醫(yī)院感染管理核心制度

醫(yī)院感控核心管理制度目錄TOC\o"1-5"\h\z一、醫(yī)院感控分級(jí)管理制度2二、醫(yī)院感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度14三、醫(yī)院感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度16四、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與感染管理質(zhì)量控制及上報(bào)制度25\o"CurrentDocument"五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度28六、侵入性器械、操作相關(guān)感染防控制度30\o"CurrentDocument"七、醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn)制度...35八、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度.?.35九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報(bào)制度40\o"CurrentDocument"十、醫(yī)院內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度43一、醫(yī)院感控分級(jí)管理制度（一）醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染管理委員會(huì)：主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任；副主任委員由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任；委員由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、預(yù)防接種門診、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科等科室主要負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)院感染管理科：由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗(yàn)、公共衛(wèi)生或管理等專業(yè)人員組成。臨床科室醫(yī)院感染管理小組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。實(shí)行醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理：其組成結(jié)構(gòu)及工作運(yùn)行如下：一級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理科兼職監(jiān)控人員二級(jí)網(wǎng)絡(luò)臨床科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》以及《安徽省實(shí)施V醫(yī)院感染管理辦法〉細(xì)則》等法律、法規(guī)，制定全院控制感染規(guī)劃、各項(xiàng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化管理制度。負(fù)責(zé)審定新建設(shè)施施工的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的診療場(chǎng)所及實(shí)施擬定改造方案,重點(diǎn)部門新建、改建和擴(kuò)建時(shí)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范及文件要求，向院感質(zhì)控中心提出申請(qǐng)進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)咨詢?cè)u(píng)價(jià)。每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究本院醫(yī)院感染現(xiàn)狀，分析存在問(wèn)題并提出對(duì)策。一旦出現(xiàn)感染流行，負(fù)責(zé)制定應(yīng)急措施，防止感染擴(kuò)散。討論決定建立本院感染監(jiān)控系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)方法。檢查和評(píng)價(jià)各種醫(yī)院感染管理工作，監(jiān)督獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。負(fù)責(zé)感染管理有關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（三）醫(yī)院感染管理科工作制度在院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，每季度進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。按期進(jìn)行醫(yī)院感染有關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)工作，并對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)匯總、分析。逐月核實(shí)臨床科室填報(bào)的醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，每年對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。制定各科室消毒、滅菌與隔離制度，并定期檢查。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒滅菌與隔離以及無(wú)菌操作技術(shù)的考核。指導(dǎo)各部門正確使用化學(xué)消毒劑、滅菌劑。不定期下門診、病區(qū)檢查、了解全院消毒滅菌與隔離措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，限期改進(jìn)，并適時(shí)予以復(fù)查。定期對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素檢查督導(dǎo)，并采取干預(yù)措施。參與抗菌藥物使用的管理。制定醫(yī)院感染控制的培訓(xùn)計(jì)劃，不定期組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能。加強(qiáng)消毒藥械和一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的監(jiān)督管理。監(jiān)督檢查醫(yī)療廢物的安全處置。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制措施并組織實(shí)施。（四）各級(jí)各類組織及人員職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。（2）制定我院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。（3）研究并制定我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。（4）研究并確定我院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)我院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（6）負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。（7）根據(jù)我省、我院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題，每年二次。（9）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員應(yīng)定期接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理科職責(zé)：（1）在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染規(guī)劃、工作計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)院感染委員會(huì)審定后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。檢查和指導(dǎo)全院各科室、各部門有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)。（2）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，提供指導(dǎo)。及時(shí)匯總，分析和反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并參與監(jiān)督實(shí)施。按要求向市衛(wèi)健委、市質(zhì)控中心上報(bào)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料，編寫《醫(yī)院感染管理通訊》，向全院發(fā)布。（3）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析。（4）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)立即向分管院長(zhǎng)及院感委員會(huì)報(bào)告。并立刻開展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。（5）對(duì)消毒滅菌藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具的購(gòu)置進(jìn)行審核，對(duì)其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。（6）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。（7）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（8）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。