的依據(jù)和臨床診斷上的需要。當(dāng)前我們的討論重點應(yīng)該放在如何準確界定寰樞關(guān)節(jié)半脫位的概念，以便更好地規(guī)范臨床診斷和治療。當(dāng)前13頁，總共65頁。唐天駟（蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科）：寰樞關(guān)節(jié)應(yīng)包括寰樞兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)以及齒狀突與前方寰椎及后方橫韌帶構(gòu)成的關(guān)節(jié)。橫韌帶與翼狀韌帶維持著寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并為頸椎提供了90°的旋轉(zhuǎn)活動度。從理論上講，寰樞椎旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)（atlantoaxialrotatoryinstability）應(yīng)至少傷及一側(cè)的翼狀韌帶，但小兒患者可以因上呼吸道的炎癥波及寰樞關(guān)節(jié)囊而引發(fā)（Grisel'ssyndrome）。在Fielding和Hawkins將寰樞椎旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)分成的4種類型中當(dāng)前14頁，總共65頁。Ⅰ型是指寰樞關(guān)節(jié)以齒狀突為旋轉(zhuǎn)軸，一側(cè)寰椎側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)（forwardsubluxation），對側(cè)側(cè)塊向后旋轉(zhuǎn)（posteriorsubluxation），橫韌帶沒有損傷，無寰樞關(guān)節(jié)前脫位，稱為Ⅰ型寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位（typeⅠatlantoaxialrotatorysubluxation）。X線張口位片可見寰椎兩側(cè)側(cè)塊大小、形態(tài)不對稱，兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙不等，齒狀突與兩側(cè)側(cè)塊間距差大于2mm，側(cè)位片見寰齒前間距在3mm以內(nèi)。但影像學(xué)表現(xiàn)僅供參考，明確診斷必須結(jié)合臨床。FieldingⅡ～Ⅳ型除側(cè)塊旋轉(zhuǎn)或移位（anteriortranslation）外，還伴有橫韌帶及翼狀韌帶的損傷，寰齒前間距大于3～5mm，即為寰樞關(guān)節(jié)前脫位。

當(dāng)前15頁，總共65頁。FieldingⅠ型患者，由于寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)向前旋轉(zhuǎn)或因輕度外傷造成寰樞關(guān)節(jié)囊損傷、破裂及嵌入，雖未累及齒狀突前、后關(guān)節(jié)，但一個側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)性半脫位的診斷應(yīng)該成立。若半脫位未得到及時治療，則會導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定（rotationalfixation），臨床表現(xiàn)為頸椎固定在向一側(cè)旋轉(zhuǎn)位的狀態(tài)，向?qū)?cè)活動受限，久之軟組織攣縮形成斜頸畸形。由于一側(cè)側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)的病理改變客觀存在，因此，應(yīng)先有半脫位再繼發(fā)旋轉(zhuǎn)固定，兩者呈因果關(guān)系。從原則上講，固定意味著不能恢復(fù)正常功能，而半脫位可因咽部炎癥消退或經(jīng)頜枕帶牽引治療，恢復(fù)頸椎自然形態(tài)，無功能影響。與旋轉(zhuǎn)固定相比，旋轉(zhuǎn)性半脫位的命名更為確切。類似的命名還有橈骨小頭半脫位，患兒因損傷后關(guān)節(jié)囊嵌頓，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛，影響活動，X線表現(xiàn)可正常，經(jīng)手法復(fù)位后功能也無影響。當(dāng)前16頁，總共65頁。

在治療上，F(xiàn)ieldingⅠ型患者僅存在寰椎側(cè)塊旋轉(zhuǎn)移位，橫韌帶沒有損傷，無寰樞前脫位，頜枕帶牽引即可取得滿意的療效。而FieldingⅡ～Ⅳ型患者，均伴有橫韌帶的損傷，預(yù)后差，應(yīng)做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)（橫韌帶止點撕脫性骨折者除外）。總之，寰樞關(guān)節(jié)是由側(cè)塊關(guān)節(jié)與齒狀突前、后關(guān)節(jié)構(gòu)成的復(fù)合關(guān)節(jié)，當(dāng)一個關(guān)節(jié)存有旋轉(zhuǎn)移位，為何不能做出寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷？

當(dāng)前17頁，總共65頁。少?。ū本┸妳^(qū)總醫(yī)院骨科）：寰樞關(guān)節(jié)半脫位是一臨床事實，并見于多種文獻中。現(xiàn)對其發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)以及命名問題說明如下。

