公共衛(wèi)生事業(yè)管理-衛(wèi)生政策研究

公共衛(wèi)生事業(yè)管理——衛(wèi)生政策研究第1頁/共85頁內(nèi)容提要公共政策概述衛(wèi)生政策的基本要素政策問題的確認衛(wèi)生政策的幾種決策模型衛(wèi)生政策分析的主要方法第2頁/共85頁政策一詞的出現(xiàn)和形成英文policy，是古希臘語、閃語、拉丁語的混合古希臘語和閃語的兩個詞根，polis(意思是城邦國家），pur（意思是城市），融合成一個拉丁詞：politia，意為國家后演變成為中世紀的一個英語單詞：policie,意指從事公共事務(wù)或政府管理第一節(jié)公共政策概述第3頁/共85頁政策一詞的出現(xiàn)和形成最終發(fā)展為現(xiàn)代英語中三個單詞policy(政策)、police(警察)、politics(政治)日本明治維新Policy譯成漢字：政策1899年梁啟超先生用后普及公共政策概述第4頁/共85頁中國歷史上的政策研究“智囊”階層夏商時代的家臣西周時期的命士春秋戰(zhàn)國時期的所謂食客、策士、謀士東漢、三國、東晉時期的軍師清代的幕府智囊文集孫子兵法、戰(zhàn)國策、史記、資治通鑒公共政策概述第5頁/共85頁西方歷史上的政策研究漢謨拉比法典（公元前18世紀，以條約的形式對政府的責任、官員的行為，以及公民的權(quán)利等作出了規(guī)定。）占星師、巫師、思想家技術(shù)官員階層專門研究機構(gòu)的設(shè)立公共政策概述第6頁/共85頁政策的定義廣義又被稱之為政策方法是指全面考慮和分析問題的方法狹義是管理部門為了使“管轄”范圍向正確的方向發(fā)展而提出的行為規(guī)范和行動依據(jù)第7頁/共85頁管理部門泛指各類組織機構(gòu)如國際組織政府和部門企事業(yè)單位（醫(yī)院）社會團體等第8頁/共85頁公共政策在一定程度的社會參與基礎(chǔ)上，由合法的政府來制定和實施的、旨在解決社會公共問題的那些政策。在政策分析的學科領(lǐng)域，除非專門說明，“政策”一詞通常是指“公共政策”第9頁/共85頁公共政策的定義以“管理職能”為中心內(nèi)容以威爾遜、伊斯頓為代表公共政策是政府為解決社會發(fā)展中的重大問題而實施的管理手段公共政策是政府從自身利益和公眾利益出發(fā)而進行的具體管理公共政策是政府為主的由各種利益?zhèn)€體與群體參與的管理活動公共政策概述第10頁/共85頁公共政策的定義以“活動過程”為中心內(nèi)容以拉斯維爾、安德森為代表公共政策是政府有明確目標的活動公共政策是政府動用大量資源，通過相關(guān)的規(guī)定、措施來實施決定的活動過程政策是包括決定、實施等環(huán)節(jié)在內(nèi)的具有連續(xù)性的活動過程公共政策概述第11頁/共85頁公共政策的定義以“行為準則”為中心內(nèi)容國內(nèi)多數(shù)學者贊同公共政策是政府為實現(xiàn)某一目標而制定的謀略公共政策是引導個人和團體行為的準則公共政策是管理部門保證社會或某一區(qū)域向正確方向發(fā)展的行動計劃和方案公共政策概述第12頁/共85頁公共政策是以政府為主的公共機構(gòu)，為確保社會朝著政治系統(tǒng)所確定、承諾的正確方向發(fā)展，通過廣泛參與的和連續(xù)的抉擇，以及具體實施產(chǎn)生效果的途徑，利用公共資源，達到解決社會公共問題，平衡、協(xié)調(diào)社會公眾利益目的的公共管理活動。公共政策的定義公共政策概述第13頁/共85頁

衛(wèi)生政策1.研究對象（1）研究衛(wèi)生政策制定者的決策行為（2）研究衛(wèi)生政策制定者與社會公共衛(wèi)生權(quán)威相互關(guān)系的發(fā)生與運行機制2.研究內(nèi)容（1）衛(wèi)生政策與政策環(huán)境的關(guān)系（2）衛(wèi)生政策系統(tǒng)的主體與客體（3）衛(wèi)生政策的運行機制（4）衛(wèi)生政策的方法學研究