（9）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（10）對(duì)全院人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)并考核，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)職責(zé)：（1）在醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任和院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、計(jì)劃，并組織指導(dǎo)實(shí)施、檢查、監(jiān)督和定期總結(jié)、匯報(bào)。（2）每季度對(duì)購(gòu)入消毒藥械，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品的購(gòu)置進(jìn)行一次審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。（3）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。（4）負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。（5）認(rèn)真宣傳和貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《消毒管理辦法》及有關(guān)法律、法規(guī)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。（6）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際開展有效的感染監(jiān)測(cè)工作，并定期分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)信息。（7）參與抗菌藥物的使用調(diào)查和管理。（8）對(duì)醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目提出衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。（9）定期召開醫(yī)院感染工作會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作開展情況。（10）每季度編發(fā)《院感通訊》。臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：（1）根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。（2）對(duì)住院病人實(shí)施前瞻性監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。（3）床位醫(yī)生負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。（4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染原、感染途徑，控制蔓延。（5）做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)院感科；出現(xiàn)流行趨勢(shì)及時(shí)報(bào)告，積極協(xié)助調(diào)查，妥善診治患者等。（6）監(jiān)督檢查本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，遵循《抗菌藥物管理辦法》。（7）監(jiān)督檢查本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。（8）按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（9）組織和參加醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。（10）保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理?？剖抑魅卧卺t(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）在科室范圍內(nèi)組織執(zhí)行監(jiān)控計(jì)劃，并根據(jù)本科室特點(diǎn)制定醫(yī)院感染監(jiān)控措施和質(zhì)控方法。（2）組織本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)；督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，認(rèn)真進(jìn)行臨床合理用藥記錄。（3）掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門，積極采取有效措施及時(shí)控制感染暴發(fā)。（4）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、考核，不斷提高醫(yī)院感染管理知識(shí)水平?？剖易o(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒滅菌和隔離措施；（2）督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑和消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。（3）從預(yù)防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作。（4）主動(dòng)與醫(yī)院感染管理科取得聯(lián)系，及時(shí)解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問(wèn)題。（5）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告；并與科主任合作采取有效措施及時(shí)控制感染流行。7、兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：（1）檢查督促本科醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，及時(shí)完成醫(yī)院感染病例的登記。（2）負(fù)責(zé)管理、檢查、指導(dǎo)床位醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，以及按規(guī)定作病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查和病程記錄。（3）對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸、有無(wú)流行趨勢(shì)，并督促床位醫(yī)師及時(shí)填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》。有流行、暴發(fā)趨勢(shì)或發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科報(bào)告，以便采取防范措施，有效控制醫(yī)院感染。（4）熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，避免本病區(qū)出現(xiàn)濫用現(xiàn)象。（5）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師醫(yī)院感染培訓(xùn)、考核、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)菌技術(shù)操作等。（6）組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)文件和宣傳資料，不斷增強(qiáng)醫(yī)院感染管理意識(shí)。（7）及時(shí)完成《醫(yī)院感染管理小組工作手則》相關(guān)內(nèi)容的填寫。8、兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：（1）在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。（2）督促、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)，圍繞醫(yī)院感染環(huán)節(jié)開展監(jiān)測(cè)工作如：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液和滅菌物品以及紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)等。（3）督促檢查本科室工作人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。（4）協(xié)助醫(yī)師做好醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，對(duì)疑有感染者，督促醫(yī)師留取標(biāo)本作病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)；確定醫(yī)院感染者，督促床位醫(yī)師及時(shí)填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》和《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，并報(bào)送醫(yī)院感染管理科。（5）負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人、護(hù)工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的教育和宣傳工作。（6）及時(shí)完成《醫(yī)院感染管理小組工作手則》相關(guān)內(nèi)容的填寫。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)（1）貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。