骨松規(guī)范診療

關(guān)于骨松規(guī)范診療第1頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥二骨質(zhì)疏松癥的危害三骨質(zhì)疏松癥的病因四骨質(zhì)疏松癥高危人群五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防六早期診斷，規(guī)范治療，降低危害七對(duì)骨質(zhì)疏松癥的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)第2頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第3頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥第4頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是骨強(qiáng)度下降導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高的一種骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要由骨密度和骨質(zhì)量來(lái)體現(xiàn)。《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)骨質(zhì)疏松癥是中老年人最常見(jiàn)的骨骼疾病。它是一種全身性疾病，主要特征是骨礦物質(zhì)含量低下、骨結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度降低、易發(fā)生骨折。第5頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日身高變矮骨折(脊柱、髖部、腕部)

疼痛脊柱變形（駝背）第6頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥

二骨質(zhì)疏松癥的危害三骨質(zhì)疏松癥的病因四骨質(zhì)疏松癥高危人群五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防六早期診斷，規(guī)范治療，降低危害七對(duì)骨質(zhì)疏松癥的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)第7頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

二骨質(zhì)疏松癥的危害

中老年最常見(jiàn)的骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥被稱為“靜悄悄的流行病”、“沉默的殺手”。一個(gè)骨質(zhì)疏松性髖部骨折的患者每年的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是32,776元中國(guó)每年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是1080億元第8頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日有許多骨質(zhì)疏松癥患者在疾病早期常無(wú)明顯的感覺(jué)。骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，通常在日常負(fù)重、活動(dòng)、彎腰和跌倒后發(fā)生。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，常是部分骨質(zhì)疏松癥患者的首發(fā)癥狀和就診原因。

60歲以上患者髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)26%死亡，存活的74%患者中獨(dú)立行走28%39%需幫助下行走輪椅24%臥床9%第9頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日10骨質(zhì)疏松骨折特點(diǎn)：高致殘率，高致死率（畸形--駝背、腹部受壓，肺功能喪失，產(chǎn)生止痛劑依賴,情緒低落,喪失獨(dú)立生活能力肺部感染，尿路感染，褥瘡）最常見(jiàn)的骨折部位是腰背部、髖部和手腕。其它椎體髖部腕部15%19%19%46%正常的骨骨質(zhì)疏松第10頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日11椎體骨質(zhì)疏松性骨折女性正常凹面畸形楔形壓縮性骨折第11頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥二骨質(zhì)疏松癥的危害

三骨質(zhì)疏松癥的病因四骨質(zhì)疏松癥高危人群五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防六早期診斷，規(guī)范治療，降低危害七對(duì)骨質(zhì)疏松癥的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)第12頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的病因

骨質(zhì)疏松是骨代謝的異常骨質(zhì)疏松人體內(nèi)破骨細(xì)胞作用大于成骨細(xì)胞，以及骨吸收的速度超過(guò)骨形成速度造成的。骨質(zhì)疏松癥受先天因素和后天因素影響。先天因素指種族、性別、年齡及家族史；后天因素包括藥物、疾病、營(yíng)養(yǎng)及生活方式等。第13頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日14骨量丟失鈣吸收下降雌激素、睪酮、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1)缺乏維生素D的攝入與合成(1,25-(OH)2D3)減少飲食中的鈣攝入量減少血清鈣降低

PTH分泌增加骨吸收增強(qiáng)，骨生成減少第14頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥二骨質(zhì)疏松癥的危害三骨質(zhì)疏松癥的病因

四骨質(zhì)疏松癥高危人群五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防六早期診斷，規(guī)范治療，降低危害七對(duì)骨質(zhì)疏松癥的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)第15頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日四骨質(zhì)疏松癥的高危人群

有以下因素者屬于骨質(zhì)疏松癥的高危人群：老齡；女性絕經(jīng)；母系家族史（尤其髖部骨折家族史）；低體重；性激素低下；吸煙；過(guò)度飲酒或咖啡；體力活動(dòng)少；飲食中鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）；有影響骨代謝的疾??；應(yīng)用影響骨代謝的藥物。第16頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松癥高危人群的自我檢測(cè)