第14頁/共85頁公共政策的研究對象公共政策主體（Subject）公共政策客體（Object）公共政策目標（Goal）公共政策資源(Resource)公共政策形式(Form)第二節(jié)衛(wèi)生政策基本原理（要素）第15頁/共85頁公共政策的研究對象公共政策主體直接或間接地參與政策制定過程的個人、團體或組織在整個公共政策的周期中進行能動活動的組織和人員，包括參加公共政策制定、執(zhí)行、評估的個人、群體或組織官方主體如立法機關(guān)、行政決策機關(guān)、行政執(zhí)行機關(guān)非官方主體如政治黨派、利益集團（stakeholders)、公民個人、大眾傳媒、思想庫(thinktank)等第16頁/共85頁公共政策的研究對象公共政策客體公共政策發(fā)揮作用時所指向的對象包括三個層面的問題公共政策的制定與實施所要改變的狀態(tài)這種政策客體就是作為政策問題的社會公共問題公共政策執(zhí)行中所要直接作用的對象這種政策客體主要是處在社會不同層次、不同范圍內(nèi)的政策行為準則所規(guī)范、制約的社會成員，一般稱為公共政策目標的群體或目標團體公共政策所要解決的核心問題即人們之間的利益關(guān)系第17頁/共85頁公共政策的研究對象公共政策目標公共政策是對社會公私行為的約束和指引——有強烈的“目標取向”公共政策資源公共政策運行中可獲得并加以利用的各種支持和條件公共政策形式實現(xiàn)政策的手段：措施、方法、技術(shù)等政策的表現(xiàn)形式：路線、方針、計劃等政策的文字形式：指示、條例、章程等第18頁/共85頁公共政策與政策環(huán)境政策環(huán)境是指作用和影響公共政策的外部條件的總和地理環(huán)境的影響經(jīng)濟環(huán)境的影響政治傳統(tǒng)與政治文化的影響社會變遷的影響國際環(huán)境與公共政策第19頁/共85頁公共政策的特點政治性價值選擇性層次性階段性功能多樣性合法性權(quán)威性普遍性穩(wěn)定性第20頁/共85頁公共政策的基本功能公共政策的指導功能規(guī)范和指導人們的行為確立目標，規(guī)范方向；教育指導，統(tǒng)一觀念公共政策的協(xié)調(diào)功能對公眾行為和社會發(fā)展的調(diào)節(jié)、調(diào)試功能公共政策的控制功能對社會公共事務(wù)中的利益矛盾進行調(diào)節(jié)與控制公共政策的分配功能將社會公共資源在政府服務(wù)的公眾中正確有效分配第21頁/共85頁公共政策的類型(PolicySeries)按政策的內(nèi)容與作用領(lǐng)域政治政策經(jīng)濟政策社會政策文教政策科技政策第22頁/共85頁經(jīng)濟政策（旨在促進繁榮）通貨膨脹與失業(yè)、稅收開支與赤字