（3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對(duì)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，如實(shí)填寫并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作。（4）遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。（5）參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。（6）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%。（2）負(fù)責(zé)組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（3）檢查落實(shí)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度。（4）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)科室、部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查和控制工作；積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%。（2）負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（3）檢查落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。（4）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。（5）加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦、手術(shù)室、內(nèi)鏡等重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。（2）開展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對(duì)不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見。（3）指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和貯存方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等。檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作；（2）負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向有關(guān)部門報(bào)告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果；（3）正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物；（4）發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。定期接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查。（2）根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于購(gòu)置消毒滅菌器械（含一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、集中采購(gòu)。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管、建立登記帳冊(cè)。每季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查；（3）臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，設(shè)備科通知臨床立即停止使用，并留取樣本送驗(yàn)；及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理；（4）負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)（可參照說(shuō)明書），并記錄備查。建立對(duì)廠家設(shè)備安裝檢修的質(zhì)量審核驗(yàn)收制度。總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)：（1）根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需與醫(yī)院感染管理部門共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)方案；（2）負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的督查；（3）負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，每季度對(duì)醫(yī)院出水口的污水進(jìn)行采樣送檢，醫(yī)院出水口的污水必須符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”；（4）對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順行通過(guò)，專車、專線運(yùn)輸，不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等；（5）加強(qiáng)醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。二、醫(yī)院感控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，及時(shí)填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要按有關(guān)規(guī)定填表報(bào)告。專職人員定期下病房查閱臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查結(jié)果，進(jìn)行前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、特殊感染或流行趨勢(shì)，并采取防范措施。開展前瞻性查閱在院病歷，核實(shí)醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)科室、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。每年開展1項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并將有關(guān)資料進(jìn)行匯總、分析和反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。（二）醫(yī)院感染病例的報(bào)告制度住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由院感監(jiān)控醫(yī)生于24小時(shí)之內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例登記卡》并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。由醫(yī)院感染管理科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對(duì)、登記，并定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。病區(qū)的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象，科室監(jiān)控醫(yī)生或監(jiān)控護(hù)士應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時(shí)查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對(duì)不及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室予以一定處罰。疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標(biāo)本報(bào)告陽(yáng)性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。醫(yī)院感染管理科常規(guī)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)與隱瞞不報(bào)，予以相應(yīng)處罰。（三）醫(yī)院感染病例控制制度對(duì)感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時(shí)進(jìn)行隔離。切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應(yīng)的控制措施。對(duì)感染源污染的環(huán)境必須采取正確有效的消毒處置措施，去除和殺滅病原體。對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時(shí)對(duì)易感病人隔離治療，甚至?xí)和＝邮招虏∪?。有條件時(shí)可對(duì)易感病人采取必要的個(gè)人防護(hù)技術(shù)。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。在調(diào)查處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今后的防范措施。調(diào)查結(jié)束后應(yīng)盡快將調(diào)查處置過(guò)程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過(guò)，調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)與不足。三、醫(yī)院感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度手衛(wèi)生管理制度醫(yī)院感染管理科應(yīng)指導(dǎo)并督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員全員的培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，使手衛(wèi)生的知曉率達(dá)100%,手衛(wèi)生理論及操作考試90分以上，實(shí)際手衛(wèi)生依從性習(xí)0%，正確率100%。