以下問(wèn)題可以幫助進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥高危情況的自我檢測(cè)，任何一項(xiàng)回答為“是”者，則為高危人群，應(yīng)該到骨質(zhì)疏松?？崎T診就診：您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？您連續(xù)3個(gè)月以上服用激素類藥品嗎？您的身高是否比年輕時(shí)降低了三厘米？第17頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4、您經(jīng)常過(guò)度飲酒嗎？（每天飲酒2次，或一周5-6天）5、您每天吸煙超過(guò)20支嗎？6、您經(jīng)常腹瀉嗎？7、父母有沒(méi)有輕微碰撞或跌倒就會(huì)發(fā)生髖部骨折的情況？8、女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？9、男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀？第18頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥二骨質(zhì)疏松癥的危害三骨質(zhì)疏松癥的病因四骨質(zhì)疏松癥高危人群

五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防六早期診斷，規(guī)范治療，降低危害七對(duì)骨質(zhì)疏松癥的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)第19頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防

骨質(zhì)疏松癥可以預(yù)防人的各個(gè)年齡階段都應(yīng)注重骨質(zhì)疏松的預(yù)防生活方式、營(yíng)養(yǎng)、遺傳、激素與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有密切聯(lián)系人體骨骼中的礦物含量在20-30歲達(dá)到最高，稱之為峰值骨量。峰值骨量越高，就相當(dāng)于人體中的“骨礦銀行”儲(chǔ)備越多，到老年發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的時(shí)間越推遲，程度也越輕。老年后積極改善飲食和生活方式，堅(jiān)持鈣和維生素D的補(bǔ)充可預(yù)防或減輕骨質(zhì)疏松。峰值骨量第20頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥二骨質(zhì)疏松癥的危害三骨質(zhì)疏松癥的病因四骨質(zhì)疏松癥高危人群五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防

六早期診斷，規(guī)范治療，降低危害七對(duì)骨質(zhì)疏松癥的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)第21頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松癥的診斷國(guó)際衛(wèi)生組織建議根據(jù)脊柱、髖、前臂的骨密度值，對(duì)骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行如下分級(jí)：（采用雙能X線吸收法測(cè)定BMD）骨量正常：正常健康成年人的BMD值加減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)(T值≥-1.0)骨量減少：BMD較正常值降低(1～2.5)個(gè)SD

(-2.5＜T值＜-1.0)骨質(zhì)疏松癥：BMD較正常值降低2.5個(gè)SD以上

(T值≤-2.5)如伴有一處或多處骨折則為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。第22頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）--隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生的一種生理性退行性病變絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%）--臨床上以內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病和藥物所致者多見(jiàn)。特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）

特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥

特發(fā)性成年骨質(zhì)疏松癥

第23頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日24診斷要點(diǎn)病史：癥狀視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病的性質(zhì)而不同。多數(shù)癥狀較為隱匿，無(wú)診斷特異性

1.不同程度骨痛，累及腰背部、髖部、下肢

2.無(wú)誘因/輕微外力后骨折：常見(jiàn)脊柱、股骨頸、尺橈骨、肋骨查體：1.無(wú)體征/不同程度骨壓痛；

2.身高變矮，駝背、胸廓畸形；第24頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日25診斷要點(diǎn)檢查：1.骨形成指標(biāo),骨吸收指標(biāo)

2.血鈣、磷

3.X線攝片

4.雙能X線骨吸收儀：正常:峰值BMD-1SD以內(nèi)骨量減少：峰值BMD-1---2.5SD骨質(zhì)疏松：峰值BMD-2.5以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：峰值BMD-2.5以上

并伴一個(gè)以上部位骨折5.定量超聲骨密度測(cè)定儀第25頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范治療1.骨質(zhì)疏松癥任何階段開(kāi)始治療都比不治療好。2.目的：解除各種急、慢性骨痛預(yù)防骨折發(fā)生－提高骨強(qiáng)度，避免跌倒改善骨質(zhì)量，糾正異常骨重建骨質(zhì)疏松癥的最終治療目標(biāo)—

預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生第26頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松癥防治策略一.基礎(chǔ)措施1.調(diào)整生活方式：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食注意適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)；避免嗜煙、酗酒；慎用影響骨代謝的藥物；采取防止跌倒的各種措施。2.骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D。第27頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松癥防治策略二.藥物治療抗骨吸收藥物、促進(jìn)骨形成藥物以及一些多重機(jī)制的藥物藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）；或已發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少（－2.5T-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者