金融與貨幣、經(jīng)濟運行與經(jīng)濟成長土地與農(nóng)業(yè)、勞動力與管理、商業(yè)與消費者社會政策（旨在促進合理對待與個人發(fā)展）種族、民族與性別，貧困與公共援助，家庭教育與終身學習，人口流動，閑暇與娛樂公共政策的類型(PolicySeries)第23頁/共85頁科學與技術(shù)政策（旨在促進革新）環(huán)境，住房，交通，通訊能源，醫(yī)療保健，技術(shù)革新政治政策（旨在促進民主）政府改革，選舉政策，政治過程世界和平，國際貿(mào)易與商業(yè)進入法律政策（旨在促進法治）傳統(tǒng)型刑事罪行的懲治，公民權(quán)利保障，商業(yè)罪錯的防范，政府行為失當?shù)募m正公共政策的類型(PolicySeries)第24頁/共85頁按層次元政策基本政策具體政策公共政策的類型(PolicySeries)第25頁/共85頁元政策用以指導和規(guī)范政府政策行為的一套理念和方法的總稱決定政府的主要目標和對若干根本問題的解決辦法，側(cè)重于原則方面制定政策的政策可分為方向性的元政策、價值性的元政策和程序性的元政策第26頁/共85頁基本政策元政策側(cè)重于價值陳述，它為所有的政策提供價值評判的標準基本政策則側(cè)重于目標陳述，為相應范疇內(nèi)的所有的具體政策規(guī)定總目標針對社會某一領(lǐng)域、某一方面規(guī)定發(fā)展的主要目標、任務(wù)、行動準則，如衛(wèi)生工作方針是連接總政策與具體政策的中間環(huán)節(jié)第27頁/共85頁具體政策針對特定而具體的公共政策問題作出的政策規(guī)定表現(xiàn)為一系列的行動方案和行動步驟必然要求有對應的部門或機構(gòu)來具體實施實施效果通常是在經(jīng)驗基礎(chǔ)上可以直接觀察到并可以評價的具體政策對時間和空間敏感第28頁/共85頁我國的衛(wèi)生方針政策一、中國衛(wèi)生基本政策（衛(wèi)生工作方針）二、中國衛(wèi)生具體政策（衛(wèi)生改革政策、衛(wèi)生經(jīng)濟政策）第29頁/共85頁衛(wèi)生政策政府為了滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生需要而采取的行動方案和行為依據(jù)衛(wèi)生政策的目的政府如何以合理的方法在能承擔的成本下（一定資源條件）達到高質(zhì)量和高數(shù)量滿意服務(wù)屬公共政策的一個范疇第30頁/共85頁

五十年代的衛(wèi)生工作方針面向工農(nóng)兵，預防為主，團結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合。我國的衛(wèi)生工作方針第31頁/共85頁

九十年代衛(wèi)生工作方針

貫徹預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，同時把衛(wèi)生工作的重點放在農(nóng)村。我國的衛(wèi)生工作方針第32頁/共85頁我國的衛(wèi)生工作方針

新時期衛(wèi)生工作方針

以農(nóng)村為重點，預防為主，依靠科技與教育，動員全社會參與，中西醫(yī)并重，為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)。第33頁/共85頁我國的衛(wèi)生改革政策改革城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革衛(wèi)生管理體制改革衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制第34頁/共85頁我國的衛(wèi)生經(jīng)濟政策政府的投入、補貼范圍和方式衛(wèi)生資金的籌集衛(wèi)生服務(wù)價格政策加強衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟管理第35頁/共85頁政策制定科學程序政策環(huán)境分析政策問題確認政策問題根源分析政策方案研制可行性論證總結(jié)反饋確定去向政策系統(tǒng)評價嚴密政策執(zhí)行程序第36頁/共85頁第三節(jié)衛(wèi)生政策問題確認

一、政策問題的內(nèi)涵

二、政策問題的確認

1.政策問題確認的條件公共問題、社會問題只有當通過個體與集團的行動向政府有關(guān)部門提出，政府試著采取干預的手段去解決時，才會把它們列入政府議程，此時的問題就成為政策問題。(1)存在一種可以確認的客觀情勢(2)出現(xiàn)強烈的公眾訴求(3)形成明顯的政策需要第37頁/共85頁2.政策問題的確認程序（1）羅列社會性衛(wèi)生問題（2）社會性衛(wèi)生問題的分類（3）確定問題是否屬于政策性問題（4）確定問題的嚴重程度、解決的優(yōu)先次序（5）對政策問題進行分析（6）確定可能的解決方案（7）對各解決方案進行可行性論證

第38頁/共85頁三、問題進入政策議程的途徑政策議程就是指將政策問題提上政府議事日程，納入決策領(lǐng)域的過程。政策問題進入政策議程的途徑多種多樣，主要有四種，即政治領(lǐng)導人提出、危機與突發(fā)性事件、廣泛的民眾意愿和大眾傳媒的作用。第39頁/共85頁

第四節(jié)衛(wèi)生政策決策模型一、概述1.模型模型是人類用以表達、實現(xiàn)或檢驗理論思維成果的主要工具，是現(xiàn)實事物的簡化、模擬和抽象，又是理論的具體化和應用化。2.政策分析模型的意義3.分類（1）按模型所使用的方法論為劃分標準，政策分析模型可以分類：描述模型、規(guī)范模型、語句模型、符號模型、程序模型等；第40頁/共85頁（2）按其描述的問題不同，可分為：確定性模型、不確定性模型、風險模型、宏觀模型、微觀模型、定性模型、定量模型等；（3）按基本假設(shè)前提或總體指導為劃分標準，模型又可分為：