全院必須配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，設(shè)置流動(dòng)水洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器為一次性使用，如重復(fù)使用應(yīng)保持容器潔凈，定期對(duì)容器進(jìn)行清潔消毒，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二次污染，應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手與衛(wèi)生手消毒指征。醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。禁止佩戴手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照(SOP)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，認(rèn)真揉搓雙手至少15s，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。（7）院感科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督，每季度對(duì)手衛(wèi)生質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)并考核，臨床科室對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。（8）每季度對(duì)全院各科室及重點(diǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。（9）手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：a、衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)M10cfu/cm2。b、外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)M5cfu/cm2。醫(yī)院消毒隔離預(yù)防制度⑴隔離原則：應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”的原則。（2）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施，^口：手衛(wèi)生、手套、口罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防護(hù)服、安全注射等技術(shù)的應(yīng)用。（3）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點(diǎn)：即要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從病人傳給醫(yī)護(hù)人員，又要防止疾病從醫(yī)護(hù)人員傳給病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。（4）隔離的管理要求：病房標(biāo)識(shí)清楚，限制人員探視。床頭卡上有隔離標(biāo)識(shí)：空氣傳播的隔離（黃色），飛沫傳播的隔離（粉色），接觸傳播的隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）。同種感染性疾病、同種病原體感染的患者可安置于一室，床間距宜大于1.1米，經(jīng)空氣傳播疾病的床間距宜大于1.2米，可疑傳染病患者或耐多藥患者應(yīng)安置在單人隔離房間。采取有效措施，管理傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。加強(qiáng)傳染病患者的管理，包括隔離患者、嚴(yán)格限制探視制度；加強(qiáng)病室的消毒和管理，診療用品盡可能專用或用后消毒；醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生等工作。按傳染病室管理，嚴(yán)格終末消毒。附件：不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子（W5um）通過(guò)空氣流動(dòng)導(dǎo)致的疾病傳播。如：開放性肺結(jié)核、麻疹、水痘等空氣傳播的疾病。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用空氣傳播的隔離措施。患者的隔離：限制探視，減少或限制患者的活動(dòng)范圍,如需要轉(zhuǎn)運(yùn)或外出時(shí)，患者病情允許應(yīng)戴外科口罩。并通知相應(yīng)科室，采取有效措施，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。嚴(yán)格病室的空氣、物體表面消毒，按傳染病室管理。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品。進(jìn)入確診或可疑傳染病患者房間時(shí)，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套。正確穿脫防護(hù)用品。飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（＞5um），在空氣中近距離（1M內(nèi)）移動(dòng)到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的疾病。如：腮腺炎、百日咳、流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎等經(jīng)飛沫傳播的疾病。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用飛沫傳播的隔離預(yù)防。患者的隔離應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)?；颊卟∏槿菰S時(shí)，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍?；颊咧g、患者與探視者之間相隔距離在1m以上，探視者應(yīng)戴外科口罩。加強(qiáng)通風(fēng)，或進(jìn)行空氣的消毒。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品。與患者近距離（1米以內(nèi)）接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套。接觸傳播：病原體通過(guò)手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。如：腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等接觸傳播的疾病。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離與預(yù)防?；颊叩母綦x：應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍。應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取有效措施，減少對(duì)其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)捷表面的污染。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)：①接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套。②進(jìn)入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服，離開病室前，脫去防護(hù)服，防護(hù)服按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。備注：當(dāng)患者有多種傳播途徑的疾病時(shí)，應(yīng)兼顧多種隔離措施。急性傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病的隔離措施按相關(guān)文件要求執(zhí)行。醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒管理制度（1）醫(yī)院總務(wù)科應(yīng)建立健全環(huán)境清潔工作的組織管理體系和規(guī)章制度，明確各部門和人員的職責(zé)。（2）醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與環(huán)境清潔質(zhì)量監(jiān)督，并對(duì)環(huán)境清潔服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)；環(huán)境清潔服務(wù)機(jī)構(gòu)需確保醫(yī)院內(nèi)日常清潔消毒與突發(fā)應(yīng)急事件的消毒工作。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)使用中診療設(shè)備與儀器的日常清潔與消毒工作；應(yīng)指導(dǎo)環(huán)境清潔人員對(duì)診療設(shè)備與儀器等進(jìn)行清潔與消毒。（4）醫(yī)院開展內(nèi)部建筑修繕與裝飾時(shí)，應(yīng)建立有醫(yī)院感染控制人員參與的綜合小組，對(duì)施工相關(guān)區(qū)域環(huán)境污染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，提出有效、可行的干預(yù)措施，指導(dǎo)施工單位做好施工區(qū)域的隔斷防護(hù)，并監(jiān)督措施落實(shí)的全過(guò)程。（5）醫(yī)院總務(wù)科應(yīng)每月對(duì)醫(yī)院環(huán)境表面清潔工作進(jìn)行督查考核，并將督查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)部門與人員，促進(jìn)醫(yī)院環(huán)境表面清潔工作的持續(xù)改進(jìn)。