--中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》第28頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第29頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑--怎樣正確補(bǔ)鈣1.元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天2.元素鈣含量：碳酸鈣40%>氯化鈣27%>枸櫞酸鈣21%>

乳酸鈣13%>葡萄糖酸鈣9%中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）第30頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑--怎樣正確補(bǔ)鈣分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服胃酸多利于吸收咬碎服體表面積增加，利于吸收睡前服減少夜間骨鈣的丟失胃酸缺乏者和70歲以上老人宜用有機(jī)鈣，不宜空腹

第31頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

VitD的來(lái)源及代謝

食物

皮膚25(OH)D31,25(OH)2D3(有活性)VitD(無(wú)活性）日光小腸遠(yuǎn)端肝(25羥化酶)腎(1a羥化酶)鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑

維生素D及其衍生物—鈣質(zhì)吸收的忠實(shí)伴侶

第32頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑

維生素D及其衍生物—鈣質(zhì)吸收的忠實(shí)伴侶

腸鈣吸收↑甲狀旁腺增殖↓PTH合成/釋放↓骨吸收性細(xì)胞因子↓

骨質(zhì)量↑

骨吸收↓

跌倒傾向↓成骨細(xì)胞分化↑骨基質(zhì)合成↑骨生長(zhǎng)因子↑肌力↑神經(jīng)肌內(nèi)協(xié)調(diào)性↑平衡功能↑

骨折率↓強(qiáng)健骨骼維護(hù)肌肉強(qiáng)度第33頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑

維生素D及其衍生物—鈣質(zhì)吸收的忠實(shí)伴侶正常人200IU/日絕經(jīng)后婦女400IU/日

65歲以上800IU/日

1國(guó)際單位（IU）相當(dāng)于0.025ug

1.VitD30萬(wàn)IU/月，肌注

2.1-(OH)D3(-骨化醇)用于老年人、腎功不良，肝功能正常者阿法迪三由以色列梯瓦公司出品

主要成分：阿法骨化醇指南推薦劑量 0.5g～1g/天3.1,25(OH)2D3(骨化三醇)0.25--0.5ug/d用于肝腎功能均下降者。

第34頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鈣劑和維生素D是骨健康基本補(bǔ)充劑

維生素D及其衍生物—鈣質(zhì)吸收的忠實(shí)伴侶

1.兒童、青少年肝腎功能好，不必用活化VitD2.更年期婦女（VitD活化）、老年人（消化功能腸道吸收VitD日光照射少，皮膚合成VitD

腎1

羥化酶活性）用活化VitD3.改善骨量需服藥6月以上4.用1(OH)D3較1,25(OH)2D3引起高鈣血癥更少，因?yàn)槌闻K外骨組織也存在25羥化酶。第35頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日36雙膦酸鹽BP

最強(qiáng)的骨吸收抑制劑，減少椎體、非椎體骨折發(fā)生阿侖膦酸鈉（福善美）：每周口服一次70mg 唑來(lái)膦酸(密固達(dá))：每年輸注一次5mg，對(duì)BMD的療效至少可以維持12個(gè)月患者耐受性依從性良好第36頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日37雌激素HRT

減少絕經(jīng)期因雌激素水平低落引起的骨量丟失對(duì)BMD有益，預(yù)防椎體、非椎體骨折原則：絕經(jīng)早期開(kāi)始（<60歲）明確的適應(yīng)證和禁忌證用藥個(gè)體化期限個(gè)體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)，需考慮絕經(jīng)期癥狀、對(duì)子宮和乳腺組織的作用及對(duì)心血管的危險(xiǎn)性和有利影響

第37頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日38降低椎體骨折發(fā)生率但髖部骨折發(fā)生率的降低未被證實(shí)當(dāng)決定給絕經(jīng)后婦女選擇使用雷洛昔芬時(shí)需考慮絕經(jīng)期癥狀、對(duì)子宮和乳腺組織的作用及對(duì)心血管的危險(xiǎn)性和有利影響