當(dāng)前18頁，總共65頁。1．發(fā)生機制與創(chuàng)傷解剖：臨床上，寰樞關(guān)節(jié)半脫位多見于兒童及青少年。發(fā)生原因有兩個方面：一個原因是輕微外傷，例如頭部一側(cè)受到打擊致頭面向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，或頭部碰在門上或木桿上而發(fā)生；另一原因是，因患感冒上呼吸道感染致枕頸部韌帶松弛，多因寰椎橫韌帶側(cè)塊關(guān)節(jié)韌帶松弛，于轉(zhuǎn)頭時發(fā)生。當(dāng)前19頁，總共65頁。寰樞椎的連接主要有三部分，兩側(cè)塊關(guān)節(jié)和齒狀突與橫韌帶關(guān)系。在上述原因下，寰椎的一側(cè)側(cè)塊隨頭旋狀時超過正常限度，成為半脫位，并停留在該位不能自動回位。而另一側(cè)的側(cè)塊關(guān)節(jié)并無脫位，齒狀突橫韌帶關(guān)系亦無多大改變。由于寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)是上下關(guān)節(jié)面相對應(yīng)，較平向外傾斜，故寰椎側(cè)塊可向前或向后錯動，同樣，下頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面亦是上下的，向下傾斜，可以發(fā)生一側(cè)關(guān)節(jié)向前脫位，稱單側(cè)脫位或半脫位。

當(dāng)前20頁，總共65頁。2．寰樞關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn)和診斷：臨床表現(xiàn)為患兒頭面向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，近似肌性斜頸狀，頸項肌肉可能稍緊張，寰椎側(cè)塊可能有壓痛，無脊髓神經(jīng)受壓癥狀，診斷除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)X線檢查，開口正位像可見一側(cè)齒狀突與寰椎側(cè)塊的間距縮小，兩側(cè)不對稱，更可靠的征象是側(cè)塊關(guān)節(jié)的改變。例如患兒頭面向左旋轉(zhuǎn)，寰椎右側(cè)塊向前錯動，則右齒狀突側(cè)塊間距縮小，右寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙稍小，寰椎側(cè)塊是前后長卵圓形，當(dāng)向右旋轉(zhuǎn)錯動時，側(cè)快的橫徑可能稍增加變寬。這些改變的范圍都不大，但有改變者可達92%，側(cè)位X線片寰椎前結(jié)節(jié)與齒狀突間的間隙（AO），正常成人為3mm以內(nèi)，兒童在4～5mm，故無寰樞關(guān)節(jié)前后脫位。治療上，應(yīng)顱牽引復(fù)位3周或手法復(fù)位石膏固定3周，使韌帶愈合而穩(wěn)定。當(dāng)前21頁，總共65頁。3．關(guān)于命名：Wortzman等稱之為寰樞旋轉(zhuǎn)固定或半脫位。Fielding和Hawkins根據(jù)創(chuàng)傷病理改變將其稱之為寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位。當(dāng)前22頁，總共65頁。胡有谷（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科、山東省創(chuàng)傷骨科研究所）：脊柱穩(wěn)定是一種生物力學(xué)概念。Panjabi和White提出的臨床脊柱穩(wěn)定的定義是：在生理負載下，脊柱可保持其本身具有的位移方式即運動范圍，而無神經(jīng)癥狀、體征，無明顯畸形和影響工作和生活的疼痛。他們指出寰樞椎不穩(wěn)的標準為：C1～C2一側(cè)軸向旋轉(zhuǎn)＞45°；寰樞前間距＞4mm；寰樞后間距＜13mm。當(dāng)前23頁，總共65頁。根據(jù)影像學(xué)和臨床檢查，確定有寰樞椎不穩(wěn)的征象時，應(yīng)給予臨床診斷。寰樞關(guān)節(jié)半脫位為兒童常見疾病，多為繼發(fā)性感染因素所致。Parke等證實，咽喉壁后方靜脈叢與齒狀突周圍靜脈叢之間有吻合支，血液可相互返流。此靜脈亦直接與淋巴管建立交通。當(dāng)兒童上呼吸道感染后，局部組織充血，可致寰椎脫鈣以及繼發(fā)的寰椎橫韌帶松弛，寰椎橫韌帶從寰椎的附著點撕脫或寰椎橫韌帶斷裂，出現(xiàn)斜頸、頸部僵硬等癥狀表現(xiàn)，并特命名為Crisel綜合征。這種以兒童為主的寰樞關(guān)節(jié)半脫位與兒童的橈骨頸部的橈骨小頭發(fā)育不全和環(huán)狀韌帶薄弱所致的橈骨小頭半脫位相似，為兒童多發(fā)疾病。因外傷、Down氏綜合征、青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，均具有寰樞關(guān)節(jié)對合失常和維持寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的先天性異常或破壞因素，由此而致寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

當(dāng)前24頁，總共65頁。由上所述，可以認為：（1）寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)均有維持寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的韌帶組織或骨組織的病理改變。（2）寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一個生物力學(xué)概念，不宜用于臨床診斷。（3）寰樞關(guān)節(jié)半脫位為兒童特有的寰樞關(guān)節(jié)對合失常和不穩(wěn)所致的疾患，此診斷名詞應(yīng)予保留。（4）除致寰樞關(guān)節(jié)半脫位的因素外，其他原因所致的寰樞關(guān)節(jié)對合失常和不穩(wěn)，均應(yīng)命名為寰樞關(guān)節(jié)脫位。