（6）承擔(dān)醫(yī)院環(huán)境表面清潔服務(wù)的機(jī)構(gòu)或部門，應(yīng)符合以下要求：建立完善的環(huán)境清潔質(zhì)量管理體系，在環(huán)境清潔服務(wù)的合同中充分體現(xiàn)環(huán)境清潔對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要性?；卺t(yī)院的診療服務(wù)特點(diǎn)和環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，建立健全質(zhì)量管理文件、程序性文件和作業(yè)指導(dǎo)書。開展清潔與消毒質(zhì)量審核，并將結(jié)果及時(shí)報(bào)告至院方。應(yīng)對(duì)所有環(huán)境清潔服務(wù)人員開展上崗培訓(xùn)和定期培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染預(yù)防的基本知識(shí)與基本技能。（7）清潔與消毒原則應(yīng)遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。有明確病原體污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑，消毒劑的選擇參考WS/T367執(zhí)行。消毒產(chǎn)品的使用按照其使用說(shuō)明書執(zhí)行。無(wú)明顯污染時(shí)可采用消毒濕巾進(jìn)行清潔與消毒。清潔病房或診療區(qū)域時(shí)，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作。實(shí)施清潔與消毒時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，做好手衛(wèi)生與人員衛(wèi)生處理，手衛(wèi)生應(yīng)執(zhí)行WS/T313的要求。對(duì)高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護(hù)措施，用于屏障保護(hù)的覆蓋物（如塑料薄膜等）實(shí)行一用一更換。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實(shí)行顏色標(biāo)記。宜使用微細(xì)纖維材料的擦拭布巾和地巾。對(duì)精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時(shí)，應(yīng)參考儀器設(shè)備說(shuō)明書，關(guān)注清潔劑與消毒劑的兼容性，選擇適合的清潔與消毒產(chǎn)品，在診療過(guò)程中發(fā)生患者體液、血液等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行污點(diǎn)清潔與消毒。不應(yīng)將使用后或污染的擦拭布巾或地巾重復(fù)浸泡至清潔用水、使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。（8）日常清潔與消毒應(yīng)將所有部門與科室按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，劃分為低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域包括行政管理部門、會(huì)議室、病案室等；中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域包括住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域包括感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房等。不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)實(shí)施不同等級(jí)的環(huán)境清潔與消毒管理。如圖所示：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)環(huán)境清潔等級(jí)分類方式頻率/（次/d）標(biāo)準(zhǔn)低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域清潔級(jí)濕式衛(wèi)生12要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境干凈、干燥、無(wú)塵、無(wú)污垢、無(wú)碎屑、無(wú)異味等中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域衛(wèi)生級(jí)濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)<10CFU/cm2或自然菌減少1個(gè)對(duì)數(shù)值以上高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域消毒級(jí)濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔>2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)符合GB15982要求高頻接觸的環(huán)境表面，實(shí)施中、低水平消毒>2注1:各類風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施污點(diǎn)清潔與消毒。注2:凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險(xiǎn)診療活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)立即實(shí)施環(huán)境清潔與消毒。注3:在明確病原體污染時(shí)，可參考WS/T367提供的方法進(jìn)行消毒。診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度（1）定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。（2）使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度監(jiān)測(cè)一次，其皮膚粘膜消毒劑染菌量必須W10cfu/ml；其他使用中的消毒劑染菌量W100cfu/ml；不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)，用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)消毒、滅菌物品應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品每季度監(jiān)測(cè)一次，滅菌物品每月監(jiān)測(cè)一次，其結(jié)果符合WS/T368-2012行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)外，每半年進(jìn)行一次紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，使用中紫外線燈(30W)的輻射照度值應(yīng)N70uW/cm2。各種消毒后的內(nèi)鏡及其消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等穿破粘膜的滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，其結(jié)果符合內(nèi)鏡消毒滅菌效果的要求。各科室應(yīng)按規(guī)范要求定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理專職人員定期對(duì)醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-2012)。安全注射制度進(jìn)行注射操作前半小時(shí)應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動(dòng)。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過(guò)的針頭及注射器再次抽取藥液。（4）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。（5）盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2-3次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過(guò)7天。（6）藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與感染管理質(zhì)量控制及上報(bào)制度（一）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)計(jì)劃根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定工作計(jì)劃，并將重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素納入質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)中，定期對(duì)各科室開展督導(dǎo)檢查。每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查，對(duì)存在問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋，并以質(zhì)控反饋單的形式下發(fā)到科室，分享原因，提出改進(jìn)措施。重點(diǎn)部門監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士每月檢查本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素存在的問(wèn)題，進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：開展手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及多重耐藥菌患者的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和院感專職人員共同完成，每月匯總、每季度分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，針對(duì)高危險(xiǎn)因素及時(shí)提出改進(jìn)措施。