鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇與應用

關于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇與應用第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六3重要性第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六4主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六5藥物的特點理想的鎮(zhèn)痛藥物：起效快易調控用量少較少的代謝產(chǎn)物蓄積費用低廉第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六6藥物的特點常用鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡芬太尼瑞芬太尼曲馬多非甾體類第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六7藥物的特點嗎啡阿片類藥物的原型，u受體激動藥藥效高、鎮(zhèn)痛作用強且有欣快感呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動減弱肝腎功能不全的病人可引起延時鎮(zhèn)靜、副反應加重第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六8藥物的特點嗎啡用法

持續(xù)給藥負荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥

1－2h重復第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六9藥物的特點芬太尼阿片類藥物，u受體激動藥起效快，作用強，欣快感輕，半衰期短循環(huán)抑制較嗎啡輕長時間用藥其“時量相關半衰期”可延長達9－16h第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六10藥物的特點芬太尼用法

持續(xù)給藥負荷量1－3ug/kg

維持量1－3ug/kg/h第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六11藥物的特點瑞芬太尼新型u受體激動藥半衰期極短（3－5min），無蓄積非特異性組織酶代謝，不受肝腎功能影響有呼吸抑制，但恢復快第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六12藥物的特點瑞芬太尼用法

持續(xù)給藥負荷量1.5ug/kg

維持量0.5－15ug/kg/h

第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六13藥物的特點理想的鎮(zhèn)靜藥物作用迅速且持續(xù)時間可預測對呼吸、循環(huán)影響小具有遺忘作用，以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用無藥物蓄積作用實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六14常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類安定、咪達唑侖、氯羥安定

丙泊酚右美托咪定藥物的特點第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六15藥物的特點苯二氮罩類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用呼吸抑制、血壓下降藥物蓄積、誘導耐藥反常的精神作用第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六16藥物的特點安定能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用ICU中主要用于控制驚厥、急性躁動長效、代謝產(chǎn)物蓄積單次負荷用量0.02－0.1mg/kg第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六17藥物的特點咪達唑侖起效快、消除半衰期短1.5-2.5h水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強順行性遺忘作用強

第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六18藥物的特點咪達唑侖用法負荷量0.03-0.3mg/kg（20-30秒內(nèi)靜脈輸注2-5mg，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度）維持量0.04-0.2mg/kg.h

第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六19藥物的特點氯羥安定

起效慢半衰期長用于長期鎮(zhèn)靜不適于治療急性躁動負荷量0.02-0.06mg/kg維持量0.01-0.10mg/kg.h第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六20藥物的特點異丙酚高度脂溶性起效迅速(1—2分鐘)作用短暫(10-15分鐘)，停藥后清醒快具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用呼吸抑制循環(huán)系統(tǒng)有抑制第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六21藥物的特點丙泊酚用法負荷量1-3mg/kg（大于5min）維持量0.5-4mg/kg.h

第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六22藥物的特點右美托咪定選擇性α2受體阻滯劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、少量的阿片樣作用和抗交感作用，沒有抗驚厥作用更容易喚醒和激醒，呼吸抑制較少15分鐘內(nèi)起效肝臟代謝低血壓和心動過緩第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六23藥物的特點右美托咪定用法負荷量1ug/kg（大于10min）維持量0.2-0.7ug/kg.h

第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六24主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六25鎮(zhèn)痛藥物的選擇嗎啡：用于血流動力學相對穩(wěn)定的患者芬太尼：用于血流動力學不穩(wěn)定和無法耐受嗎啡副作用的患者瑞芬太尼：用于肝腎功能不全患者曲馬多：短時疼痛或不能耐受阿片類藥物第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六26鎮(zhèn)靜藥物的選擇

推薦意見7:對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(C級)

推薦意見8;需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級)

推薦意見9:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級)

－－中國《重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》(2006)第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六27鎮(zhèn)靜藥物的選擇ICU患者鎮(zhèn)靜策略適合采用非苯二氮卓類藥物(如丙泊酚或右美托咪定)作為鎮(zhèn)靜藥物，優(yōu)于苯二氮卓類藥物(如咪唑安定或勞拉西泮)。(+2B)

－－美國2012《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六28鎮(zhèn)靜藥物的選擇盡管在ICU鎮(zhèn)靜中異丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓類藥物具有明顯優(yōu)勢，但是苯二氮卓類仍然是ICU患者管理興奮激動的重要藥物，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作，以及酒精和苯二氮卓類藥物戒斷治療。苯二氮卓類藥物在深度鎮(zhèn)靜、遺忘，或聯(lián)合治療來減少其他鎮(zhèn)痛藥的使用方面仍是很重要和必需的。

－－美國2012《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六29主要內(nèi)容ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的特點ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六30

注意事項分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥躁動的原因疾病的臨床表現(xiàn)？缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？心理因素管道、大小便體位、熱、冷、口渴等等第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六31注意事項在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激躁動危重病人的鎮(zhèn)靜應在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實施第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六32注意事項基礎治療患者的體位、姿勢的變化各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六33注意事項適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜不足：焦慮、躁動，增加護理工作量；意外翻動、意外拔管；創(chuàng)傷后應激綜合征；人機對抗；通氣/血流不匹配；增加氧耗鎮(zhèn)靜過度：抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)；機械通氣時間延長；瞻妄；誘導耐藥第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六34注意事項重視藥物的副作用，尤其是給予負荷劑量時循環(huán)不穩(wěn)定病人無人工氣道