當(dāng)前25頁，總共65頁。金大地、瞿東濱（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨病科）：寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于骨性結(jié)構(gòu)和周圍韌帶結(jié)構(gòu)的完整，其中寰椎橫韌帶起主要穩(wěn)定作用，其他如翼狀韌帶、齒狀突尖韌帶和寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)囊屬輔助穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。無論外傷以及炎癥（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、咽喉部感染等）均可以導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)骨性及韌帶結(jié)構(gòu)的完整性及其功能的損害，表現(xiàn)為程度不同的寰樞關(guān)節(jié)半脫位（subluxation）或脫位（dislocation）。

當(dāng)前26頁，總共65頁。文獻中，寰樞關(guān)節(jié)半脫位（atlantoaxialsubluxation）的概念早已存在，系指寰樞關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的對合關(guān)系超出正常范圍，但未達到脫位程度，其包括向前移位和旋轉(zhuǎn)移位而引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位。由于寰樞關(guān)節(jié)主要功能為旋轉(zhuǎn)活動，因此臨床上寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位就相對常見，且有固定型（locked）或非固定型（withoutlocking）之分。

當(dāng)前27頁，總共65頁。Fielding和Hawkins在1977年將旋轉(zhuǎn)暴力引起的這類寰樞關(guān)節(jié)損傷稱之為旋轉(zhuǎn)固定（atlantoaxialrotatoryfixation），包括寰樞關(guān)節(jié)半脫位、脫位、或者寰樞關(guān)節(jié)相對關(guān)系仍然在關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動正常范圍。他們將寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定分為四種類型：（1）Ⅰ型：為單純旋轉(zhuǎn)固定，無寰椎前移位，寰齒前間距在3mm以內(nèi)，寰椎橫韌帶完整，此種類型多見；（2）Ⅱ型：有寰椎前移位的旋轉(zhuǎn)固定，寰齒前間距達到3～5mm，提示寰椎橫韌帶有部分損傷，此種類型亦較多見；（3）Ⅲ型：寰椎前移位（寰齒前間距）超過5mm的旋轉(zhuǎn)固定，表明寰椎橫韌帶及其他輔助韌帶有斷裂；（4）Ⅳ型：為寰樞關(guān)節(jié)后移位，見于齒狀突損傷或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎侵蝕齒狀突等，此型罕見。此后，Levine等又補充了Ⅴ型，即寰樞關(guān)節(jié)完全旋轉(zhuǎn)脫位，更為少見。

當(dāng)前28頁，總共65頁。在成人此類損傷幾乎都是屈曲-旋轉(zhuǎn)暴力所致，但在兒童常見的感染等非暴力因素所致的此類損傷原因尚不完全清楚。該類損傷患者在臨床上可見有斜頸畸形（cock-robin征），而且在頸椎開口位X線片上可見寰齒側(cè)間距不對稱或者側(cè)塊不對稱，而且這種不對稱關(guān)系在頸部向左、右旋轉(zhuǎn)15°投照情況下沒有明顯變化（旋轉(zhuǎn)固定）。

當(dāng)前29頁，總共65頁。由上述分析可見，寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定只是針對寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位而言。但在臨床上尚存在寰樞關(guān)節(jié)向前半脫位情況，主要發(fā)生于屈曲型暴力所致寰椎橫韌帶部分撕裂、或者寰椎橫韌帶附麗點的撕脫骨折等，也可能發(fā)生于炎癥所致的寰椎橫韌帶松弛、失張力等。此類患者臨床上可以沒有明顯的旋轉(zhuǎn)固定及斜頸畸形，一般有明顯的枕下部疼痛，屈曲位側(cè)位X片上可見寰齒前間距大于3mm，但不超過5mm。這部分患者一般沒有手術(shù)治療指征，采用后伸位牽引等治療有效。

當(dāng)前30頁，總共65頁。因此，我們認為，臨床上應(yīng)該保留寰樞關(guān)節(jié)半脫位和寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定這兩個概念，而將寰樞關(guān)節(jié)半脫位的概念局限于沒有旋轉(zhuǎn)固定的寰樞關(guān)節(jié)向前移位且寰齒前間距為3～5mm這種情況，如果寰齒前間距大于5mm，則應(yīng)診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位。

當(dāng)前31頁，總共65頁。廣義上講，寰樞關(guān)節(jié)半脫位、脫位或者旋轉(zhuǎn)固定均有節(jié)段失穩(wěn)，但是這些診斷均不是臨床選擇手術(shù)融合的指征，只有存在寰樞關(guān)節(jié)臨床不穩(wěn)時方需要進行手術(shù)融合。根據(jù)White和Panajbi的診斷標準，寰樞關(guān)節(jié)臨床不穩(wěn)包括：（1）寰椎側(cè)塊外移之和≥7mm；（2）寰齒前間距≥5mm；（3）單側(cè)軸向旋轉(zhuǎn)≥45°；（4）樞椎椎體后緣與寰椎后弓前緣的間距≥13mm。上述情況下就有必要進行寰樞關(guān)節(jié)融合，避免進一步脊髓損害。