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：要求檢驗(yàn)科每季度將細(xì)菌分離率與細(xì)菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：（1）科內(nèi)按計(jì)劃進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，微生物室每月上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。（2）院感科每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，特別對(duì)重點(diǎn)部門，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的部門進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。手衛(wèi)生質(zhì)量督查：將手衛(wèi)生納入質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性的調(diào)查，院感科每季度進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)各科室的執(zhí)行率，并將其納入各科室綜合目標(biāo)考核中。每季度按計(jì)劃進(jìn)行消毒產(chǎn)品和一次性醫(yī)療用品索證情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果以反饋單形式下發(fā)到設(shè)備科，對(duì)存在的問(wèn)題就是整改。（二）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各科室根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《安徽省實(shí)施〈醫(yī)院感染管理辦法＞細(xì)則》等各項(xiàng)規(guī)范，制定本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度，并組織落實(shí)。各臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)。監(jiān)控率達(dá)100%。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。遇醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染漏報(bào)率W10%,醫(yī)院感染發(fā)病率W3%?？咕幬锱R床應(yīng)用符合《抗菌藥物管理辦法》，抗菌藥物使用率原則上控制在40%以下，使用抗菌藥物病人臨床標(biāo)本送檢率達(dá)30%以上。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，消毒滅菌合格率達(dá)100%,一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率達(dá)100%。一次性醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，質(zhì)量符合要求。用后按《醫(yī)療廢物分類目錄》規(guī)定處理。內(nèi)鏡器械清洗消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格按要求執(zhí)行。醫(yī)療廢物管理按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定嚴(yán)格登記交接，不得外流。參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的意識(shí)。專職人員定期或不定期檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，特別是對(duì)重點(diǎn)部門的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)采取有效措施加以解決。相關(guān)職能部門把對(duì)臨床醫(yī)院感染管理工作的檢查考核情況，納入醫(yī)院質(zhì)量管理及年終綜合目標(biāo)考核范疇。附件1：醫(yī)院感染管理質(zhì)量具體要求1）檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率及調(diào)查表填寫質(zhì)量。2）定期或不定期檢查消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。3）每季度檢查病區(qū)消毒隔離制度的落實(shí)工作。4）每季度檢查一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。5）每月參與藥事委員會(huì)檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。6）每季度定期或不定期檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、貯存工作。7）檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。8）檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，書面回饋給相關(guān)科室，提出整改措施，按醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)扣分，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲附件2：醫(yī)院感染質(zhì)量控制指針1）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)覆蓋率100%；2）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率N96%3）醫(yī)院感染現(xiàn)患率W5%；4）醫(yī)院感染病例菌檢率N60%5）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100%6）使用中滅菌用消毒液：無(wú)菌生長(zhǎng)7）30W普通紫外線燈管強(qiáng)度：新管N90uw/cm2，使用中N70uw/cm28）一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%：9）無(wú)菌技術(shù)操作合格率100%；10）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格標(biāo)準(zhǔn)：空氣的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（5min?直徑9cm平皿），物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)W10cfu/cm2，衛(wèi)生手消毒W(wǎng)10cfu/cm2，外科手消毒W(wǎng)5cfu/cm2。五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度（一）加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)1。臨床科室各科臨床醫(yī)生對(duì)感染性疾病患者、接受過(guò)廣譜抗菌藥物治療、抗菌藥物治療效果不佳、留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。屬醫(yī)院感染的應(yīng)在24小時(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡。2、檢驗(yàn)科檢測(cè)到多重耐藥菌株，應(yīng)及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，通知臨床科室。發(fā)現(xiàn)同一科室出現(xiàn)2例以上同種耐藥菌或不同科室相同部位出現(xiàn)2例以上同種耐藥菌應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科。3、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)臨床科室有多重耐藥菌陽(yáng)性病例應(yīng)到科室指導(dǎo)采取控制措施，并監(jiān)督控制措施的落實(shí)情況；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離。（二）控制措施目前要求納入目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植患者實(shí)施隔離措施：盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。進(jìn)行床旁隔離時(shí)，床尾懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及病人家屬。當(dāng)進(jìn)行床旁隔離時(shí)，對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)安排在最后進(jìn)行。應(yīng)盡量減少與感染患者或定植患者接觸的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好接觸隔離。在實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，有可能接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套。在實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，有可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需到其他科室進(jìn)行檢查，應(yīng)電話通知相關(guān)科室，以便他們做好準(zhǔn)備，防止感染擴(kuò)散。在轉(zhuǎn)送其他科室時(shí)，必須安排一名醫(yī)務(wù)人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人使用接觸隔離預(yù)防措施。