血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

.z..--.可修編-血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述[重點(diǎn)難點(diǎn)]一、概念：血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。主要包括各類紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病以及出血性疾病。其共同特點(diǎn)多表現(xiàn)為骨髓、脾、淋巴結(jié)等器官的病理損害，周圍血細(xì)胞和血漿成分的病理性改變、免疫功能障礙以及出凝血功能紊亂。二、造血器官及血細(xì)胞的生成造血系統(tǒng)：包括血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分散在全身各處的淋巴和單核-巨細(xì)胞組織。（二）血細(xì)胞的生成：骨髓造血干細(xì)胞又稱多能干細(xì)胞包括多能祖細(xì)胞和淋巴系祖細(xì)胞。多能祖細(xì)胞進(jìn)一步分化為原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞、原紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞，淋巴祖細(xì)胞在骨髓內(nèi)分為T、B淋巴細(xì)胞。三、血液組成及血細(xì)胞的生理功能（一）血液的組成：由血細(xì)胞和血漿組成，血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，約占血液容積的45%，血漿占55%。（二）血液的生理功能：紅細(xì)胞運(yùn)輸O2和CO2，白細(xì)胞種類多，功能各異，具體見教材。血小板具有止血功能。血液病分類：具體見教材。護(hù)理評估：具體見教材。第二節(jié)血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理[重點(diǎn)難點(diǎn)]貧血：是血液系統(tǒng)最常見的癥狀，具體內(nèi)容見第三節(jié)。出血或出血傾向（一）出血表現(xiàn)：皮膚、鼻腔、齡齦和眼底出血多見，其次為關(guān)節(jié)腔和內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，危及生命。血小板異常所致出血多表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，凝血因子缺乏引起出血多表現(xiàn)為內(nèi)臟、肌肉、關(guān)節(jié)腔出血等。（二）護(hù)理評估：病史、身體評估、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，具體內(nèi)容見教材。（三）常見護(hù)理診斷護(hù)、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施：見教材。繼發(fā)感染（一）原因：最常見的原因是白細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變，機(jī)體免疫功能下降，營養(yǎng)不良等。（二）表現(xiàn)：繼發(fā)感染最常見的癥狀是發(fā)熱；身體不同部位的感染：常見感染部位為口腔粘膜、咽及扁桃體、肺部、泌尿道以及肛周皮膚，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗血癥。繼發(fā)感染是白血病病人最常見的死亡原因之一。（三）護(hù)理評估：包括病史、身體評估、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。常見護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施：見教材。四、骨關(guān)節(jié)疼痛：多見于多發(fā)性骨髓瘤。[自測題]名詞解釋1．血液病2．貧血3．全能干細(xì)胞4．單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)5．出血傾向選擇題（一）單選題1．嗜酸性粒細(xì)胞的主要生理功能是：（）A、運(yùn)輸氣體B、產(chǎn)生抗體C、吞噬異物D、抗過敏、抗寄生蟲E、釋放組胺及肝素2．鼻出血的護(hù)理措施哪項(xiàng)不妥？（）A、可用干棉球塞住鼻腔壓迫止血B、使用冰袋放在前額部，以促進(jìn)血管收縮C、出血不止可用油紗條作后鼻孔填塞術(shù)D、術(shù)后定時(shí)用無菌石蠟油滴入，使粘膜濕潤E、囑患者可用手挖鼻痂，以防呼吸不暢（二）多選題1．下列有關(guān)高熱病人飲食護(hù)理正確的是：（）A、進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食B、可少量多餐，多飲水C、出汗多時(shí)應(yīng)補(bǔ)充含糖飲料D、必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液E、發(fā)熱時(shí)每日液量以3000毫升左右為宜2．凝血因子缺乏引起的出血多表現(xiàn)為：（）A、皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑B、關(guān)節(jié)腔出血C、內(nèi)臟出血D、肌肉血腫E、顱內(nèi)出血簡答題1．