當(dāng)前32頁，總共65頁。池永龍（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科）：寰樞椎的旋轉(zhuǎn)主要受到翼狀韌帶、頂蓋膜、寰椎附著韌帶及關(guān)節(jié)囊的限制，而橫韌帶僅允許齒狀突在凹槽中旋轉(zhuǎn)，主要限制向前后移位。引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位的因素很多，外傷所致寰椎、樞椎骨折和附其上的韌帶、關(guān)節(jié)囊撕裂外，還有寰樞關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)退變，類風(fēng)濕、侏儒癥，齒狀突發(fā)育不良、脊椎發(fā)育不全以及Down征、Morquio綜合征、Klipper-Feil綜合征等。當(dāng)前33頁，總共65頁。任何一個關(guān)節(jié)，在外力和繼發(fā)于病理改變下均可產(chǎn)生完全性脫位和不完全性脫位（即半脫位）。寰樞關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)也不例外，應(yīng)該有寰樞關(guān)節(jié)脫位和半脫位之診斷。脫位和半脫位受外力方向、大小、性質(zhì)的影響，可產(chǎn)生上下、左右、前后及旋轉(zhuǎn)移位。當(dāng)這種移位受到各種因素阻礙，難以回復(fù)到正常解剖位置稱之為固定。如強直固定、彈性固定及旋轉(zhuǎn)固定等。當(dāng)前34頁，總共65頁。寰樞椎旋轉(zhuǎn)活動功能受限，可以發(fā)生三種不同形式，即旋轉(zhuǎn)固定、旋轉(zhuǎn)半脫位和固定性旋轉(zhuǎn)半脫位。旋轉(zhuǎn)固定指沒有暴力外傷史，常緣于咽部炎癥波及頸內(nèi)在肌和關(guān)節(jié)囊及韌帶。由于炎癥產(chǎn)生的疼痛，頸肌產(chǎn)保護性痙攣，使寰樞椎旋轉(zhuǎn)性固定。大多數(shù)患者隨著炎癥消退，疼痛緩解，旋轉(zhuǎn)固定自然解除，整個過程不存在寰樞椎骨性和軟組織解剖結(jié)構(gòu)異常，不存在半脫位，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，正?；顒臃秶鷥?nèi)旋轉(zhuǎn)受限，不遺留病理改變。因外力作用，寰樞椎的骨組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊遭受損傷，或先天性C1，2發(fā)育不良及不全，以及附著韌帶炎癥、松弛等均可以導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動超越正常范圍，關(guān)節(jié)面對合不良，而產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性半脫位。關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，經(jīng)過正確及時的治療可以回復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。當(dāng)前35頁，總共65頁。如果旋轉(zhuǎn)性固定和旋轉(zhuǎn)性半脫位臨床癥狀與體征持續(xù)存在，久而久之，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生變性，攣縮和骨性病理改變，關(guān)節(jié)錯位不能回復(fù)，進而轉(zhuǎn)化為固定性寰樞關(guān)節(jié)半脫位。此時需要手術(shù)治療。

因此關(guān)于有無寰樞關(guān)節(jié)半脫位的學(xué)術(shù)爭論，其實質(zhì)是對寰樞椎旋轉(zhuǎn)活動功能障礙的病理發(fā)展過程認識與理解，它們并不矛盾，而是相互間有密切聯(lián)系。

當(dāng)前36頁，總共65頁。賈連順（第二軍醫(yī)大學(xué)上海長征醫(yī)院骨科）：寰樞關(guān)節(jié)是一種特殊類型關(guān)節(jié)，因其關(guān)節(jié)結(jié)合面依兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)面聯(lián)結(jié)，所以由于創(chuàng)傷造成關(guān)節(jié)脫位極少使整個關(guān)節(jié)分離。

當(dāng)前37頁，總共65頁。寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位與固定是以特發(fā)性斜頸、頭頸僵直與旋轉(zhuǎn)受限為臨床表現(xiàn)，以齒狀突與寰椎側(cè)塊相對應(yīng)關(guān)系變化為X線特征的一種病變。這一概念1934年由Coutts首先提出，1968年Wortzman將其正式命名為“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位和固定”。后來Fielding和Hawkins又將寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位分為4型：Ⅰ型為不伴有樞椎前脫位的旋轉(zhuǎn)半脫位，移位距離不超過3mm，表示寰椎橫韌帶無損傷，寰樞椎旋轉(zhuǎn)運動范圍正常；Ⅱ型為旋轉(zhuǎn)半脫位移位在3～5mm，可能合并橫韌帶損傷，一側(cè)的側(cè)塊有移位，而對側(cè)的側(cè)塊無變化，寰樞運動范圍超出正常；Ⅲ型為嚴重移位，寰椎向前移位超過5mm；Ⅳ型為寰椎后移位，可能只一側(cè)側(cè)塊有移位，臨床少見。這種詳盡分型均未對完全性脫位進行表述。Fielding和Hawkins把自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)的持續(xù)性寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位狀態(tài)稱為寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定，1983年他又將之稱為旋轉(zhuǎn)性移位。當(dāng)前38頁，總共65頁。其實，寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的實質(zhì)就是陳舊性脫位。是指寰樞兩側(cè)塊關(guān)節(jié)中有一側(cè)發(fā)生脫位，而另一側(cè)沒有發(fā)生脫位，因此其寰齒前間距一般在3～5mm，不超過5mm。發(fā)生頻率較高，多見于兒童。通常所講寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位，而不同于四肢損傷中的“半脫位”概念。近年來關(guān)于此病的診斷和治療方面的報道有所增加，X線改變是該病的重要診斷依據(jù)，但張口正位片寰齒側(cè)間隙不對稱不能作為診斷依據(jù)，必須在具有張口正位片上寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值成人＞3mm、兒童＞5mm時，加照左右雙斜15°開口正位片，如寰齒側(cè)間隙差值仍存在，同時寰樞關(guān)節(jié)面有錯動，方可確診寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位。有研究發(fā)現(xiàn)正常人齒狀突與側(cè)塊間隙兩側(cè)完全相等的僅占44%，不相等的占56%。說明正常人的齒狀突與側(cè)塊間隙可存在差值，差值為≥2mm時才有診斷意義。當(dāng)前39頁，總共65頁。我認為，無論從解剖學(xué)特點和損傷機制，“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”這種概念均比較客觀的表達了臨床特點。此外，“半脫位”概念本身有一定伸縮性，既可以表示解剖對位也可代表這種損傷的嚴重程度。當(dāng)前40頁，總共65頁。觀點二寰樞關(guān)節(jié)并不存在半脫位，因此臨床上不宜繼續(xù)使用“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”這一診斷名稱