降低侵潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)，輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn)每日口服60

mg

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑SERM（雷洛昔芬）第38頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日39降鈣素CT抑制破骨細(xì)胞功能，降低椎體骨折危險(xiǎn)性中樞性止痛--最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預(yù)防骨折，最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時(shí)以防發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)第39頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日40骨形成促進(jìn)劑－甲狀旁腺素PTH作用：升高血鈣、降低血磷，促進(jìn)骨形成作用預(yù)防椎體骨折、非椎體骨折重組人甲狀旁腺激素rPTH（1-34）--特立帕肽用法：每日皮下注射20微克總共治療的最長(zhǎng)時(shí)間為18-24個(gè)月病人終身僅可接受1次為期24個(gè)月的治療第40頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日雙向作用--鍶鹽

抗骨吸收，促新骨生成

維持正常的骨骼礦化程度雷奈酸鍶用法：每天一袋2g，30毫升溫水混勻成乳狀即可服用，睡前服用療效最佳，服用后無(wú)需直立骨吸收骨形成第41頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日抗骨質(zhì)疏松藥物

骨的作用骨以外的作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險(xiǎn)雌激素++(+)絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓降鈣素++NS止痛

雷洛昔芬++NS乳腺癌血栓，潮熱雙磷酸鹽+++

口服有消化道刺激癥狀PTH+++

不主張>18-24個(gè)月鍶鹽+++

第42頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松性骨折治療方法手術(shù)治療

1.整復(fù)固定功能活動(dòng)

2.椎骨成型術(shù)藥物治療

但往往患者一般情況較差，骨皮質(zhì)薄、松質(zhì)骨稀，骨折愈合延遲，粉碎性骨折多見(jiàn)，近關(guān)節(jié)處多，有時(shí)波及關(guān)節(jié)面，復(fù)位固定十分困難，人工材料植入容易失敗，再骨折發(fā)生率高第43頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一關(guān)注骨質(zhì)疏松癥二骨質(zhì)疏松癥的危害三骨質(zhì)疏松癥的病因四骨質(zhì)疏松癥高危人群五骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防六早期診斷，規(guī)范治療，降低危害七對(duì)骨質(zhì)疏松癥的一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)第44頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的一些誤區(qū)

1.喝骨頭湯能防止骨質(zhì)疏松？同樣一碗牛奶中的鈣含量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一碗骨頭湯。對(duì)老人而言，骨頭湯里溶解了大量骨內(nèi)的脂肪，經(jīng)常食用還可能引起其他健康問(wèn)題。第45頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的一些誤區(qū)

2.治療骨質(zhì)疏松補(bǔ)鈣和維生素D就行了？骨質(zhì)疏松的治療不是單純補(bǔ)鈣，而是綜合治療以提高骨量、增強(qiáng)骨強(qiáng)度和預(yù)防骨折。補(bǔ)鈣和維生素D：重要，不可缺少;補(bǔ)鈣和維生素D：不是全部,也不是唯一第46頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的一些誤區(qū)

3.骨質(zhì)疏松是老年人特有現(xiàn)象，與年輕人無(wú)關(guān)？骨質(zhì)疏松并非是老年人的“專利”，如果年輕時(shí)期忽視運(yùn)動(dòng)，常常挑食或節(jié)食，飲食結(jié)構(gòu)不均衡，導(dǎo)致飲食鈣的攝入少、體瘦，又不拒絕不良嗜好，這樣達(dá)不到理想的骨骼峰值量和質(zhì)量，就會(huì)使骨質(zhì)疏松有機(jī)會(huì)侵犯年輕人，尤其是年輕的女性。骨質(zhì)疏松的預(yù)防要及早開(kāi)始，使年輕時(shí)期（20-30歲）獲得理想的骨峰值。第47頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的一些誤區(qū)

4.老年人治療骨質(zhì)疏松為時(shí)已晚？很多老年人認(rèn)為骨質(zhì)疏松無(wú)法逆轉(zhuǎn)，到老年期治療已沒(méi)有效果，為此放棄治療，這是十分可惜的。從治療的角度而言，治療越早，效果越好。所以，老年人一旦確診為骨質(zhì)疏松，應(yīng)接受正規(guī)治療，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。第48頁(yè)，共55頁(yè)，2023年，2月20日，