簡述顱內(nèi)出血患者的護(hù)理措施。2．血液病患者如何預(yù)防繼發(fā)感染？第三節(jié)貧血[重點(diǎn)難點(diǎn)]一、概述（一）定義：是指外周血液單位體積內(nèi)血紅蛋白含量、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積低于正常最低值。其中血紅蛋白濃度最重要。在我國成人血紅蛋白測定：男性低于120g/L，女性低于110g/L；紅細(xì)胞壓積最低值男性為40%容積，女性為35%容積均可診斷為貧血。（二）貧血的分類1．按細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類（1）大細(xì)胞性貧血：MCV>100μm3,MCH>32pg,MCHC320-350g/L。（2）正常細(xì)胞性貧血：MCV80-100μm3,MCH26-32pg,MCHC310-350g/L。(3)小細(xì)胞性貧血：MCV<100μm3,MCH<26pg,MCHC310-350g/L。2．按病因和發(fā)病機(jī)制分類（1）紅細(xì)胞生成減少：造血干細(xì)胞增生和分化異常；骨髓被異常組織浸潤；細(xì)胞成熟障礙。（2）紅細(xì)胞破壞過多：細(xì)胞內(nèi)在缺陷：紅細(xì)胞膜異常；紅細(xì)胞酶異常；血紅蛋白異常；卟啉代謝異常。紅細(xì)胞外來因素：免疫性溶血性貧血；機(jī)械性溶血性貧血；其他。（3）失血：常見急性和慢性失血性貧血。（三）臨床表現(xiàn)1．一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、軟弱無力常為貧血最常見和出現(xiàn)最早的癥狀。2．皮膚、粘膜表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白是貧血最突出的體征。3．神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：病人常出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、注意力不集中等癥狀。4．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：輕度貧血對心肺功能影響不明顯，中度貧血者體力活動(dòng)后可出現(xiàn)心悸、氣短；嚴(yán)重貧血者輕微活動(dòng)后可發(fā)生呼吸困難。5．消化系統(tǒng)表現(xiàn)6．泌尿生殖系統(tǒng)7．其他（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)檢查，血涂片檢查，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，骨髓檢查，病因檢查。具體內(nèi)容見教材。（五）治療要點(diǎn)1．病因治療：是治療貧血的首要原則。2．藥物治療：應(yīng)根據(jù)貧血的發(fā)病機(jī)制，合理使用抗貧血藥。具體內(nèi)容見教材。3．對癥和支持治療：輸血是對癥治療的主要措施，但長期多次輸血有引起鐵負(fù)荷過重或出現(xiàn)繼發(fā)性血色病的可能。4．其他二、缺鐵性貧血（一）定義：是體內(nèi)用來制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏，血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。（二）鐵的代謝：鐵的分布：正常成人體內(nèi)鐵總量約為3.0—4.5克，其中約67%組成血紅蛋白。鐵的來源和吸收：鐵主要來源于食物。正常人制造新生紅細(xì)胞每天需鐵約20—25mg，大部分來自體內(nèi)衰老紅細(xì)胞破壞釋放的鐵。每天從食物中吸收的鐵約1—1.5mg。正常男性每天排泄鐵不超過1mg，女性每天排泄1—1.5mg，主要由糞便排泄。（三）病因和發(fā)病機(jī)制1．需鐵量增加而攝入不足2．鐵吸收不良3．鐵損失過多：慢性失血是成人缺鐵性貧血最多見、最重要的原因。（四）臨床表現(xiàn)1．一般貧血的表現(xiàn)2．含鐵酶及鐵依賴酶的活性降低的表現(xiàn)：營養(yǎng)缺乏；粘膜損害；胃酸缺乏及胃功能紊亂；神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．血象：典型血象為小細(xì)胞低色素性貧血。2．骨髓象：紅細(xì)胞系增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞為主。3．生化檢查：血清鐵在500μg/L，血清總鐵結(jié)合力增高，大于3600μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于15%。（六）診斷要點(diǎn)：包括缺鐵性貧血的診斷及明確病因或原發(fā)病。臨床上將缺鐵性貧血分為缺鐵、缺鐵性細(xì)胞生成及缺鐵性貧血三個(gè)階段。具體內(nèi)容見教材。（七）治療要點(diǎn)：病因治療；鐵劑治療：補(bǔ)充鐵劑以口服方法作為首選。中藥治療。（八）護(hù)理診斷1．活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足、吸收不良等有關(guān)。護(hù)理措施：必須掌握，具體內(nèi)容見教材。保健指導(dǎo)：具體內(nèi)容見教材。