兒科學(xué) 小兒腹瀉(講稿)

小兒腹瀉

infantilediarrhea

臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室1主要內(nèi)容定義病因：易感因素、感染因素、非感染因素；發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)：腹瀉，脫水，酸堿平衡紊亂。診斷和鑒別診斷治療：液體療法預(yù)防2

定義

稱腹瀉病diarrhealdisease

是由多病原，多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病.3

易感因素感染因素非感染因素

病因4小兒消化系統(tǒng)特點(diǎn)發(fā)育不良相對營養(yǎng)素需要多機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)能神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)差肝腎功能發(fā)育未成熟易感因素5易感因素機(jī)體防御功能差

胃內(nèi)酸度低血中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低新生兒生后腸道正常菌群尚未建立,使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)。6人工喂養(yǎng)

母乳之中含有大量體液因素，有很強(qiáng)的抗腸道感染作用牛乳之中雖含有但是在加熱過程中被破壞食物、食具的污染，故發(fā)病率高

易感因素

7感染因素

腸道內(nèi)感染

病毒感染

輪狀病毒：是嬰幼兒秋冬季腹瀉

(rotavirus)最常見的病毒

其它病毒：腺病毒?？刹《究滤_奇病毒

病原（病毒、細(xì)菌、蠕蟲、霉菌等）89

細(xì)菌感染

大腸桿菌：致病性大腸桿菌（enteropathogenic)

產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic)

侵襲性大腸桿菌(enteroinvasive)

出血性大腸桿菌(enterohemorrhagic）黏附聚集性大腸桿菌（enteroadherentaggregative)

感染因素1011

空腸彎曲菌：(campylobacterjejuni)

可侵入空、回結(jié)腸黏膜引起炎癥引起侵襲性腹瀉某些菌株能產(chǎn)生腸毒素

感染因素1213耶爾森菌:

侵襲小腸、結(jié)腸壁細(xì)胞(Yersinia)產(chǎn)生腸毒素引起侵襲性、分泌性腹瀉。

感染因素1415沙門氏菌:(salmonella)（鼠傷寒桿菌）等長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素使機(jī)體免疫功能低下易發(fā)生：白色念珠菌條件致病菌腸炎感染因素1617181920

腸道內(nèi)感染真菌感染：小兒以白色念珠菌多見寄生蟲：由梨形鞭毛蟲或結(jié)腸小袋蟲引起

感染因素21

可誘發(fā)：白色念珠菌(candidaalbicans)

金黃色葡萄球菌(staphylococcalaureus)

難辨梭狀芽胞桿菌(clostridiumdifficile)

變形桿菌(bacillusproteus)

綠膿桿菌（bacilluspyoeyaneus)

抗生素相關(guān)性腹瀉

（antibiotic-associateddiarrhea,AAD）長期應(yīng)用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)感染因素2223腸道外感染感染因素

發(fā)熱、感染原釋放毒素病原體直接感染腸道直腸局部的激惹24感染因素感染途徑消化道呼吸道水源2526非感染因素

喂養(yǎng)不當(dāng)

癥狀性腹瀉

過敏性腹瀉飲食因素氣候因素27

發(fā)病機(jī)制感染性腹瀉三大發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌性腸炎（一）腸毒素性腸炎：

各種產(chǎn)生毒素的細(xì)菌引起分泌性腹瀉28細(xì)菌性腸炎（二）侵襲性腸炎

侵襲性細(xì)菌引起滲出性腹瀉2930病毒性腸炎（三）輪狀病毒腸炎

輪狀病毒引起的滲透性腹瀉

31發(fā)病機(jī)理

非感染性腹瀉

–飲食因素：引起腸功能紊亂性腹瀉

32臨床表現(xiàn)

腹瀉的共同臨床表現(xiàn)幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性和慢性腹瀉

33診斷依據(jù)一、大便性狀改變：

呈稀便、水樣便、粘液便、粘液膿血便等二、大便次數(shù)增多

次數(shù)〉3次/日可診斷為腹瀉3435腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

輕型腹瀉：飲食因素或腸道外感染引起一般情況好無明顯脫水征.

胃腸道癥狀

36重型腹瀉：腸道內(nèi)感染引起，輕癥轉(zhuǎn)為重胃腸道癥狀加重

中毒癥狀

水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

37

水電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂

dehydration

脫水

定義：由于吐瀉丟失液體和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少.

程度：以丟失的累積損失量來計算體液丟失的程度.

累積損失：指患病后累積體液損失量，既發(fā)病前體重與發(fā)病后體重的的差值來估算.

38程度占體重%精神狀態(tài)皮膚黏膜前囟眼窩尿量周圍循環(huán)輕度5%以下50ml/kg稍差好或稍差口唇稍干燥稍凹陷哭有淚略少面色好，四肢暖中度5-10%50-100ml/kg煩躁或萎靡差,口唇干燥,皺摺展平緩慢明顯凹陷哭有淚明顯少面色蒼白四肢涼重度>10%100-120ml/kg嗜睡或昏迷極差,唇極干燥,捏起皺摺不易展平深凹陷，眼閉不合,哭無淚極少或無尿面色灰四肢冷循環(huán)差

脫水程度的分度及臨床表現(xiàn)3940414243脫水性質(zhì)

定義：腹瀉時水和電解質(zhì)兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化.

鈉：Na+是構(gòu)成細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，臨床上常用血鈉濃度判斷細(xì)胞外液的滲透壓.

分型：等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

?

?

：44等滲性脫水水和鈉成比例地丟失：血清Na+

130-150mmol/L

血漿滲透壓280-320mmol/L損失的體液：主要是細(xì)胞外液量減少細(xì)胞內(nèi)液量無明顯改變.

