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關(guān)于髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展第1頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日大多數(shù)人認(rèn)為,與接骨板相比,髓內(nèi)釘歷史較短,屬于內(nèi)固定物中的后輩。可是細(xì)究其歷史,其實(shí)跟接骨板差不多同一時期出現(xiàn),其設(shè)計理念甚至比接骨板還要略早一些。
筆者根據(jù)相關(guān)資料,總結(jié)了髓內(nèi)釘與接骨板大事編年史(表1),供各位參考第2頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日第3頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展也不例外,從最先的嘗試到現(xiàn)在,其技術(shù)越來越成熟,臨床應(yīng)用也越來越廣泛。研究表明,歐美發(fā)達(dá)國家治療長管狀骨骨折,髓內(nèi)釘應(yīng)用率達(dá)90%以上。同時,其適用范圍也已不僅僅局限于最初長管狀骨的骨干骨折?,F(xiàn)在其適應(yīng)證主要包括:1.四肢長管狀骨骨折;2.開放性骨折;3.病理性骨折;4.骨折畸形愈合后矯形;5.骨不連。第4頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日第5頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日髓內(nèi)釘應(yīng)用過程中的幾點(diǎn)爭議通過上表我們可以對髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)有一個基本了解。雖然髓內(nèi)釘技術(shù)日趨成熟,但是在其應(yīng)用過程中仍然存在一些爭議,包括是否擴(kuò)髓(擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓)、是否切開(閉合復(fù)位與切開復(fù)位)、置釘方向(順行置釘與逆行置釘)等。第6頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日1.擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓
是否擴(kuò)髓是目前髓內(nèi)釘臨床應(yīng)用中最大的爭議。支持?jǐn)U髓的研究認(rèn)為,擴(kuò)髓可增加髓內(nèi)釘和骨之間的接觸面積,因此也擴(kuò)大了髓內(nèi)釘對復(fù)雜骨折和骨干遠(yuǎn)、近端骨折的使用范圍。擴(kuò)髓后可以使用直徑更大的內(nèi)植物,從而增加了骨-內(nèi)植物之間界面的固定強(qiáng)度。同時,擴(kuò)髓產(chǎn)生的碎骨片還可起到自身植骨的作用。而支持不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)难芯繌?qiáng)調(diào)了擴(kuò)髓帶來不利的生理影響,例如髓內(nèi)脂肪可能帶來脂肪栓塞,并且實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明擴(kuò)髓對肺功能有不利影響。另外,擴(kuò)髓會破壞髓內(nèi)血供,給骨折愈合帶來不利影響。同時,擴(kuò)髓過程中有引起髓腔壓力和溫度增高,造成骨壞死的危險。目前被廣泛接受的觀點(diǎn)是:單純骨干骨折首選擴(kuò)髓,若合并多發(fā)骨折、骨折碎裂較重或合并胸部損傷,則用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘。第7頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日2.切開復(fù)位與閉合復(fù)位骨折斷端切開可輔助復(fù)位及穿針,避免多次閉合穿針對髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞及造成骨塊的移位,還可防止意外損傷骨折斷端附近的重要血管神經(jīng)。但是切開復(fù)位不可避免的要破壞骨折斷端的血供,尤其是在髓內(nèi)血供已被髓內(nèi)釘破壞之后,髓外血供的破壞會大大增加骨折不愈合的風(fēng)險。目前在臨床工作中,應(yīng)力爭閉合復(fù)位,嘗試數(shù)次失敗后,則有限切開輔助復(fù)位,爭取在最小的軟組織損傷下完成復(fù)位與固定。第8頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日3.順行置釘與逆行置釘髓內(nèi)釘最常用于長管狀骨的骨干,那么其置釘方向一般都有兩個選擇,即從長骨的近端順行置釘或從長骨的遠(yuǎn)端逆行置釘。影響置釘位置選擇的因素主要有進(jìn)針點(diǎn)的選擇、體位的擺放及術(shù)者的操作熟練程度等,其中最主要的因素為骨折的位置。一般認(rèn)為,若骨折偏向遠(yuǎn)側(cè),則選逆行髓內(nèi)釘,若位于中段及近側(cè),則傾向于順行髓內(nèi)釘。當(dāng)然,還要綜合考慮合并傷等其他因素的影響。第9頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日髓內(nèi)釘?shù)膸追N類型根據(jù)是否擴(kuò)髓與是否鎖定,髓內(nèi)釘分為以下幾個類型。1.