四、再生障礙性貧血（一）定義：再生障礙性貧血簡稱再障，是由多種原因致造血干細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）功能異常而引起的一類貧血。外周血液中紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板均明顯減少。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、感染和出血。（二）病因和發(fā)病機(jī)制1．病因：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性再障。繼發(fā)性再障最常見原因?yàn)樗幬锛盎瘜W(xué)物質(zhì)，其中以氯霉素最常見。2．發(fā)病機(jī)制：造血干細(xì)胞內(nèi)在缺陷（"種子”學(xué)說）；造血微環(huán)境支持功能缺陷（"土壤”學(xué)說）；異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞（免疫學(xué)說）；遺傳傾向。（三）臨床表現(xiàn)1．急性再障（重癥再障Ⅰ型）：起病急，發(fā)展快，早期主要表現(xiàn)為出血與感染，隨著病程的延長出現(xiàn)進(jìn)行性貧血。2．慢性再障：較多見。起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血較輕，經(jīng)恰當(dāng)治療病情可緩解或治愈，預(yù)后相對較好。少數(shù)病例病情惡化，表現(xiàn)同急性再障，預(yù)后極差，稱重癥再障Ⅱ型。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1．血象：呈正細(xì)胞性貧血，全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值低于正常。2．骨髓象：急性型骨髓增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少，無巨核細(xì)胞。慢性型骨髓增生減低或呈灶性增生，但巨核細(xì)胞均減少。治療要點(diǎn)：內(nèi)容見教材。（六）護(hù)理：護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施見教材。（七）保健指導(dǎo)：具體內(nèi)容見教材。[自測題]名詞解釋1．缺鐵性貧血2．巨幼細(xì)細(xì)胞性貧血3．再生障礙性貧血4．總鐵結(jié)合力5．Plummer-Vinson綜合征6．異食癖7．惡性貧血8．重型再障Ⅰ型9．溶血性貧血10．血管外溶血二、選擇題（一）單選題有關(guān)人體鐵的來源和吸收下列哪項(xiàng)不妥？（）A、鐵主要來源于普通飲食B、牛奶含鐵量極高C、鐵吸收前先由胃酸將鐵游離化D、鐵吸收主要在十二指腸及空腸上端E、維生素C等還原物質(zhì)將高價(jià)鐵還原成亞鐵2．缺鐵性貧血最常見的原因是：（）A、慢性失血B、胃酸缺乏C、需要量增加D、腸道功能紊亂E、胃空腸吻合術(shù)后3．貧血概念中哪項(xiàng)最重要：（）A、紅細(xì)胞比容低于正常B、紅細(xì)胞數(shù)低于正常C、血紅蛋白低于正常D、血容量少E、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常4．貧血最重要的體征為：（）A、低熱B、浮腫C、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙D、皮膚粘膜蒼白E、脾大、黃疸5．營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血主要是由于缺乏：（）A、葉酸B、維生素B12C、葉酸+維生素B12D、內(nèi)因子E、維生素B12內(nèi)因子6．下列哪種食物中含葉酸最多？（）A、蛋類和奶類B、海帶、紫菜C、香菇D、各類谷物E、綠色新鮮蔬菜7．急慢性再障很突出的不同是：（）A、血紅蛋白減少程度不同B、網(wǎng)織紅細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)不同C、血小板<20×109/LD、感染嚴(yán)重E、出血嚴(yán)重8．下列關(guān)于再障的表現(xiàn)哪項(xiàng)欠妥？（）A、全血細(xì)胞減少B、網(wǎng)織紅細(xì)胞降低C、骨髓增生低下D、骨髓巨核細(xì)胞減少E、常有肝脾、淋巴結(jié)腫大9．下列哪項(xiàng)不是慢性溶血的表現(xiàn)？（）A、貧血B、淋巴結(jié)腫大C、肝脾腫大D、血紅蛋白尿E、黃疸10．確診為自身免疫性溶血性貧血的可靠的指標(biāo)是：（）A、血紅蛋白減少B、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多C、外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞D、脾大E、Coombs試驗(yàn)陽性（二）多選題1．網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義是：（）A、診斷貧血的程度B、確診病因C、了解骨髓增生程度D、貧血療效的早期指標(biāo)E、確定貧血類型2．貧血患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)有：（）A、勞累性心慌、氣短B、心絞痛C、心力衰竭力D、心率增快E、脈壓增大3．