病人使用后的器械設(shè)備按要求進(jìn)行清潔消毒。進(jìn)行床旁診斷的儀器（如拍片、心電圖）在病人使用后用2000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭（精密儀器用75%酒精）?？剖沂褂脤Ｓ萌萜鲗?duì)需重復(fù)使用物品進(jìn)行浸泡消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天2次進(jìn)行清潔和用2000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。抹布、拖把專用使用后做好消毒處理。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置雙層黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運(yùn)箱中，規(guī)范運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存地。做好保潔、家屬的知識(shí)宣教，督查執(zhí)行手衛(wèi)生及垃圾處理。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時(shí)）方可解除隔離?；颊咿D(zhuǎn)科、出院、死亡后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。六、侵入性器械、操作相關(guān)感染防控制度（-）消毒藥械及一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的要求，制訂我院消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具管理規(guī)定。（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械（消毒劑和消毒器械）及一次性使用醫(yī)療器械、器具進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論決定。（二）購(gòu)入前，醫(yī)院感染管理部應(yīng)根據(jù)消毒藥械、醫(yī)療器械、器具的類別，審核相關(guān)證件并查驗(yàn)其分類與產(chǎn)品性質(zhì)、審批機(jī)構(gòu)是否相符，并簽署審核意見。設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部的審核意見以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購(gòu)，使用科室不得擅自采購(gòu)。（三）需審核的證件及主要內(nèi)容：消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。⑴生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無(wú)）。⑵產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告（三新產(chǎn)品必須提供衛(wèi)生許可批件及附件）。消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。⑴生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無(wú)）⑵產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告以及備案憑證（三新產(chǎn)品必須提供衛(wèi)生許可批件及附件）。⑶食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無(wú)）。⑷食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實(shí)施行政許可的，如醫(yī)用室內(nèi)空氣消毒設(shè)備不需索要《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》。⑸食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（第三類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA網(wǎng)站查詢）。一次性醫(yī)療器械、器具應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。⑴食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無(wú)）。⑵食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件。（第二類、第三類醫(yī)療器械）⑶食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（第三類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA網(wǎng)站查詢。）其他證件的復(fù)印件⑴生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營(yíng)企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。⑵各級(jí)授權(quán)委托書原件。⑶銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。證件審核的主要內(nèi)容⑴醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證的審批機(jī)構(gòu)是否與產(chǎn)品類別相符:進(jìn)口產(chǎn)品和第三類、第二類醫(yī)療器械應(yīng)分別有國(guó)家、省/市食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)。⑵醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件是否與產(chǎn)品相符。⑶證件是否在有效期內(nèi)。⑷產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可范圍內(nèi)⑸營(yíng)業(yè)執(zhí)照有無(wú)年檢印章。⑹證件復(fù)印件是否加蓋原證持有者印章。⑺證件的法人、廠址等信息是否一致。⑻各級(jí)授權(quán)書的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍及有效時(shí)間、法人簽名等。（四）每次購(gòu)置，由設(shè)備科責(zé)質(zhì)量驗(yàn)收：建立進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度并做好記錄，按照記錄能追查到每批次進(jìn)貨來(lái)源；產(chǎn)品大、中、小包裝上均應(yīng)標(biāo)注實(shí)際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證號(hào)；產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。（五）貯存與發(fā)放：庫(kù)房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序擺放于貨架上。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面N20CM，距墻面N5CM，距天花板N50CM。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至臨床科室使用。（六）使用中的管理：采購(gòu)部門不能隨意更換使用中消毒藥劑，以免因各個(gè)廠家消毒劑濃度不同造成臨床的不規(guī)范使用，必須更換消毒劑時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院感染管理委員會(huì)通過(guò)，由醫(yī)院感染管理科備案并調(diào)整消毒藥劑的使用方法后下發(fā)到臨床科室使用。科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、過(guò)期、不潔等情況。嚴(yán)格按照衛(wèi)生許可批件審批的方法、范圍等使用。準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，使用中的消毒藥劑必須按規(guī)定定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。使用后的一次性醫(yī)療器械、器具，由使用科室按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定處置，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)，懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存、留取相關(guān)標(biāo)本送檢，及時(shí)報(bào)告院感管理部和醫(yī)學(xué)工程部。（七）需進(jìn)入臨床科室試用的消毒藥械和一次使用醫(yī)療器械、器具，必須經(jīng)醫(yī)院感染管理部審核必備證件，設(shè)備科負(fù)責(zé)質(zhì)量審核，醫(yī)院感染管理部對(duì)其滅菌效果作出評(píng)價(jià)（必要時(shí)還需醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論決定），審批并備案后，才能在臨床試用。使用產(chǎn)品由設(shè)備科統(tǒng)一發(fā)放，任何使用科室或個(gè)人不能私自試用。（二）無(wú)菌技術(shù)操作原則環(huán)境要清潔。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒二次。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱、消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物品或跨越無(wú)菌區(qū)。進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病號(hào)使用，以免發(fā)生交叉感染。