經(jīng)典的Küntscher針(緊密接觸,擴(kuò)髓,不鎖定):帶有縱行槽溝的傳統(tǒng)Küntscher針僅可用于相對簡單的骨干中段骨折,這是因?yàn)槠涔潭ǖ姆€(wěn)定性來源于內(nèi)植物和骨之間的接觸。擴(kuò)髓可以增加髓內(nèi)釘和骨之間的接觸面積,因此也擴(kuò)大了髓內(nèi)釘對復(fù)雜骨折和骨干遠(yuǎn)、近段骨折的使用范圍。但是,其在擴(kuò)髓過程中增加髓腔壓力和溫度、可能導(dǎo)致骨壞死等缺點(diǎn)也限制其在骨折中的應(yīng)用。第10頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日第11頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日第12頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日第13頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日2.通用髓內(nèi)釘(緊密接觸,擴(kuò)髓,鎖定):由Grosse和Kempf最早引入在髓內(nèi)釘上附加鎖定螺絲釘,增加了髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性,同時還擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證,包括更近端和更遠(yuǎn)端的骨折以及復(fù)雜不穩(wěn)定的骨折等。由于鎖定螺釘可以控制短縮,使得骨的長度仍可得到有效維持。但是管狀通用髓內(nèi)釘?shù)目v行槽溝降低了固定的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,可能會導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,這在小直徑的髓內(nèi)釘尤為明顯。第14頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日第15頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日3.既不擴(kuò)髓也不鎖定的髓內(nèi)釘:
這類髓內(nèi)釘很細(xì),其遠(yuǎn)近端不能鎖定,因此會出現(xiàn)縱向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,尤其是對復(fù)雜的骨折。盡管感染率低,但是主要缺點(diǎn)是常需要附加如石膏類的外固定,這是不能接受的。第16頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日4.不擴(kuò)髓但鎖定的髓內(nèi)釘(非擴(kuò)髓實(shí)心針):
由于無縱向槽溝,非擴(kuò)髓實(shí)心針的抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度明顯增強(qiáng),同時使其適應(yīng)髓腔形狀的能力降低。如果進(jìn)釘點(diǎn)位置選擇不佳,或髓腔的形狀和半徑與髓內(nèi)釘不一致,就很難達(dá)到合適的固定。第17頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日股骨近端髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展及應(yīng)用
第18頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日1.Gamma釘
第一代Gamma釘在20世紀(jì)80年代早期引入,為股骨粗隆間骨折早期髓內(nèi)固定的代表,主要由主釘、滑動加壓髖螺釘、遠(yuǎn)端鎖釘三部分組成,其近端彎曲角度為10°,近端直徑17mm
遠(yuǎn)端直徑12、14、16mm,長度
200mm。除了髓內(nèi)釘?shù)墓逃袃?yōu)點(diǎn),它還有兩個特點(diǎn):一是通過主釘和滑動加壓髖螺釘將骨折斷端緊密結(jié)合為一體;二是通過鎖釘遠(yuǎn)端鎖定可防止短縮移位和旋轉(zhuǎn),固定牢靠。但是,第一代Gamma釘作為股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定的探索,存在許多缺點(diǎn):(1)頭釘為單螺釘,抗旋效果明顯較差;(2)外翻角度過大導(dǎo)致應(yīng)力集中,易導(dǎo)致髓內(nèi)釘及鎖釘斷裂;(3)多方面因素導(dǎo)致拉力螺釘從股骨頭頸切出;(4)主釘近端直徑較大,擴(kuò)髓充分,導(dǎo)致對股骨頸血運(yùn)破壞較大,股骨頭壞死風(fēng)險較高。第19頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日針對這些缺點(diǎn),Gamma釘進(jìn)行了一系列改進(jìn),現(xiàn)在應(yīng)用于臨床的為第三代Gamma釘,具有以下特點(diǎn):(1)近端直徑減少至15.5mm,遠(yuǎn)端長度減少至11mm,減少15%~20%骨切量;(2)頸干角設(shè)計分130°、125°、120°三種,為術(shù)中提供更多選擇;(3)自攻拉力螺釘,增加固定穩(wěn)定性,減少切出的發(fā)生;(4)防旋螺釘設(shè)計,便于骨折斷端的加壓;(5)可以選擇動力或靜力交鎖。第20頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日
左圖:Gamma3髓內(nèi)釘結(jié)構(gòu)圖;中圖:Gamma3髓內(nèi)釘固定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用Gamma3髓內(nèi)釘固定后的X線片
第21頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日2.股骨近端髓內(nèi)釘(promixalfemoralnail,PFN)PFN為1996年AO/ASIF在Gamma釘基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而成,主要改動在:(1)頭頸釘改為雙釘增加其抗旋作用;(2)主釘加長,避免應(yīng)力過于集中;(3)髓內(nèi)釘外翻角6°,方便主釘插入;(4)遠(yuǎn)端鎖孔呈橢圓形,允許縱向滑動;(5)主釘遠(yuǎn)端的特殊凹槽設(shè)計減少了應(yīng)力集中造成的再骨折發(fā)生。但是,PFN也存在以下缺點(diǎn):(1)兩枚頭頸釘導(dǎo)致股骨頭部骨量丟失較多;(2)主防旋螺釘限制了拉力螺釘?shù)幕瑒樱赡艹霈F(xiàn)退釘和切割;(3)防旋釘有可能穿入關(guān)節(jié)內(nèi);(4)可由于拉力螺釘或防旋釘?shù)耐顺龆斐蒢字效應(yīng)(髖螺釘向外退出的同時,防旋釘向內(nèi)側(cè)移位的現(xiàn)象)。第22頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日左圖:PFN的結(jié)構(gòu)圖;中圖:PFN固定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFN髓內(nèi)釘固定后的X線片第23頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日3.防旋股骨近端髓內(nèi)釘(ProximalFemoralNailAntirotation,PFNA)