缺鐵性貧血患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可有：（）A、總鐵結(jié)合力下降B、血清鐵降低C、血清鐵蛋白降低D、鐵飽和度降低E、骨髓鐵染色含鐵血素缺乏4．口服鐵劑治療缺鐵性貧血不正確為：（）A、口服至血紅蛋白正常B、貧血等癥狀完全消失業(yè)C、口服至網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高D、服鐵2個(gè)月E、至血紅蛋白正常并貯存5．急性再障的臨床特點(diǎn)有：（）A、起病急，發(fā)展快B、多以輕度貧血為主要表現(xiàn)C、可有內(nèi)臟出血D、感染嚴(yán)重E、可死于顱內(nèi)出血6．引起再障的常見原因有：（）A、*些藥物B、化學(xué)物品C、電離輻射D、病毒感染E、嚴(yán)重吸煙、酗酒7．下列對營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血保健指導(dǎo)正確的是：（）A、向病人及家屬介紹該病的有關(guān)知識B、指導(dǎo)病人糾正偏食的不良習(xí)慣C、多食新鮮的綠色蔬菜D、為促使食物中葉酸的吸收可加點(diǎn)醋注意口腔、皮膚清潔8．下列有關(guān)貧血的治療，搭配正確的是：（）A、營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸B、惡性貧血——維生素B12C、免疫性溶血性貧血——腎上腺糖皮質(zhì)激素D、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥——脾切除E、海洋性貧血——輸血三、簡答題1．簡述貧血按病因和發(fā)病機(jī)制的分類。2．簡述貧血患者神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)及其機(jī)理。3．缺鐵性貧血的常見病因有哪些？4．缺鐵性貧血患者"活動(dòng)無耐力”應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？5．簡述惡性貧血的病因及其表現(xiàn)。6．急慢性再障臨床表現(xiàn)有哪些異同？7．如何做好再障患者"自我形象紊亂”的護(hù)理？8．簡述溶血性貧血患者的健康教育內(nèi)容。第四節(jié)出血性疾病[重點(diǎn)難點(diǎn)]一、概述（一）定義：由于正常止血機(jī)制發(fā)生障礙，造成以自發(fā)出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病。其發(fā)病機(jī)制有三個(gè)方面因素：微血管壁的異常；血小板質(zhì)或量的異常；出血、凝血功能的障礙。(二)正常止血、凝血和抗凝血機(jī)制1．止血機(jī)制（1）局部小血管發(fā)生反射性收縮；（2）血小板粘附形成白色血栓；（3）激活內(nèi)、外源性的凝血系統(tǒng)，形成凝血塊。2．凝血機(jī)制：可分內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑。整個(gè)凝血過程大體上可分為三個(gè)階段。第一階段：血液凝血活酶形成：有兩個(gè)途徑第二階段：凝血酶形成期第三階段：纖維蛋白形成期3．抗凝血系統(tǒng)：包括抗凝血物質(zhì)及纖維蛋白溶解系統(tǒng)。（三）出血性疾病的分類1．血管壁異常：包括遺傳性和獲得性。2．血小板異常：包括血小板數(shù)量減少、血小板過多和血小板功能異常。3．凝血異常：包括遺傳性和獲得性。4．抗凝及纖維蛋白溶解異常。5．復(fù)合性止血機(jī)制異常：包括遺傳性和獲得性。（四）臨床表現(xiàn)：具體內(nèi)容見教材。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：篩選試驗(yàn)和歸類診斷的特殊檢查。（六）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史（出血史、過敏史、家屬遺傳史）、體檢（出血特點(diǎn)）及實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可診斷。（七）治療要點(diǎn)：病因防治和止血措施包括止血藥、補(bǔ)充凝血因子和血小板、局部止血等。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜（一）定義：特發(fā)性血小板減少性紫癜是一種自身免疫性出血綜合癥，也稱自身免疫性血小板減少，是血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。（二）病因與發(fā)病機(jī)制：病因未明，可能與感染、免疫因素和肝、脾因素等因素有關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)1．急性型（1）多見于兒童，病前1-2周多有呼吸道感染史，特別是病毒感染史。（2）起病急，常有畏寒、發(fā)熱。（3）出血重，皮膚、粘膜出血，內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2．慢性型（1）以40歲以下的女性多見。（2）起病緩慢，出血癥狀相對較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多較常見。（3）長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)貧血；反復(fù)發(fā)作者常有輕度脾大。