剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠第1頁(yè)/共63頁(yè)1978年Larsen及Solomon首次報(bào)道提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠（Caesareanscarpregnancy，CSP）的概念。第2頁(yè)/共63頁(yè)近10余年，其發(fā)病呈上升趨勢(shì)，較之宮頸妊娠明顯增多。CSP若未能及早診斷或處理不當(dāng)，可能發(fā)生嚴(yán)重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子宮，使患者喪失生育能力，給婦女造成難以估量的健康損害。如果CSP繼續(xù)妊娠，則發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，且有發(fā)生腹腔妊娠的可能，因此認(rèn)識(shí)這種特殊類型的妊娠并給予恰當(dāng)?shù)闹委熓种匾５?頁(yè)/共63頁(yè)CSP的定義及風(fēng)險(xiǎn)孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處稱之為剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為CSP為異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠。第4頁(yè)/共63頁(yè)CSP的定義及風(fēng)險(xiǎn)Vial等（2000）又提出CSP有兩種不同形式，一種是孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是絨毛深深地植入瘢痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。第5頁(yè)/共63頁(yè)CSP的臨床病理類型1.胚胎早期停止發(fā)育2.胚胎繼續(xù)發(fā)育第6頁(yè)/共63頁(yè)胚胎早期停止發(fā)育1.孕囊局部吸收：瘢痕處子宮內(nèi)膜因剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷而發(fā)育不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營(yíng)養(yǎng)不良而較早停止發(fā)育。孕囊較小時(shí)，可自行退化吸收，不致引起明顯臨床癥狀，或僅有少量陰道出血而已。第7頁(yè)/共63頁(yè)胚胎早期停止發(fā)育2.孕囊絨毛剝離：①子宮出血：孕囊較大不易吸收時(shí)，絨毛剝離可引起子宮出血，因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合。出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。②出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的孕囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而長(zhǎng)大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。第8頁(yè)/共63頁(yè)胚胎早期停止發(fā)育③出血流入宮腔：出血向?qū)m腔擴(kuò)展可導(dǎo)致宮腔積血，容易誤診為胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等異常。④出血淤積頸管：出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等異常。第9頁(yè)/共63頁(yè)胚胎繼續(xù)發(fā)育1.早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴(kuò)張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。第10頁(yè)/共63頁(yè)胚胎繼續(xù)發(fā)育2.中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長(zhǎng)，繼續(xù)發(fā)育，遲早會(huì)發(fā)生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關(guān)的妊娠中、晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。第11頁(yè)/共63頁(yè)臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因受精卵著床部位、種植深淺、有無(wú)出血、出血時(shí)間長(zhǎng)短及出血量多少等而不同。第12頁(yè)/共63頁(yè)癥狀1.正常早孕反應(yīng)：與正常宮內(nèi)孕無(wú)區(qū)別。2.陰道出血：患者就診時(shí)可無(wú)任何異常出血。若有出血，常常是就診的主要癥狀，可以表現(xiàn)為以下幾種不同形式：第13頁(yè)/共63頁(yè)癥狀①自然情況下：陰道出血淋漓或持續(xù)不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，或表現(xiàn)為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn)手術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。第14頁(yè)/共63頁(yè)癥狀③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無(wú)明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血。第15頁(yè)/共63頁(yè)伴隨癥狀大多為輕微腹痛或無(wú)腹痛。如短時(shí)間出血較多，可出現(xiàn)失血休克癥狀。第16頁(yè)/共63頁(yè)體征大多無(wú)特殊體征，發(fā)生大出血或子宮破裂時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)體征。第17頁(yè)/共63頁(yè)輔助檢查B超檢查是確定CSP診斷的可靠且簡(jiǎn)便的檢查手段，經(jīng)陰道超聲更利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲則利于了解孕囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。第18頁(yè)/共63頁(yè)超聲顯像特點(diǎn)主要有以下幾方面1.子宮腔與頸管內(nèi)未見孕囊，可見內(nèi)膜線。2.子宮峽部前壁內(nèi)見孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊。3.瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。4.彩色多普勒血流顯像（ColorDopplerFlowImaging，CDFI）顯示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍有血流，流速增加。第19頁(yè)/共63頁(yè)血HCG測(cè)定

血HCG值與正常妊娠沒有差別，或因胚胎停育而低于正常。臨床上血HCG測(cè)定主要用于監(jiān)測(cè)治療效果。第20頁(yè)/共63頁(yè)其他檢查：三維超聲、MRI與腹腔鏡