原因：腹瀉、嘔吐、短時間饑餓所致的脫水、胃腸引流、腸瘺.臨床表現(xiàn)：中度以上可出現(xiàn)口渴、皮膚彈性減低口唇干燥、眼窩和前囟凹陷重者可有循環(huán)血量改變45低滲性脫水

指失鈉大于失水：血清鈉<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L

損失的體液：細(xì)胞外液減少程度相對地較其它兩種脫水重

46原因：吐瀉嚴(yán)重、營養(yǎng)不良久瀉補(bǔ)液不當(dāng)長期禁鹽反復(fù)應(yīng)用利尿劑的患兒大面積燒傷損失血漿過多低滲性脫水47

臨床表現(xiàn)

–水分的轉(zhuǎn)移：使細(xì)胞外液容量進(jìn)一步減少，同時出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫.

循環(huán)血量明顯改變組織缺氧、低鈉嚴(yán)重可發(fā)生腦細(xì)胞水腫，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.

低滲性脫水48高滲性脫水

指失水大于失鈉：血清鈉>150mmol/L

血漿滲透壓>320mmol/L

損失的體液：細(xì)胞外液滲透壓增高細(xì)胞內(nèi)液脫水原因：病毒性腸炎、腹瀉初起補(bǔ)液不當(dāng)不顯性失水增加而給水不足使用大量脫水劑

49高滲性脫水

臨床表現(xiàn)水分的轉(zhuǎn)移：使細(xì)胞內(nèi)脫水，而細(xì)胞外液容量得到補(bǔ)償，故循環(huán)障礙并不明顯高滲和細(xì)胞內(nèi)脫水癥狀：

皮膚黏膜干燥、高熱、煩渴、煩躁易激若、驚厥

肌張力增高

嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞脫水50代謝性酸中毒

Metabolicacidosis

定義:

由于細(xì)胞外液中氫離子[H＋]增高或碳酸氫根[HCO3ˉ]減少所致

病因：（AnionGap,AG）值主要反映未被測定陰離子

正常值:AG=Na+－（Clˉ＋HCO3ˉ）

=12（8-16）mmol/L

AG值：將代謝性酸中毒分為兩類51正常AG型代謝性酸中毒:

失堿性酸中毒

丟失堿性物質(zhì)過多堿性物質(zhì)產(chǎn)生攝入酸性物質(zhì)過多代謝性酸中毒52高AG型代謝性酸中毒:獲得性酸中毒產(chǎn)酸過多排酸障礙含氯離子的酸性藥物攝入過多代謝性酸中毒53

臨床表現(xiàn)主要為呼吸深而有力，呼出氣涼有丙酮味口唇櫻紅、惡心、嘔吐煩躁不安、嗜睡、昏迷新生兒和小嬰兒僅有精神萎靡、據(jù)食、面色蒼白等.

代謝性酸中毒54酸中毒分度

根據(jù)[Hco3]ˉ]測定值分度輕度（18-13mmol/L）中度（13-9mmol/L）重度（〈9mmol/L〉代謝性酸中毒5556

低鉀血癥

hypokalemia

定義：當(dāng)血清鉀<3.5mmol/L時出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀病因：-吐瀉丟失-攝入不足-腎臟排泄過多-鉀在體內(nèi)分布異常57臨床表現(xiàn)

–血鉀正常：鉀的轉(zhuǎn)移、尿少排鉀少

–輸液后（不含鉀溶液）血鉀下降

：鉀的轉(zhuǎn)移、利尿后排鉀、大便繼續(xù)丟失鉀–

低鉀癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低心肌興奮性增高腎臟損害

低鉀血癥58

遷延性和慢性腹瀉

遷延性腹瀉：病程在2周～2月

慢性腹瀉：病程＞2月59診斷和鑒別診斷

臨床診斷

—診斷依據(jù)

—病程分類

—病情分類

—病因分類

—病原學(xué)診斷

—水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的診斷60

診斷和鑒別診斷

實(shí)驗(yàn)室診斷大便無或偶見少量的白細(xì)胞者

—病毒

—非侵襲性細(xì)菌

—寄生蟲等腸道內(nèi)感染

—腸道外感染

—喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)确歉腥疽蛩?/p>

61

診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室診斷大便有較多的白細(xì)胞者

—侵襲性細(xì)菌感染所致

—伴有不同程度的全身中毒癥狀

62診斷和鑒別診斷

鑒別診斷–生理性腹瀉–細(xì)菌性痢疾–壞死性腸炎–

阿米巴痢疾

63治療

原則：預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥

補(bǔ)液療法飲食療法藥物療法64

飲食療法

-繼續(xù)喂養(yǎng)且容易消化食物

-暫停輔食

-嚴(yán)重嘔吐者可暫時禁食4-6小時（不禁水）

-待好轉(zhuǎn)繼續(xù)喂食：由少到多、由稀到稠

-病毒性腹瀉可暫停乳類，改為豆制代乳品等以減輕腹瀉,縮短病程

-腹瀉停止后繼續(xù)給予豐富的飲食

治療65藥物治療

病毒、非侵襲性細(xì)菌腸炎：

一般不用抗生素選用微生態(tài)制劑(microcologicaltherapy)

黏膜保護(hù)劑(intestinalmucosaprotector)

治療66治療

微生態(tài)療法：有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，有利控制腹瀉.

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腸黏膜保護(hù)劑

—

對消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有極強(qiáng)的固定、抑制作用.

—

對消化道黏膜有很強(qiáng)的覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，從質(zhì)和量兩方面修復(fù)、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能.—