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：血象：急性型發(fā)作期血小板常<20×109/L,慢性型常為30-80×109/L。骨髓象：巨核細(xì)胞增加或正常，但有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少。（六）治療要點(diǎn)：首選腎上腺糖皮質(zhì)激素；脾切除；免疫抑制劑等。（七）護(hù)理診斷、護(hù)理措施和保健指導(dǎo)：具體內(nèi)容見教材。[自測題]一、名詞解釋1．出血性疾病2．ITP3．過敏性紫癜4．血友病A5．血友病B6．血友病丙7．DIC二、選擇題（一）單選題1．出血性疾病引起出血的原因不正確的是：（）A、毛細(xì)血管脆性增強(qiáng)B、血小板數(shù)量減少C、血小板功能異常D、凝血因子的缺乏E、血管破裂2．內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的作用起始于：（）A、Ⅻ因子的活化B、組織因子釋放C、血小板的聚集D、血管壁的收縮E、凝血酶的形成3．ITP最有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是：（）A、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的改變B、出血時(shí)間延長C、血小板減少D、束臂試驗(yàn)陽性E、血塊收縮不良4．ITP首選的治療為：（）A、糖皮質(zhì)激素B、升血小板藥物C、免疫抑制劑D、輸血小板懸液E、脾切除5．有關(guān)腹型過敏性紫癜腹痛性質(zhì)和部位哪項(xiàng)不正確？（）A、陣發(fā)性腹絞痛B、持續(xù)性鈍痛C、多位于臍周D、多位于下腹部E、陣發(fā)性隱痛6．有關(guān)腎型過敏性紫癜，下列哪項(xiàng)是正確的？（）A、多在紫癜型發(fā)生前2周出現(xiàn)尿液改變B、少數(shù)病人可在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)C、多數(shù)病人可遷延數(shù)月D、極少數(shù)發(fā)生尿毒癥E、尿常規(guī)可見白細(xì)胞7．血友病A是屬于：（）A、性染色體顯性遺傳B、性染色體隱性遺傳C、常染色體顯性遺傳D、常染色體隱性遺傳E、常染色體不完全隱性遺傳8．下列有關(guān)血友病的臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)欠妥？（）A、多見廣泛皮膚、粘膜出血B、出血部位以四肢易受傷處多見C、易出現(xiàn)深部組織血腫D、重癥可出現(xiàn)內(nèi)臟出血E、反復(fù)關(guān)節(jié)腔積血可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)9．引起DIC最常見的病因是：（）A、惡性腫瘤B、感染性疾病C、大面積燒傷D、嚴(yán)重創(chuàng)傷D、病理產(chǎn)科10．DIC患者最主要的治療措施是：（）A、補(bǔ)充凝血因子B、輸血小板C、抗纖溶治療D、肝素抗凝療法E、尿激酶溶栓治療（二）多選題1．一例血小板減少患者，其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能是：（）A、出血時(shí)間延長B、凝血時(shí)間延長C、凝血酶原時(shí)間延長D、血塊退縮不良E、束臂試驗(yàn)陽性2．血管性疾病的臨床特點(diǎn)有：（）A、多見于女性B、多為外傷后出血C、疾病過程短暫D、陽性家族史少見E、多見皮下瘀點(diǎn)、瘀斑3．慢性ITP的臨床特征為：（）A、多見于女性B、可自愈C、脾腫大D、發(fā)病前常有呼吸道感染史E、幼稚型巨核細(xì)胞增多4．特發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理措施應(yīng)包括：（）A、避免劇烈運(yùn)動(dòng)及外傷B、禁用牙簽剔牙C、刷牙不要太用力D、血小板<20×109/L，應(yīng)臥床休息E、避免使用阿期匹林、糖皮質(zhì)激素等藥物5．ITP與過敏性紫癜的主要不同點(diǎn)在于：（）A、出血嚴(yán)重程度不同B、血小板正常與否C、出血部位不同D、是否合并貧血E、骨髓巨核細(xì)胞是否正常6．引起過敏性紫癜的病因有：（）A、上呼吸道感染B、魚、蝦、蟹等過敏C、抗生素、阿托品等藥物D、寒冷刺激E、昆蟲咬傷7．下列有關(guān)血友病患者的護(hù)理正確的是：（）A、盡量少用或不用肌注和靜注B、避免手術(shù)治療C、注意口腔衛(wèi)生，以防齲齒D、禁用阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物鼻出血時(shí)可采用額部熱敷8．DIC的臨床表現(xiàn)有：（）A、出血B、栓塞C、微循環(huán)障礙D、溶血E、發(fā)熱9．DIC病人最主要的兩個(gè)護(hù)理診斷是：（）A、有受用力的危險(xiǎn)B、組織灌注量改變C、氣體交換受損D、恐懼E、活動(dòng)無耐力三、簡答題1．簡述內(nèi)源性凝血過程。比較血小板疾病與凝血性疾病的臨床特點(diǎn)。腎上腺糖皮質(zhì)激素用于治療ITP的藥理作用是什么？如何做好ITP患者出血的護(hù)理？簡述過敏性紫癜病人的治療要點(diǎn)。簡述過敏性紫癜病人的健康教育內(nèi)容。如何做好血友病患者的保健指導(dǎo)？