七、醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn)制度醫(yī)院感染專職人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗，每年至少參加一次省級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，每年接受培訓(xùn)時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)。對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行不定期、有計(jì)劃、針對(duì)性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不少于3學(xué)時(shí)，考試合格方可上崗。每季度編印一期《醫(yī)院感染通訊》，通報(bào)監(jiān)測(cè)情況，宣傳醫(yī)院感染知識(shí)八、醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度一、監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）監(jiān)測(cè)院感科建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度并付諸實(shí)施，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，通過(guò)監(jiān)測(cè)并定期分析監(jiān)測(cè)資料，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制措施。(二)報(bào)告：醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。1.醫(yī)院感染暴發(fā)的院內(nèi)報(bào)告程序與時(shí)限：發(fā)生上述醫(yī)院感染暴發(fā)三種情況的所在臨床科室，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生填寫感染病例報(bào)告卡，并在醫(yī)院感染病例報(bào)告卡上加注“緊急報(bào)告”字樣，并于1小時(shí)內(nèi)送交醫(yī)院感染管理人員手上或電話報(bào)告院感科負(fù)責(zé)人；如遇公休日或其它特殊原因不能當(dāng)面遞交緊急報(bào)告卡，應(yīng)報(bào)院總值班，院總值班報(bào)告帶班院領(lǐng)導(dǎo)并通知院感科負(fù)責(zé)人。微生物室在短時(shí)間之內(nèi)，在不同病人的同類標(biāo)本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如MRSA、VRSA、VRE等，務(wù)必在1小時(shí)內(nèi)電話或書面報(bào)告醫(yī)院感染管理科人員。如遇公休日或其它特殊原因不能以電話或當(dāng)面方式進(jìn)行報(bào)告的，應(yīng)報(bào)院總值班，院總值班報(bào)告帶班院領(lǐng)導(dǎo)并通知院感科專職人員。在收到報(bào)告后，院感科專職人員應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)向本院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)進(jìn)行電話報(bào)告，此外還應(yīng)同時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科及總務(wù)科進(jìn)行通報(bào)，以有利于及時(shí)采取應(yīng)急處置措施。2.醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)程序與時(shí)限：非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由院感科填寫醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告表并按程序報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾控中心。傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除院感科按感染暴發(fā)程序報(bào)告外，防?？票仨毎凑铡吨腥A人民共和國(guó)傳染病防治法》等的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。（1）我院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)計(jì)委及經(jīng)開區(qū)疾病預(yù)防控制中心疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）我院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)健委報(bào)告，并同時(shí)向經(jīng)開區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。應(yīng)急處置（1）調(diào)查與判斷：院感科在監(jiān)測(cè)工作發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)或接到相關(guān)科室醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后應(yīng)在第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，并負(fù)責(zé)對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，計(jì)算其罹患率；醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組立即組織相關(guān)職能科及專家組成員對(duì)暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、確認(rèn)，并對(duì)事件進(jìn)行綜合評(píng)估，決定應(yīng)急預(yù)案是否啟動(dòng)；負(fù)責(zé)組織開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和處置，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)落實(shí)醫(yī)療救治和預(yù)防控制等措施，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)科室配合衛(wèi)生行政部門開展調(diào)查及防控工作。（2）查找感染源院感科、檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。視醫(yī)院感染疾病的特點(diǎn)，可選擇病人、接觸者、醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員的各種分泌物、血液、體液、排泄物和組織為標(biāo)本。通過(guò)各種病原學(xué)、血清學(xué)檢查仍然不能確定感染源時(shí)可以采用通過(guò)綜合性分析初步確定幾個(gè)可能的感染源。（3）分析引起感染的因素對(duì)感染病人及相關(guān)人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查感染病人及周圍人群發(fā)病情況、分布特點(diǎn)并進(jìn)行分析，根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析可能的感染途徑，對(duì)感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進(jìn)行追蹤調(diào)查，確定感染途徑。（4）醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的同時(shí)采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大。同時(shí)，隨著調(diào)查不斷獲得新的發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整控制措施。具體處置措施為：對(duì)感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時(shí)進(jìn)行隔離。切斷感染途徑。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應(yīng)的控制措施。對(duì)感染源污染的環(huán)境必須采取正確有效的消毒處置措施，去除和殺滅病原體。對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時(shí)對(duì)易感病人隔離治療，甚至?xí)和＝邮招虏∪?。有條件時(shí)可對(duì)易感病人采取必要的個(gè)人防護(hù)技術(shù)。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。在調(diào)查處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今后的防范措施。調(diào)查結(jié)束后應(yīng)盡快將調(diào)查處置過(guò)程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過(guò)，調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)與不足。（5）醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施認(rèn)真開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢(shì)，及時(shí)采取控制措施；加強(qiáng)臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用；加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)和管理，認(rèn)真做好消毒滅菌與隔離等工作；嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理；及時(shí)總結(jié)和反饋臨床上分離的