王超（北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科）：我認為不宜將“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”作為一個診斷名稱。在討論這個問題之前，首先有必要明確“脫位”這個名詞的定義。作為一個關(guān)節(jié)，一般都是由兩個骨結(jié)構(gòu)以覆蓋著關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)節(jié)面對合構(gòu)成，關(guān)節(jié)面之間可以在一定范圍內(nèi)活動，這種活動受關(guān)節(jié)周圍的軟組織（主要是韌帶組織）限制。只有當(dāng)骨折或韌帶損傷，失去了結(jié)構(gòu)的完整性，才會出現(xiàn)超范圍的關(guān)節(jié)活動，關(guān)節(jié)面處于異常對位狀態(tài)，這種情況稱為關(guān)節(jié)脫位。具體到寰樞關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要依賴于齒突和寰椎橫韌帶。只有發(fā)生了齒突骨折或寰椎橫韌帶斷裂（或松弛）才會發(fā)生關(guān)節(jié)脫位（嚴重的寰椎骨折也會造成寰椎橫韌帶失用）。齒狀突一般不會發(fā)生青枝骨折；寰椎橫韌帶也不會只斷一半，寰樞關(guān)節(jié)從何而來的“半脫位”？雖然咽部的炎癥可能會侵及寰椎橫韌帶，使其松弛。但是，在炎癥消退后，韌帶不會恢復(fù)正常張力，寰樞關(guān)節(jié)仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，仍會脫位。簡言之，只有在寰椎橫韌帶發(fā)生松弛或斷裂以及齒狀突骨折的情況下才會出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)脫位，否則就不會脫位。一定要區(qū)分“半脫位”有何臨床意義？

當(dāng)前41頁，總共65頁?！秾嵱霉强茖W(xué)（第三版）》有關(guān)章節(jié)中雖然提出了“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的概念，但并未對其定義和發(fā)生機制做出闡述?！板緲嘘P(guān)節(jié)半脫位”這個概念可能來自于對subluxation這個詞的直譯。閱讀外刊文獻可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)文獻中使用subluxation這個詞所描述的是只有寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定而沒有橫韌帶松弛或齒突骨折的病例，這些病例的寰、樞關(guān)節(jié)面在旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下對合，并由于頸肌痙攣而固定。雖然寰樞關(guān)節(jié)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，但并沒有超出正常的旋轉(zhuǎn)活動范圍，這種狀態(tài)是不符合“脫位”定義的。對這樣的病例，診斷為“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定”更確切。