理性決策模型、綜視決策模型、機關(guān)組織模型、團體決策模型、系統(tǒng)決策模型以及經(jīng)濟合理決策模型等。第41頁/共85頁

二、理性主義模型1.理性在公共政策中的應用

2.理性主義決策模型的基本過程（1）建立一個政策目標的多層次目標系統(tǒng)，并就每一層次的政策目標可以達成的程度加以估量，通過不同層次政策目標之間的互通程度必須清楚。（2）建立并衡量社會中存在的一切價值系統(tǒng)與資源。（3）制定完備的選擇方案。

現(xiàn)代公共政策所說的理性主義或理性化，主要是指特定的政策主體為著一定的目的，利用一切可能的資訊，經(jīng)過客觀和準確的計算或度量，以尋得最佳的政策手段和最大值的政策結(jié)果。第42頁/共85頁（4）針對每一個備選方案，就政策目標、社會的其他價值系統(tǒng)與資源進行完整的成本與效益分析。（5）以每一個方法的成本效益分析作為基礎(chǔ)，在估量實現(xiàn)的可能性基礎(chǔ)上，計算出每一選擇方案的凈期望值。（6）比較每一個選擇方案的凈期望值，確定最高期望值方案。第43頁/共85頁

三、漸進主義模型1.漸進主義模型2.漸進分析的實現(xiàn)

政策程序是漸進的，政策在每個階段的變動也是漸進的。漸進主義觀點認為：政策的制定并不是基于政府對公共問題的超然客觀分析，而是不同立場、不同利益代表的相互作用的產(chǎn)物，各利益集團、政黨、行政機構(gòu)、企業(yè)團體的相互作用是政治決策的主要方式，這種政策制定的參與者要達到自己想要達到的目標，多半采取漸進主義（incrementalism）策略。第44頁/共85頁

第五節(jié)衛(wèi)生政策分析方法

一、可行性分析法

1.可行性分析的特征（1）在正式的階段定位上，可行性分析在多數(shù)情況下是在擬定政策方案之后緊接著進行的下一道政策分析的程序。（2）在分析對象上，可行性分析的典型方式是對各種可供選擇的政策方案進行現(xiàn)實實現(xiàn)程度的評價。

可行性分析——通常是指政策制定者通過各種方法論證既定政策在政策實踐中是否可以執(zhí)行并產(chǎn)生預期社會效果的一種行為。第45頁/共85頁2.可行性分析的內(nèi)容（1）政治可行性（2）社會可行性（3）經(jīng)濟可行性（4）技術(shù)可行性

第46頁/共85頁3.可行性分析注意事項坦然承認可行性分析的結(jié)果。防止以主觀價值偏好代替客觀事實。反對出于政治的目的或特殊利益的需要有意回避或掩蓋真相。正視可行性分析方法的適用條件。第47頁/共85頁二、德爾菲法1.特點匿名性函詢和反饋統(tǒng)計結(jié)果2.應用程序提出問題→成立項目組織→設(shè)計函詢表→確定專家名單和選擇專家→發(fā)出和回收函詢表→分析統(tǒng)計結(jié)果

第48頁/共85頁三、投入產(chǎn)出分析含義：是利用數(shù)學方法計算各種經(jīng)濟活動的投入與產(chǎn)出之間的數(shù)量關(guān)系以進行定量分析的方法。投入——是指從事一項經(jīng)濟活動的物質(zhì)消耗或者物化的消耗，如原材料、能源、人的勞動力等。產(chǎn)出——是指從事一項經(jīng)濟活動可以計算的結(jié)果，如產(chǎn)品、輸電量、運輸量等。