PFNA是AO/ASIF針對PFN的缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)后推出的新一代產(chǎn)品,其沿襲了PFN的優(yōu)點(diǎn),主要的改進(jìn)是通過向股骨頭內(nèi)打入一枚螺旋形刀片,使之達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐的雙重作用。由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑,可以確保在股骨頭內(nèi)最大程度的填壓以及提供理想的錨合力,從而減少了骨質(zhì)的丟失,尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者。PFNA的主要不足有兩點(diǎn):一是取出內(nèi)固定時股骨頭內(nèi)骨質(zhì)丟失較多,發(fā)生再骨折的風(fēng)險較高;二是PFNA為非擴(kuò)髓裝置,在插釘過程中若因髓腔窄而暴力插釘,容易發(fā)生骨折移位而再次復(fù)位,增加了手術(shù)時間。第24頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日左圖:PFNA的結(jié)構(gòu)圖;中圖:PFNA固定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA髓內(nèi)釘固定后的X線片第25頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日4.注水膨脹髓內(nèi)釘(InstramedullaryNailngSystem)股骨近端注水膨脹髓內(nèi)釘在將主釘與頭釘置入適當(dāng)位置之后,通過注水加壓將主釘與頭釘膨脹以達(dá)到固定骨折的目的,其具有以下特點(diǎn):(1)通過注水加壓使膨脹的髓內(nèi)釘與患者的髓腔相服帖,增加了髓內(nèi)釘與骨質(zhì)的接觸面積,固定的穩(wěn)定性高;(2)注水加壓過程中可壓縮周圍骨質(zhì),提高植入物周圍骨質(zhì)密度,增加把持力;(3)除了頭釘以外,還可根據(jù)需要增加一枚防旋釘,增強(qiáng)股骨頭的抗旋能力;(4)無需遠(yuǎn)端鎖定,簡化手術(shù)操作,縮短手術(shù)時間。注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)闹饕秉c(diǎn)有:(1)注水加壓時壓力不夠或密封不嚴(yán)有可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效;(2)為非中空髓內(nèi)釘,無導(dǎo)針引導(dǎo)方向,操作中可能導(dǎo)致骨折再次移位;(3)遠(yuǎn)端靠膨脹的髓內(nèi)釘與股骨之間的摩擦力固定,防旋能力較交鎖釘差。第26頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日左圖:注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)圖(注水前);中圖:注水膨脹髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)圖(注水后);右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用PFNA髓內(nèi)釘固定后的X線片
第27頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日5.股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)
為2006年新上市的一種股骨近端髓內(nèi)釘,較之前的髓內(nèi)釘最大的改進(jìn)是頭頸釘為兩枚直徑不同的螺釘相切交鎖而成,具有以下特點(diǎn):(1)聯(lián)合交鎖釘組合,具有高度穩(wěn)定性,避免了「Z效應(yīng)」,抗旋轉(zhuǎn)、防切出效果明顯;(2)近端梯形的橫斷面為關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計原理,增強(qiáng)穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢;(3)遠(yuǎn)端采用發(fā)夾樣分叉設(shè)計,降低應(yīng)力集中,避免遠(yuǎn)端周圍骨折;(4)具有12°前傾角設(shè)計,更加符合解剖學(xué)特點(diǎn)。但是其并非針對亞洲人群解剖特點(diǎn)而設(shè)計,其存在以下缺點(diǎn)(1)兩枚交鎖釘導(dǎo)致股骨頭頸部骨量丟失較多,取出內(nèi)固定后易導(dǎo)致再骨折;(2)不適合骨骼較小、髓腔較細(xì)的女性患者;(3)手術(shù)操作技術(shù)要求較高,特別是入釘點(diǎn)的選擇把握,需要反復(fù)實(shí)踐體會。第28頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日左圖:InterTan的結(jié)構(gòu)圖;中圖:InterTan固定股骨粗隆間骨折的模擬圖;右圖:一例右股骨粗隆間骨折患者使用InterTan髓內(nèi)釘固定后的X線片
第29頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日適應(yīng)癥
1、股骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥:股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者。第30頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日2、股骨逆行髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥主要用于股骨髁上骨折,包括髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面的髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者。第31頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日3、脛骨髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥脛骨中1/3穩(wěn)定型骨折:橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。脛骨中部60%長度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折:干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。第32頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥第33頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣,分析原因可能有:骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;患者年齡較大;開放骨折、嚴(yán)重軟組織損傷、局部血運(yùn)破壞嚴(yán)重或感染;髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。
第34頁,共39頁,2023年,2月20日,星期日感染早期認(rèn)為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細(xì)的髓內(nèi)釘會增加感染的機(jī)會;非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對較差,骨斷端有微動以及
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