當(dāng)前42頁，總共65頁。我們制定一個診斷名稱首先要對其有確切的定義，然而對于“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”至今尚沒有令人信服的定義。如果認為寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)固定狀態(tài)就是“半脫位”，或者認為齒突與兩寰椎側(cè)塊間距不對稱就是“半脫位”，這是很荒謬的。前者是由于頸肌痙攣造成的斜頸畸形，牽引糾正旋轉(zhuǎn)畸形后即可康復(fù)；后者如果沒有斜頸癥狀，那么這種齒寰側(cè)間距的不對稱就是正常的解剖變異，沒有什么臨床意義。這兩種情況都沒有寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的缺失，如果按“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的診斷做了寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，將使患者毫無價值地損失對頭頸旋轉(zhuǎn)活動起主要作用的寰樞關(guān)節(jié)，是不能接受的。當(dāng)前43頁，總共65頁。至于其他關(guān)節(jié)的類似情況，比如肩關(guān)節(jié)囊松弛和膝交叉韌帶斷裂都會造成關(guān)節(jié)松動，診斷為“關(guān)節(jié)不穩(wěn)定”更為準確。需要強調(diào)的是，“不穩(wěn)定”和“脫位”有著不同的含義，前者指關(guān)節(jié)有超過正常范圍的活動，但可以隨體位的改變而改變（復(fù)位）；后者指關(guān)節(jié)處于異常對位，須經(jīng)牽引或松解術(shù)才能復(fù)位。由于兩者的治療策略不同，因此做出這樣的區(qū)分是必要的。當(dāng)前44頁，總共65頁。為了進一步探討有關(guān)問題，現(xiàn)就寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形的診斷和治療談幾點意見。寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形多發(fā)生于兒童，其發(fā)病機制有炎癥、創(chuàng)傷和先天畸形等，其中以炎癥因素常見?；颊叱Ｒ蚓植刻弁匆鸺∪獐d攣導(dǎo)致斜頸，有文獻稱其為知更鳥樣姿態(tài)（cock-robinposture）。很少伴有神經(jīng)癥狀或體征。影像檢查可見寰樞關(guān)節(jié)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，齒狀突與兩寰椎側(cè)塊的間隙（odontoidlateralmassinterspace，OLMI）不對稱。目前對于寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形的診斷和治療還沒有統(tǒng)一的認識，有一些值得討論的問題當(dāng)前45頁，總共65頁。1．關(guān)于診斷名稱：對于寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形還沒有公認的診斷名稱，文獻上可見許多稱謂，如寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)移位（atlantoaxialrotatorydisplacement）、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位（atlantoaxialrotatorydislocation）、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定（atlantoaxialrotatoryfixation）、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位（atlantoaxialrotatorysubluxation）。這幾個診斷名稱似乎沒有得到共識，在不同的文獻中表達著不同的病理狀態(tài)，常常使我們對寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形的認識陷于困惑。在上述診斷名稱中最不易理解的就是“subluxation”這個詞。查閱字典，這個詞的涵義應(yīng)為“半脫位”，但在許多文獻中看不出“subluxation”、“rotatoryfixation”和“dislocation”所描述的病理狀態(tài)有什么差別。很多作者用“subluxation”作為寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定狀態(tài)的診斷，盡管他們所敘述的病例并沒有韌帶松弛或骨折。我認為，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定在正常范圍內(nèi)，不伴有韌帶的松弛，如果作者用“subluxation”來形容這種狀態(tài)，我們不應(yīng)簡單地根據(jù)字典的釋義理解為“半脫位”。在臨床上沒有必要在“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位”之外再建立一個“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位”的診斷，以免產(chǎn)生歧義，導(dǎo)致治療措施失當(dāng)。當(dāng)前46頁，總共65頁。在關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形的文獻中，F(xiàn)ielding和Hawkins1977年發(fā)表的一篇題為“Atlantoaxialrotatoryfixation（Fixedrotatorysubluxationoftheatlantoaxialjoint）”的論文堪稱經(jīng)典，常被引用。該文獻將寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定分為4型：Ⅰ型：寰椎旋轉(zhuǎn)固定，沒有相對于樞椎的前移位；Ⅱ型：寰椎旋轉(zhuǎn)固定在前移3～5mm的位置；Ⅲ型：寰椎旋轉(zhuǎn)固定，并且前移＞5mm；Ⅳ型：寰椎在后移的位置旋轉(zhuǎn)固定。不難看出，在Fielding分類的Ⅰ型，沒有寰樞關(guān)節(jié)的骨折或韌帶損傷，寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是完好的，只是因某種原因使寰樞關(guān)節(jié)固定在旋轉(zhuǎn)的狀態(tài)了；而后3種分型有寰椎橫韌帶的損傷（Ⅱ、Ⅲ型）或齒狀突完整性的缺失（Ⅳ型）。雖然這4種類型都表現(xiàn)為寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)固定，但是當(dāng)我們通過牽引或手法整復(fù)（麻醉下）糾正了旋轉(zhuǎn)畸形后，Ⅰ型病例沒有寰樞關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，不需要做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)；而Ⅱ～Ⅳ型病例寰樞關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，有必要做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。如果我們使用“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定”來命名FieldingⅠ型病例，用“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定性脫位”來命名FieldingⅡ～Ⅳ型病例，將更能反映疾病的本質(zhì)，更有臨床意義?？梢哉J為，寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位（rotatorydislocation）與旋轉(zhuǎn)移位（rotatorydisplacement）是同義詞。