第49頁/共85頁投入產(chǎn)出分析常用的方法有成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等。在衛(wèi)生政策分析中，投入通常是指衛(wèi)生資源的消耗，而產(chǎn)出主要是指衛(wèi)生計劃或項目可以獲得的成果，如經(jīng)濟效益、健康效果、衛(wèi)生服務(wù)效率的改善、生命質(zhì)量的提高等等。第50頁/共85頁（一）成本-效果分析1.概念成本-效果分析是評價衛(wèi)生政策方案經(jīng)濟效果的一種方法，是對各個方案實施結(jié)果進行比較分析和評價的一種方法。作為效果指標的有死亡率、發(fā)病率、患病率、休工休學率、人均期望壽命等，應用范圍廣泛。第51頁/共85頁2.基本步驟（1）要有明確的目標。（2）制定各種備選計劃或方案。（3）確定成本。（4）效果指標的確定。（5）成本-效果評價。（6）靈敏度分析。

通過比較不同政策方案的成本與效果：相同的成本以效果佳者為優(yōu)，效果相同時，以成本低者為優(yōu)，或者通過計算效果成本比來比較單位效果的成本消耗，以較小者為佳。第52頁/共85頁（二）成本-效益分析1.概念（1）含義：成本-效益分析是通過比較各種備選方案的全部預期效益和全部預計成本的現(xiàn)值來評價這些備選方案，作為決策者進行選擇和決策時的參考和依據(jù)的一種方法。第53頁/共85頁（2）主要內(nèi)容：研究任一方案的效益是否超過它的資源消耗的構(gòu)成成本，只有效益不低于構(gòu)成成本的方案才是可行的方案。各種方案的效益可以用貨幣計量的情況下，對成本和效益進行數(shù)量的對比，一般用于具有確定性的因果過程，對貨幣在時間上的不確定性往往通過尋找適當?shù)馁N現(xiàn)率加以解決。成本-效益分析適用于不同目標、不同種類的衛(wèi)生政策方案的評價。第54頁/共85頁（3）考慮貨幣的時間價值常用的成本和效益分析指標凈現(xiàn)值、效益成本比率、內(nèi)部收益率和年當量凈效益第55頁/共85頁2.成本-效益分析方法凈現(xiàn)值（netpresentvalue，NPV）法凈現(xiàn)值——就是計劃期內(nèi)方案各年效益的現(xiàn)值總和與成本的現(xiàn)值總和之差。凈現(xiàn)值法——是根據(jù)貨幣時間價值原理，消除貨幣時間因素的影響，對計劃方案的總效益現(xiàn)值和總成本現(xiàn)值進行比較，并根據(jù)其差值即凈現(xiàn)值對方案做出評價和決策的方法。第56頁/共85頁凈現(xiàn)值的計算公式通常把計劃方案的第一年年初作為計算現(xiàn)值的時間基準點。對不同方案進行比較時，應采用同一年份作為時間基準點。第57頁/共85頁

（三）成本-效用分析通常采用傷殘調(diào)整生命年（disability-adjustedlifeyears,DALYs）和質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjustedyears,QALYs）作為效用評價指標，對不同健康問題的衛(wèi)生計劃或方案進行分析評價。第58頁/共85頁1.QALYs

2.DALYs

進行成本-效用分析，即是分析通過衛(wèi)生政策的實施和衛(wèi)生資源的消耗，對人群生命質(zhì)量、生存壽命等效用指標的改善情況。一種健康狀態(tài)和生命質(zhì)量的正向綜合測量指標，它反映疾病狀態(tài)下或干預后剩余（經(jīng)過調(diào)整）的健康生存年數(shù)。是一種健康狀態(tài)、生命質(zhì)量（主要指傷殘）調(diào)整和壽命損失相綜合的負向綜合測量指標。它反映的是疾病狀態(tài)下?lián)p失的生命年或通過干預挽回的生命年，因此說是一個負向指標。

DALYs是生命數(shù)量和生命質(zhì)量的綜合度量。

第59頁/共85頁衛(wèi)生政策分析政策分析政策科學的研究方法，它使用研究分析方法來幫助決策者制定和分析政策。2023/3/760第60頁/共85頁制定政策的主要方式理性決策方式發(fā)現(xiàn)問題－確定優(yōu)先解決的問題－確立目標－廣泛尋求政策備選方案－預測收益與成本－選擇最優(yōu)或幾種作為試點方案－局部試點－修改完善，全面實施－評價結(jié)果，確定該政策延續(xù)、修改、中止或上升為法律法規(guī)加以強化。2023/3/761第61頁/共85頁經(jīng)驗決策方式個人集體政治協(xié)商漸進混合決策方式第62頁/共85頁決定和影響決策方式的因素待解決問題的復雜程度事物發(fā)展的確定性決策層既往的經(jīng)驗人們的習慣勢力社會生活的民主程度決策者能夠支配的時間和資源2023/3/763第63頁/共85頁衛(wèi)生政策分析的主要內(nèi)容