DIC患者病情觀察的主要內(nèi)容應(yīng)包括哪些？如何做好肝素抗凝治療的護(hù)理？第五節(jié)白血病(leukemia)[重點(diǎn)難點(diǎn)]概述（一）定義：白血病是一類起于造血（或淋巴）干細(xì)胞的惡性疾病。其特點(diǎn)是白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中廣泛而無控制地增生，并浸潤、破壞全身各組織器官，產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。（二）分類1．根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程：急性白血病和慢性白血病。2．根據(jù)主要受累細(xì)胞系列（1）急性淋巴細(xì)胞白血?。ê喎Q急淋白血病，ALL）和急性非淋巴細(xì)胞白血?。ê喎Q急非淋白血病，ANLL）。急性淋巴細(xì)胞白血病可分為三種亞型即L1型、L2型和L3型。急性非淋巴細(xì)胞白血病分為M0-M78型。（2）慢性白血?。郝粤＜?xì)胞性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病多毛細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血?。ㄈ┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制：白血病病因尚不完全清楚，其中病毒可能是主要因素。二、急性白血?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)1．發(fā)熱：可低熱，亦可高熱，較高發(fā)熱常為繼發(fā)感染所致。感染主要原因?yàn)槌墒煜ち＜?xì)胞缺乏，其次是人體免疫力下降。常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌。2．出血：可發(fā)生在全身各處，顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重。主要原因?yàn)檠“鍦p少。3．貧血：常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性發(fā)展。貧血原因與正常紅細(xì)胞生成減少，以及無效性紅細(xì)胞生成、溶血、出血等因素有關(guān)。4．器官和組織浸潤的表現(xiàn)：肝脾、淋巴結(jié)腫大；骨骼和關(guān)節(jié)浸潤；皮膚及粘膜浸潤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：常發(fā)生在緩解期，以急性白血病最常見，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．血象：可見相當(dāng)數(shù)量的原始和（或）早幼細(xì)胞，一般占30%-90%。2．骨髓象：是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。骨髓有核細(xì)胞顯著增生，多為明顯活躍或極度活躍，主要為白血病性原始細(xì)胞，占非紅細(xì)胞系的30%以上。（三）治療要點(diǎn)1．支持治療：防止感染，糾正貧血，控制出血，預(yù)防尿酸性腎病。2．化學(xué)藥物治療：分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個(gè)階段。（1）誘導(dǎo)緩解階段：目的是迅速大量殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，達(dá)到完全緩解。兒童急淋首選VP方案，成人首選VLDP方案；急非淋常用DA方案或HOAP方案。（2）緩解后治療：目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期和無病存活期，爭取治愈。急隆早幼粒白血病可選用全反式維A酸。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。4．骨髓或外周血干細(xì)胞移植（四）護(hù)理1．護(hù)理評估：具體內(nèi)容見教材。2．常用護(hù)理診斷（1）活動(dòng)無耐力：與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。（2）有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。（3）有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。（5）預(yù)感性悲哀：與患急性白血病有關(guān)。（6）體溫過高：與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。3．護(hù)理措施：必須掌握，具體內(nèi)容見教材。（五）保健指導(dǎo)：具體內(nèi)容見教材。[自測題]一、名詞解釋1．白血病2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（S-L）3．誘導(dǎo)緩解4．白細(xì)胞淤滯癥5．慢粒白血病終末期二、選擇題（一）單選題1．可能引起白血病的發(fā)病的因素哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？（）A、病毒B、放射線C、化學(xué)物質(zhì)及藥物D、免疫E、遺傳2．