當(dāng)前47頁，總共65頁。2．關(guān)于影像學(xué)診斷：寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形都有固定性斜頸。影像學(xué)檢查的主要目的是觀察寰椎橫韌帶的張力，同時除外寰樞關(guān)節(jié)的其它畸形（如齒狀突不連）。由于頸肌痙攣，患者很難充分完成頸椎屈曲動作，在頸椎側(cè)位X線片上觀察到的寰齒前間隙，不能真實反映寰椎橫韌帶的張力。在這種情況下，如果從寰樞關(guān)節(jié)的CT影像見到寰齒前間隙增大，則提示寰椎橫韌帶松弛，如果寰齒前間隙正常，也不能說明橫韌帶是正常的。對上述病例，可能須牽引一段時間，待糾正了旋轉(zhuǎn)畸形，頸肌痙攣緩解后，再做屈頸位的影像檢查才能確定橫韌帶的真實情況。寰樞關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下齒狀突與兩寰椎側(cè)塊的間距就會不對稱，如果僅根據(jù)這一點就做出“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”或“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位”的診斷是不恰當(dāng)?shù)?。如果一個就診者頭頸轉(zhuǎn)動自如，只是影像（開口位X線片或寰樞關(guān)節(jié)CT）顯示齒狀突與兩寰椎側(cè)塊間距（OLMI）不等，這很可能是正常的解剖變異，沒有什么臨床意義。

當(dāng)前48頁，總共65頁。3．治療方法的選擇：對于寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定（無寰椎橫韌帶松弛或齒狀突骨折），治療目的是盡快糾正斜頸，以免患兒繼發(fā)頜面畸形。對于影像檢查確定合并有寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)畸形，在糾正了旋轉(zhuǎn)畸形后，行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)是必須的。

當(dāng)前49頁，總共65頁。我們在臨床上見到的兒童病例，大多數(shù)是由于頸部炎癥或輕微外傷導(dǎo)致頸肌痙攣，使寰樞關(guān)節(jié)處于旋轉(zhuǎn)固定狀態(tài)，隨著炎癥或創(chuàng)傷反應(yīng)的消退，寰樞關(guān)節(jié)會自動恢復(fù)正常。對于不能自然恢復(fù)的病例，如果及時做了牽引治療也不難康復(fù)。只有極少數(shù)病例因頑固性旋轉(zhuǎn)畸形需要做寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，以維持頭頸的正常姿態(tài)。如果誤把寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定診斷為“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位”，就有可能從治療“脫位”的角度決定治療方案，進而過早地施行了寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)，這樣就喪失了寰樞關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，是治療策略的失誤。如果將寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形區(qū)別診斷為“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定”和“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定性脫位”，將便于選擇合理的治療措施?！板緲嘘P(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定”沒有寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的缺失，保守治療即可；“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定性脫位”有寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，有必要行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。當(dāng)前50頁，總共65頁。觀點三“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”這一診斷含義模糊，應(yīng)取消這一診斷命名，以更明確的診斷名稱替代

尹慶水、昌耘冰、夏虹、劉暉（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科）：鑒于目前對于寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷名詞和評價標準的不一致，導(dǎo)致評價診療效果的混亂，我們提出以下幾點意見。當(dāng)前51頁，總共65頁。（一）建議放棄寰樞關(guān)節(jié)半脫位、不全脫位等模糊的稱謂，根據(jù)脫位的程度將寰樞關(guān)節(jié)脫位進行量化和分型

當(dāng)前52頁，總共65頁。半脫位最早的定義也許來自Subluxation的意譯。目前在國外文獻上也沒有確切區(qū)分寰樞椎“Dislocation”和“Subluxation”的明確含義?！癝ubluxation”的意思是“incompleteorpartialdislocationofaboneinajoint.”，因此翻譯成“不全脫位”更為精確，因其包含了各種程度的不完全脫位。在國外文獻中，“Dislocation”和“Subluxation”這兩個概念的內(nèi)涵大部分是重疊的，前者涉及的范圍更廣。國外文獻對這兩者并無嚴格的區(qū)分，似乎已達成了一種默契或是約定俗成了，甚至有經(jīng)典的教科書還將兩者均冠之以“Instability”。而我們目前在臨床上所常用的“半脫位”的含義，其實就是不全脫位。簡言之，“半脫位”、“不全脫位”和“脫位”均是脫位，只是程度不同而已，半脫位也不是二分之一的脫位，而是不全脫位。目前有的學(xué)者提出不存在半脫位的概念，認為要么存在脫位，要么不存在脫位，從某種意義上講，這其實是一個語言學(xué)甚至是哲學(xué)的問題，其核心是認不認可“半脫位”是“脫位”的一種類型，類似于“白馬非馬”的命題。在這個層面上進行爭論，我們認為是沒有意義的。當(dāng)前53頁，總共65頁。然而我們也贊成棄用寰樞關(guān)節(jié)半脫位的提法。關(guān)節(jié)脫位是一個解剖意義上的概念，準確的定義應(yīng)該為關(guān)節(jié)失去了正常的解剖對位關(guān)系。我們認為，中文的“半脫位”不能明確地區(qū)分脫位程度，臨床上又容易與不穩(wěn)定（生物力學(xué)的概念）產(chǎn)生混淆。因此建議取消寰樞關(guān)節(jié)半脫位的命名，只要出現(xiàn)寰齒關(guān)節(jié)或兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系的非生理性改變，均可以診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位。同時我們建議將“寰樞椎脫位”改為更為規(guī)范的“寰樞關(guān)節(jié)脫位”。同時將不同程度的脫位進行影像學(xué)的量化和分型，具體可以采用國外有關(guān)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的量化分型方法。