（目前）研究如何制定高質(zhì)量的衛(wèi)生政策，總結(jié)衛(wèi)生政策研究的特點和規(guī)律，研究衛(wèi)生政策制定的合理程序；對具體的衛(wèi)生政策進行分析和選擇。2023/3/764第64頁/共85頁衛(wèi)生政策分析的主要內(nèi)容衛(wèi)生政策的問題確認衛(wèi)生政策方案研制衛(wèi)生政策方案的可行性論證研究衛(wèi)生政策的執(zhí)行研究衛(wèi)生政策的評價研究衛(wèi)生政策的去向研究衛(wèi)生政策分析中所應用的方法和技術(shù)2023/3/765第65頁/共85頁衛(wèi)生政策分析的范疇衛(wèi)生政策與政策環(huán)境的關(guān)系衛(wèi)生政策的主體與客體衛(wèi)生政策的運行機制2023/3/766第66頁/共85頁衛(wèi)生政策分析實例(1)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展1955年，河南省正陽縣王莊鄉(xiāng)團結(jié)社首先創(chuàng)辦了合作醫(yī)療。1958年，經(jīng)歷了合作醫(yī)療的第一個發(fā)展。1968年，毛主席指示，推廣湖北省長陽縣舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，合作醫(yī)療在全國迅速發(fā)展。20世紀70年代末，合作醫(yī)療覆蓋90％的生產(chǎn)大隊。2023/3/767第67頁/共85頁具體做法：合作醫(yī)療的技術(shù)提供者：赤腳醫(yī)生合作醫(yī)療的物資：集體經(jīng)濟；生產(chǎn)大隊土地種植中草藥舉辦合作醫(yī)療的成本：集體經(jīng)濟總收入的4％左右舉辦合作醫(yī)療的收益：農(nóng)民在生產(chǎn)大隊看病用藥，免費或基本免費2023/3/768第68頁/共85頁合作醫(yī)療提供服務(wù)的范圍：醫(yī)療、計劃免疫和腸道傳染病預防等公共衛(wèi)生服務(wù)合作醫(yī)療統(tǒng)籌單位和保障范圍：生產(chǎn)大隊合作醫(yī)療保障程度：疾病嚴重性和復雜性在中等以下的疾病及其經(jīng)濟負擔第69頁/共85頁分析：合作醫(yī)療產(chǎn)生的社會必然性：農(nóng)業(yè)合作化、人民公社時期的各種環(huán)境相適應。合作醫(yī)療的決策方式：典型的確定性決策、簡單決策。政策特點：三個合一、封閉運行、環(huán)節(jié)簡單便捷。2023/3/770第70頁/共85頁主要效果：相當程度上解決了農(nóng)民看病吃藥的問題。附加效果：鍛煉了一支半醫(yī)半農(nóng)的農(nóng)村醫(yī)生隊伍。缺陷：重大疾病及因病致貧、死亡和殘疾不能直接發(fā)揮作用，但能夠給予理解和諒解。第71頁/共85頁（2）合作醫(yī)療制度在全國范圍內(nèi)大部解體大部解體，局部持續(xù)上海、蘇南（政策變化）除了保小病外，開始涉足于保大病統(tǒng)籌范圍有所擴大（村、鄉(xiāng)、縣）2023/3/772第72頁/共85頁分析：大部解體原因供：家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制代替人民公社制度鄉(xiāng)村兩級公共事務(wù)在多數(shù)地方主要依靠農(nóng)民上繳的村提留和鄉(xiāng)統(tǒng)籌款（后來全部取消）需：生活條件改善后的農(nóng)民小病能夠自費解決，保小病的模式基本失去了其必要性2023/3/773第73頁/共85頁評價農(nóng)民的保障問題沒有解決，保障的普遍性下降大額醫(yī)療時，處于十分脆弱的狀況第74頁/共85頁部分延續(xù)的原