引起急性白血病發(fā)熱的最常見原因是：（）A、體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂B、感染C、壞死物質(zhì)吸收D、溶血E、核酸代謝旺盛3．慢性粒細(xì)胞性白血病臨床特征中最為突出的是：（）A、嚴(yán)重貧血B、廣泛出血傾向C、巨脾D、胸骨壓痛E、合并感染4．國內(nèi)對慢性粒細(xì)胞性白血病治療首選的是：（）A、骨髓移植B、羥基脲C、干擾素D、中藥治療E、放射治療5．慢性淋巴細(xì)胞性白血病首發(fā)癥狀常是：（）A、肝臟腫大B、脾臟腫大C、淋巴結(jié)腫大D、發(fā)熱E、貧血6．治療慢性淋巴細(xì)胞白血病最常用的藥物是：（）A、馬利蘭B、羥基脲C、干擾素D、環(huán)磷酰胺E、苯丁酸氮芥（二）多選題1．下列有關(guān)化療藥物毒副作用正確的是：（）易引起靜脈炎骨髓受抑制致血細(xì)胞下降C、惡心、嘔吐、納差等消化道反應(yīng)**新堿可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害E、環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎2．急性白血病患者多有貧血，其原因有：（）A、紅細(xì)胞生成減少B、無效性紅細(xì)胞生成C、出血D、溶血E、營養(yǎng)不良3．慢性粒細(xì)胞性白血病加速期的表現(xiàn)有：（）A、不明原因高熱B、脾臟迅速腫大C、進(jìn)行性貧血D、骨、關(guān)節(jié)疼痛E、出血4．下列有關(guān)慢性粒細(xì)胞性白血病的護(hù)理，正確的是：（）A、每日觀察病人的脾臟大小、質(zhì)地B、盡量避免彎腰C、避免碰撞腹部D、密切觀察用藥效果E、注意觀察白消胺有無腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)5．慢性淋巴細(xì)胞性白血病常見的護(hù)理診斷有：（）A、有感染的危險(xiǎn)B、活動(dòng)無耐力C、有受傷的危險(xiǎn)D、體液量過多E、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三、簡答題1．如何做好急性白血病患者院外鞏固強(qiáng)化階段的健康教育？2．簡述急性白血病患者的臨床表現(xiàn)。3．如何做好白血病患者化療的護(hù)理？簡述慢性粒細(xì)胞性白血病加速期的臨床表現(xiàn)。簡述慢性淋巴細(xì)胞性白血病的臨床表現(xiàn)。個(gè)案分析*先生，44歲，油漆廠工人。頭暈、乏力2月余，胸痛1周，發(fā)熱2天而入院。病人于4月上旬感冒后出現(xiàn)乏力，1個(gè)月后明顯頭痛、食欲減退、乏力加重，持續(xù)2個(gè)月未見好轉(zhuǎn)。并出現(xiàn)胸骨疼痛，下肢關(guān)節(jié)僵硬、疼痛1周左右。兩天前無明顯誘因而突發(fā)高熱住院。既往長期接觸溶苯膠水。25年前曾出現(xiàn)反復(fù)低熱，診斷為"風(fēng)濕熱”。無手術(shù)及過敏史，家族中無血液病病史。生活習(xí)慣和自理程度：食欲減退，無煙酒嗜好，睡眠、兩便正常。生活基本能自理。心理社會評估：情緒焦慮，十分恐懼，化療后惡心、嘔吐、脫發(fā)嚴(yán)重，情緒更是低落，兩次拒絕治療要求回家，家屬也因此而擔(dān)憂。身體評估：T：39.2℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：16/10kPa。神萎，自動(dòng)體位，查體合作。面色、結(jié)膜、口唇蒼白，皮膚粘膜。胸骨下段壓痛明顯。全身淺表淋巴結(jié)未及，肝脾未及，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)欠佳。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC55.6×109/L，原始粒細(xì)胞0.82、中幼粒細(xì)胞0.01、晚幼粒細(xì)胞0.01。問題：1．該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？2．寫出該患者存在的主要四個(gè)護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施？淋巴瘤[重點(diǎn)難點(diǎn)]一、概述（一）概念：淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。臨床上以無痛性淋巴結(jié)腫大為特征。（二）分類：可分為霍奇金病（HD）和非霍奇金?。∟HL）兩大類?；羝娼鸩「鶕?jù)組織學(xué)特征又可分為淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞耗竭型，國內(nèi)以混合細(xì)胞型最多見。非霍奇金病按組織學(xué)特點(diǎn)可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型；根據(jù)分化程度可分為低度惡性、中度惡性、高度惡性和雜類。二、臨床表現(xiàn)1．淋巴結(jié)腫大：多以無痛性、進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其次為腋下、腹股溝等處的淋巴結(jié)腫大。2．全身癥狀：不明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱。3．