當(dāng)前54頁，總共65頁。（二）導(dǎo)入病因分類、影像學(xué)分類和臨床分型，完善寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷，有益于提高臨床治療水平

寰樞關(guān)節(jié)本身就是一個復(fù)合關(guān)節(jié)，由寰椎前弓、齒狀突、橫韌帶組成的樞軸關(guān)節(jié)及寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)組成。其脫位的原因有炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤、先天畸形、代謝五大類，不同病因?qū)е碌腻緲忻撐挥衅洳煌±硖攸c，表現(xiàn)出不同的臨床力學(xué)穩(wěn)定性。臨床上單純診斷寰樞關(guān)節(jié)脫位而不進行病因?qū)W詳細分類，一概而論地按脫位進行統(tǒng)一處理是不恰當(dāng)?shù)?。比如，齒狀突新鮮骨折導(dǎo)致的寰樞脫位大部分可以通過牽引復(fù)位，實現(xiàn)齒狀突中空螺釘固定達到保留寰樞關(guān)節(jié)活動度的目的；但在齒狀突陳舊性骨折或畸形愈合病例中，我們?？吹接捎诰植抗丘枭L或側(cè)塊關(guān)節(jié)囊損傷脫位后的攣縮導(dǎo)致脫位難以復(fù)位，必須通過前路松解減壓來獲得復(fù)位；而在炎癥性疾病，如寰樞關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病理表現(xiàn)為滑膜血管翳侵蝕導(dǎo)致的齒狀突及側(cè)塊關(guān)節(jié)的嚴重破壞，導(dǎo)致顱底下沉及寰樞脫位，臨床上常表現(xiàn)為固定性畸形，部分患者需進行齒狀突切除才能達到減壓目的，同時輔以后路的融合，許多病例甚至不需要進行固定融合手術(shù)。Down’s綜合征患者則因韌帶松弛而出現(xiàn)寰樞活動度的增加，此類患者在出現(xiàn)脊髓癥狀后大都需要進行融合手術(shù)。因此對寰樞關(guān)節(jié)脫位進行病因?qū)W的分類，對臨床治療的意義是非常明顯的。

當(dāng)前55頁，總共65頁。不同的病因在臨床上常表現(xiàn)出不同的影像學(xué)特征和力學(xué)穩(wěn)定性（即復(fù)位難易程度）。導(dǎo)入病因分類、影像學(xué)分類和臨床分型，有助于進一步完善寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷，從而提高臨床治療水平。在這方面，我們在臨床實踐中進行了相應(yīng)探索，并取得了較好的臨床效果。

當(dāng)前56頁，總共65頁。鄒德威（解放軍第三〇六醫(yī)院骨科）：目前關(guān)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的定義尚不夠明確，常規(guī)診斷標準不精確，主要依靠影像學(xué)即X線、CT及MRI檢查。X線檢查包括C1，2張口位、側(cè)位、前屈位及后伸位等，顯示主要征象為寰齒間隙增寬及齒狀突側(cè)距偏移。但寰齒間隙因年齡而不同，也可以因體位而有差異，更重要的是同一個對象，當(dāng)X線球管投照距離不同時，齒狀突側(cè)距也可有明顯差異。另外，從解剖關(guān)系上講，樞椎被橫韌帶限制于樞椎的前弓中點，形成一個軸承，但不是一個大圓套小圓的軸承，而是一個橢圓套圓的軸承，因此，當(dāng)頭部向兩側(cè)偏移時，樞椎與兩側(cè)塊間隙本身就可存在生理性不對稱，而如果此時把它認為是偏移而定義為半脫位，是十分不嚴謹?shù)?。尤其是尚無豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生對因有頭頸部不適而就診的患者，當(dāng)影像學(xué)無其它任何陽性發(fā)現(xiàn)時，若據(jù)此診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位，將會給患者帶來極大的心理負擔(dān)，甚至有可能走上漫長而曲折的求醫(yī)問藥之路。

當(dāng)前57頁，總共65頁。另外，還有學(xué)者以寰齒間距（ADI）的變化為依據(jù)而診斷半脫位。正常情況下，成人ADI＜3.0mm，兒童ADI＜4.0mm。Fielding和Hawkins提出寰椎向前移位時的屈曲位X線片上寰椎前弓和齒狀突之間有時表現(xiàn)出一種“V”形間隙。但此時，并不能確定橫韌帶已經(jīng)離斷，因為在橫韌帶松弛或者過度屈曲時，也可能出現(xiàn)上述影像學(xué)征象。此時，一定要結(jié)合臨床和病史綜合分析判斷，而不能武斷地僅憑影像學(xué)就診斷“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”。而一旦橫韌帶離斷，此時寰樞真實解剖關(guān)系是完全脫位，稱為寰樞關(guān)節(jié)半脫位也是不嚴謹?shù)?，因此，對于“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”的診斷，從文獻來看并無準確的病理描述，但長期以來在臨床實踐中卻造成許多誤解。這一診斷是否成立，確實值得商榷。

當(dāng)前58頁，總共65頁。對于寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定，F(xiàn)ielding和Hawkins根據(jù)C1發(fā)生移位