一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。第21頁(yè)/共63頁(yè)第22頁(yè)/共63頁(yè)鑒別診斷1.子宮峽部妊娠泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，峽部肌層連續(xù)性多無(wú)中斷，子宮形態(tài)正常。第23頁(yè)/共63頁(yè)鑒別診斷2.宮頸妊娠臨床表現(xiàn)與CSP相似，易混淆，主要依靠B超檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，宮頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過(guò)內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無(wú)膨大。宮頸管內(nèi)可見孕囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。宮腔內(nèi)膜線清晰而無(wú)孕囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。第24頁(yè)/共63頁(yè)鑒別診斷3.宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)時(shí)陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，很少有嚴(yán)重大量出血。B超顯像有助于鑒別，孕囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口多開張，但峽部無(wú)明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出血即明顯減少，腹痛消失，B超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。第25頁(yè)/共63頁(yè)鑒別診斷4.宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B超顯像不全流產(chǎn)時(shí)子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有囊區(qū)，峽部不膨大，前壁峽部肌層連續(xù)。第26頁(yè)/共63頁(yè)鑒別診斷5.滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病CSP有出血淤積宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可明顯增大，軟。B超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時(shí)尚可見孕囊樣結(jié)構(gòu)，無(wú)峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)，。第27頁(yè)/共63頁(yè)鑒別診斷對(duì)于胚胎停育、子宮出血，孕囊已不可見的CSP病例有可能誤診為絨癌肌層侵潤(rùn)。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血HCG水平一般較高，且有上升的趨勢(shì)。必要時(shí)定期隨訪B超和血HCG測(cè)定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。第28頁(yè)/共63頁(yè)治療原則

治療原則為去除病灶、保障患者的安全。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血HCG水平以及對(duì)生育的要求等,提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、簽署知情同意書。第29頁(yè)/共63頁(yè)期待治療

主要適用于一般情況好、無(wú)癥狀、孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，患者強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠者。但因繼續(xù)妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤前置、胎盤植入、子宮破裂、子宮切除等危險(xiǎn)，一般不采用。應(yīng)建議患者早期終止妊娠。第30頁(yè)/共63頁(yè)甲氨蝶呤（MTX）治療適用于一般情況良好的各種類型的CSP。最常用的藥物為MTX。1.全身給藥劑量按體重1mg/kg計(jì)算，或按體表面積如50mg/m2，單次或多次肌肉注射。每周重復(fù)一次，血HCG下降大于50%，停藥觀察。2.局部應(yīng)用劑量為5-50mg不等，以16-20號(hào)穿刺針行囊內(nèi)或包塊內(nèi)注射。第31頁(yè)/共63頁(yè)MTX治療的注意事項(xiàng)MTX治療有效，但療期長(zhǎng)，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重子宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行；第32頁(yè)/共63頁(yè)MTX治療的注意事項(xiàng)在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)孕囊或包塊周圍血流信號(hào)的變化，定期測(cè)定血HCG水平，以了解治療效果。第33頁(yè)/共63頁(yè)MTX治療的注意事項(xiàng)如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血HCG下降不滿意或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)治療反應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)有大出血的可能【11】；第34頁(yè)/共63頁(yè)MTX治療的注意事項(xiàng)應(yīng)用MTX保守治療的CSP患者，在血HCG下降至50IU/L或正常后可在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，以縮短治療時(shí)間，減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)；MTX有致畸作用，治療后需停藥數(shù)月后方可再次妊娠。第35頁(yè)/共63頁(yè)局部穿刺適用于同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者。以16-18號(hào)穿刺針穿刺孕囊，可以單純吸取囊液，不用其他藥物治療；或直接針刺胎心搏動(dòng)處，也可注入適量的氯化鉀，促使胚胎停止發(fā)育。第36頁(yè)/共63頁(yè)手術(shù)第37頁(yè)/共63頁(yè)

對(duì)CSP行吸宮、刮宮手術(shù)常常導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，一旦確定為CSP，不可輕易做吸宮或刮宮手術(shù)。第38頁(yè)/共63頁(yè)負(fù)壓吸宮或刮宮術(shù)對(duì)于絨毛種植較淺、孕囊較小并向?qū)m腔生長(zhǎng)的病例、或在MTX治療滿意后的病例，可以在B超監(jiān)視下行刮宮。第39頁(yè)/共63頁(yè)