全身各組織器官受累：脾大不常見，肝受累引起肝大和肝區(qū)疼痛。也可使胃腸道和腎損害。三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象、骨髓象和淋巴結(jié)活檢等。四、治療要點(diǎn)：放射治療，Co60較為有效；化學(xué)治療。五、護(hù)理診斷1．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)與放、化療使機(jī)體免疫力降低有關(guān)。六、護(hù)理措施和保健指導(dǎo)：具體內(nèi)容見教材。[自測題]名詞解釋1．霍奇金病2．非霍奇金病3．淋巴瘤選擇題（一）單選題1．下列哪項(xiàng)是淋巴瘤的特征性表現(xiàn)：（）A、持續(xù)高熱B、進(jìn)行性脾腫大C、無痛性、進(jìn)行性頸部淋巴結(jié)腫大D、肝臟腫大、壓痛E、消瘦、乏力2．下列哪項(xiàng)放射治療療效較好？（）A、HDⅠ、Ⅱ期B、HDⅢ期C、HDⅣ期D、NHL低度惡性Ⅲ期E、NHL低度惡性Ⅳ期（二）多選題1．淋巴瘤患者常選用的化療方案有：（）A、DA方案B、MOPP方案C、CHOP方案D、ABVD方案E、VP方案簡答題1．如何做好淋巴瘤患者化療時(shí)的護(hù)理？輸血和輸血反應(yīng)[重點(diǎn)難點(diǎn)]一、輸血（一）輸血分類1．按血液的來源：可分自體輸血和一般輸血。2．按血液的成分：可分為全血輸注和成分輸血。全血包括血細(xì)胞和血漿，適應(yīng)證為大出血，體外循環(huán)以及原因不明的出血性疾病所致嚴(yán)重出血，換血等。成分輸血是把血液中的有效成分分離出來，精制成高純度和高濃度的制品，根據(jù)病情的需要，有針對性地輸注有關(guān)血液成分，以達(dá)到治療的目的。其優(yōu)點(diǎn)有療效顯著，副作用小；開發(fā)及合理使用血液資源；減少血源性疾病傳播；減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；便于保存和運(yùn)輸。（二）常用成分血的輸注1．紅細(xì)胞輸注：濃縮紅細(xì)胞，少白細(xì)胞的紅細(xì)胞，洗滌紅細(xì)胞，冰凍紅細(xì)胞。2．濃縮白細(xì)胞輸注。3．濃縮血小板輸注。4．血漿輸注：新鮮冰凍血漿，普通冰凍血漿，冰凍干燥血漿，冷沉淀物，F(xiàn)Ⅷ濃縮劑，凝血酶原復(fù)合物。5．蛋白制劑：有清蛋白和丙種球蛋白。二、輸血反應(yīng)（一）發(fā)熱反應(yīng)：原因、臨床表現(xiàn)和防治措施均應(yīng)掌握。具體內(nèi)容見教材。（二）過敏反應(yīng)：多發(fā)生在過敏體質(zhì)的受血者。輕者表現(xiàn)為皮膚瘙癢或蕁麻疹，重者可出現(xiàn)喉頭痙攣、支氣管哮喘、顏面部血管神經(jīng)性水腫。處理措施見教材。（三）溶血反應(yīng)1．概念：是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生大量破壞而致溶血。2．原因：血型不合以ABO血型不合的溶血反應(yīng)最多見且較嚴(yán)重；供血者紅細(xì)胞破壞；受血者紅細(xì)胞本身原因。3．臨床表現(xiàn)和防治措施：必須掌握，具體內(nèi)容見教材。（四）細(xì)菌污染輸血反應(yīng)：多為革蘭氏陰性桿菌污染，病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、呼吸困難等。發(fā)生應(yīng)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生抽取病人血液及供血者血液做血培養(yǎng)。預(yù)防措施見教材。（五）其他反應(yīng)：疾病傳播，循環(huán)負(fù)荷過重，枸櫞酸中毒等。內(nèi)容見教材。[自測題]名詞解釋1．自體輸血2．成分輸血3．溶血反應(yīng)選擇題（一）單選題1．下列輸血反應(yīng)中最多見的是：（）A、過敏反應(yīng)B、溶血反應(yīng)C、細(xì)菌污染血液D、發(fā)熱反應(yīng)E、疾病傳播2．有關(guān)輸血過敏反應(yīng)的表現(xiàn)哪項(xiàng)不妥？（）A、多發(fā)生在輸血后期B、輕者皮膚瘙癢或蕁麻疹C、常伴雙下肢水腫D、重者出現(xiàn)喉頭痙攣E、嚴(yán)重者發(fā)生過敏性休克（二）多選題1．下列有關(guān)溶血反應(yīng)的處理正確的是：（）A、懷疑溶血反應(yīng)，立即停止輸血B、拔除靜脈輸液通路C、立即給病人吸氧D、密切觀察病人血壓、尿色、尿量等的變化E、防止高血鉀和DIC發(fā)生2．預(yù)防細(xì)菌污染輸血反應(yīng)的措施有：（）A、采血和輸血器具必須嚴(yán)格滅菌B、采血室必須徹底消毒C、化膿性感染者不能獻(xiàn)血D、血液呈玫瑰紅或紫紅色不能使用E、貯血冰箱溫度應(yīng)不斷變化簡答題1．成分輸血有哪些優(yōu)點(diǎn)？2．病人輸血時(shí)若出現(xiàn)高熱，你應(yīng)如何處理？骨髓移植的護(hù)理[重點(diǎn)難點(diǎn)]一、概念是造血干細(xì)胞移植的一種，是指病人在進(jìn)行骨髓移植前接受超大劑量的化療和放療，以最大限度殺傷體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，并抑制其免疫反應(yīng)和骨髓造血功能，然后輸注異體或自體骨髓液，在患者體內(nèi)存活、生長繁殖、分化，以達(dá)到重建造血及造血免疫功能。二、分類根據(jù)細(xì)胞來源不同可分為同種異體骨