負(fù)壓吸宮或刮宮術(shù)術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血、紗布填塞、Foley氏尿管（18F）子宮插入局部壓迫（注入30-90ml生理鹽水，保留12-24h）、鉗夾宮頸（3、6、9、12點(diǎn)）90°旋轉(zhuǎn)宮頸及子宮動(dòng)脈栓塞等，盡可能保留子宮。第40頁(yè)/共63頁(yè)腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術(shù)：在直視下取出孕囊，直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。該手術(shù)有大出血的危險(xiǎn)，因此應(yīng)有選擇性地采取這種治療方法。對(duì)于已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者可在子宮動(dòng)脈栓塞后行此手術(shù)。第41頁(yè)/共63頁(yè)第42頁(yè)/共63頁(yè)第43頁(yè)/共63頁(yè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可以與MTX聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用適量的MTX，以加強(qiáng)治療效果。子宮動(dòng)脈栓塞24小時(shí)后在B超監(jiān)視下行刮宮手術(shù)，盡量清除胎囊絨毛，加快病變的吸收。此時(shí)手術(shù)安全，出血很少，超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。第44頁(yè)/共63頁(yè)明膠海綿顆粒外科領(lǐng)域：可吸收止血藥物，無(wú)毒性、無(wú)抗原性，在1m內(nèi)完全吸收-安全有效介入領(lǐng)域:栓塞劑，可吸收，栓塞的動(dòng)脈可在術(shù)后幾周內(nèi)再通-是有效的臨時(shí)性栓塞劑價(jià)格低廉是可以吸收物質(zhì)，不必?fù)?dān)心對(duì)人體的長(zhǎng)期作用。第45頁(yè)/共63頁(yè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮動(dòng)脈上、下行支結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎有效，但子宮動(dòng)脈分支的結(jié)扎有時(shí)效果不理想。第46頁(yè)/共63頁(yè)子宮次全切除或全子宮切除這種方法僅在因短時(shí)間大出血，為挽救患者生命，限于條件，無(wú)其他辦法可行而采取的緊急措施。第47頁(yè)/共63頁(yè)隨訪

1.患者出院后應(yīng)定期隨訪，行超聲和血清HCG檢查，直至HCG正常。2.有生育要求婦女，告知再次妊娠有發(fā)生CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)。3.無(wú)生育要求婦女，應(yīng)立即落實(shí)合適的避孕措施。第48頁(yè)/共63頁(yè)患者女，32歲，以“人流術(shù)后17天，二次清宮術(shù)后9天，宮腔占位1天”為主訴于2012.11.27入院。7年前行剖宮產(chǎn)1次。末次月經(jīng)2012-9-23。停經(jīng)30天時(shí)自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。2012.11.07前因陰道少量出血，來(lái)我院查B超示：宮內(nèi)可見妊娠囊，宮腔積液（患者自訴，未見報(bào)告單）。給予HCG針、保胎藥物應(yīng)用后出血量逐漸增多。第49頁(yè)/共63頁(yè)17天前(2012.11.10)在市婦幼保健院查B超示：1、胚胎停止發(fā)育；2、宮腔積液；3、盆腔積液。遂行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。患者無(wú)頭暈、心慌、惡心、嘔吐等不適。清出物內(nèi)可見絨毛,術(shù)后給予消炎、促進(jìn)子宮收縮藥物應(yīng)用。陰道淋漓出血不止。第50頁(yè)/共63頁(yè)9天前（2012.11.19）在市婦幼保健院復(fù)查彩超示：宮體大小73×57×56cm，宮腔下段（相當(dāng)于切口處）可見一37×36mm稍強(qiáng)回示區(qū)，提示不全流產(chǎn)。再次行清宮術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后給予消炎、促進(jìn)子宮收縮、止血藥物應(yīng)用，出血逐漸減少。第51頁(yè)/共63頁(yè)1天前在焦作市人民醫(yī)院復(fù)查陰超示：子宮5.2×5.0×5.4cm，宮腔內(nèi)可見一2.6×1.1cm無(wú)回聲區(qū)，宮體下段可見一4.2×4.1cm不均質(zhì)中高回聲，其周邊可見豐富血流信號(hào)，提示：宮頸下段中高回聲團(tuán)塊（子宮穿孔后形成血腫不除外），宮腔內(nèi)少量積液。查血HCG示：5982mIU/ml第52頁(yè)/共63頁(yè)入院查體：T36.7℃P88次/分R20次/分BP105/75mmHg。神志清，精神可，步入病房，自主體位，查體合作。頭顱、五官無(wú)畸形，心肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。?？魄闆r：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)型；陰道：暢，容二指，有少量血跡，黏膜無(wú)潮紅，后穹窿可觸及一大小約1.0×1.0cm的結(jié)節(jié)，觸痛明顯；宮頸：Ⅰ度糜爛，肥大，未見那囊、息肉，觸血陰性，搖舉痛陰性；子宮：后位，稍大，活動(dòng)度可，壓痛明顯；附件：雙側(cè)未及明顯異常。第53頁(yè)/共63頁(yè)初步診斷：

1、宮腔占位：剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠？2、慢性宮頸炎3、子宮內(nèi)膜異位癥？第54頁(yè)/共63頁(yè)2012.11.28.行宮腔鏡檢查術(shù)+清宮術(shù)，進(jìn)鏡探查：見宮底形態(tài)正常，宮腔形態(tài)顯示不清，子宮前壁及近宮頸管處可見多處形態(tài)不規(guī)則組織，雙側(cè)輸卵管開口不能明視。撤鏡，用卵圓鉗輕輕夾出宮內(nèi)組織，用小刮勺輕刮子宮前壁，宮頸注射縮宮素針20U促進(jìn)子宮收縮。清宮過(guò)程較困難，患者出現(xiàn)胸悶、嗆咳，無(wú)頭暈、心慌、惡心、嘔吐等不適。測(cè)P：80次/分，BP：130/80mmHg，給予地塞米松針10