剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠簡化

剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠簡化第1頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠疤痕缺陷剖宮產(chǎn)切口部位形成開口子宮于宮頸管的局部凹陷性缺陷第2頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)疤痕缺陷特點(diǎn):位于前次剖宮產(chǎn)疤痕處多位于子宮內(nèi)口下方，宮頸前壁缺陷處壁是由子宮內(nèi)膜與平滑肌組織構(gòu)成缺陷與宮腔相通第3頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)疤痕缺陷形成機(jī)理：任何干擾子宮疤痕機(jī)化的因素，如手術(shù)方式，縫合方法機(jī)體抵抗力，產(chǎn)科因素，力學(xué)因素，代謝因素及創(chuàng)口感染，或手術(shù)縫合時(shí)將內(nèi)膜帶入傷口內(nèi)，切口血腫形成，均可致疤痕發(fā)生不同程度缺陷。第4頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)疤痕缺陷的分型：輕度（淺V型凹陷）子宮下段切口疤痕處肌壁的裂隙狀缺損，一側(cè)與宮崎相通，另一側(cè)可見薄層內(nèi)膜與肌壁、漿膜層連續(xù)。缺損深度平均為3.0mm。中度（楔形假腔）子宮下段切口吧疤痕處肌壁缺損達(dá)漿膜層，肌層甚薄，但漿肌層尚平整連續(xù)，缺損深度平均為7.0mm。重度

(憩室)是指腔隙樣臟器的粘膜向壁層外突的局限性擴(kuò)張或囊樣突出。病情延續(xù)與發(fā)展，可因傷口愈合不良導(dǎo)致子宮下段薄弱，切口處可見內(nèi)膜，肌層及漿膜層呈疝樣向外突出，形成明顯的憩室樣改變。第5頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)疤痕缺陷臨床表現(xiàn):月經(jīng)量增多經(jīng)期延長，淋漓不凈經(jīng)間期陰道出血性交后出血不孕及痛經(jīng)第6頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)疤痕缺陷出血的機(jī)理:疤痕缺陷處下緣纖維組織增生，形成活瓣，經(jīng)血引流不暢，積聚在缺陷處。月經(jīng)期過后緩慢排除導(dǎo)致異常出血。疤痕處解剖結(jié)構(gòu)異常，包括子宮下段變寬，變形，形成憩室，局部內(nèi)膜充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張和淋巴細(xì)胞浸潤，因此經(jīng)后異常出血可能由疤痕局部慢性炎癥引起。因?yàn)榘毯廴毕萏幦鄙僮訉m肌層，子宮內(nèi)膜周期性剝脫后，提出局部肌肉收縮乏力引起疤痕缺陷局部積血。缺陷部位的積血并發(fā)感染出血第7頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)疤痕缺陷的診斷:有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史有以異常陰道流血為主的臨床癥狀排除其他引起子宮出血的病變經(jīng)陰道超聲波檢查顯示子宮前壁下段先前剖宮產(chǎn)切口部位一個(gè)楔形液性暗區(qū)且與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度的分離，一般最薄處肌層厚2-4mm。宮腔鏡檢查見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷、切口凹陷的下緣有活瓣作用，多數(shù)情下鏡下可見凹陷內(nèi)有陳舊積血，因?yàn)榘枷葺^深，故多數(shù)凹陷內(nèi)鏡下有盲區(qū)，凹陷內(nèi)有時(shí)可見明顯內(nèi)膜組織生長。第8頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)疤痕缺陷的治療:宮腔鏡手術(shù)切除活瓣腹腔鏡手術(shù)經(jīng)陰道手術(shù)修補(bǔ)缺陷剖腹手術(shù)第9頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠疤痕妊娠（CSP）妊娠胚胎種植于前次剖宮產(chǎn)疤痕缺陷部位，即為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠。第10頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠疤痕妊娠的病因:迄今尚未闡明，可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部內(nèi)膜和子宮肌層，術(shù)后子宮切口愈合不良，疤痕變大有關(guān)。第11頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制:由于蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)疤痕則不能有效止血發(fā)生難以控制的大出血。第12頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP的發(fā)展有兩種不同的結(jié)局1.孕囊向子宮腔和子宮峽部生長，可為活產(chǎn)。2.妊娠囊植入把橫處，并向肌層深部，甚至膀胱，腹腔生長。在妊娠早期就可致子宮破裂，導(dǎo)致子宮大出血。第13頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮疤痕妊娠的病史及臨床表現(xiàn)CSP病史為子宮下段剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，陰道流血可呈點(diǎn)滴狀或突發(fā)性大出血，出血量可能與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，導(dǎo)致局部血管破壞有關(guān)。CSP所致嚴(yán)重突發(fā)性大出血，常危及患者生命，部分患者是因?yàn)樵谛匀斯ち鳟a(chǎn)時(shí)發(fā)生大出血得以診斷。第14頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠陰道超聲檢查診斷CSP陰道超聲檢查TVS時(shí)診斷CSP的重要手段，TVS檢查CSP的形象學(xué)特點(diǎn)如下：1. 宮內(nèi)無孕囊2. 宮頸管內(nèi)無妊娠囊3. 妊娠囊生長在子宮峽部前壁4. 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱第15頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

CSP的分型Ⅰ型:

為胚胎存活型，特點(diǎn)：子宮下段見完整妊娠囊，見胚胎及心管搏動。絨毛下局部肌層薄，可見擴(kuò)張血管及多量血流。孕囊周圍局部肌層血流信號豐富?？捎涗浀筋愖甜B(yǎng)層周圍血流頻譜。Ⅱ型:為有孕囊胚胎停育型。子宮下段見變形妊娠囊，胚胎結(jié)構(gòu)模糊，無胎心搏動或無胚胎，絨毛下局部肌層薄，可見擴(kuò)張血管及多量血流，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富?？捎涗浀筋愖甜B(yǎng)層周圍血流頻譜。Ⅲ型:為類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。回事雜亂不均，間有不規(guī)則液性暗區(qū)，與局部肌層分界不清，局部正常肌層菲薄。不均回聲區(qū)內(nèi)局部血流信號豐富?？捎涗浀筋愖甜B(yǎng)層周圍血流頻譜。Ⅳ型:為絨毛退變型。子宮下段雜亂回聲，范圍較小，與局部肌層分界不清，雜亂回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號。無類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。第16頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠磁共振檢查MRI磁共振成像能通過多維圖像清楚分辨子宮內(nèi)膜腔，剖宮產(chǎn)疤痕和孕囊的關(guān)系，并能通過圖像觀察異位妊娠的特異性表現(xiàn)及血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構(gòu)，這是TVS檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。第17頁/共30頁藥物保守治療殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力為目的。子宮瘢痕妊娠治療手術(shù)治療清除妊娠組織，控制出血，盡量減少直接清宮術(shù)，盡量保留生育能力剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第18頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP的保守性藥物治療適用于無明顯出血，無子宮破裂的患者。可用于以下三個(gè)方面：1.單用藥物達(dá)到治愈目的.2.手術(shù)前期采用藥物治療，以減少術(shù)中出血.3.藥物治療作為手術(shù)治療后血β-HCG值下降緩慢者的補(bǔ)充給藥方式.(口服給藥：米非司酮/靜脈或肌肉注射：MTX、5FU/UAE+動脈給藥：MTX、5FU/孕囊穿刺給藥：MTX、氯化鉀)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷或微創(chuàng)缺點(diǎn)：治療時(shí)間長，失敗機(jī)會大第19頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

手術(shù)治療可直接進(jìn)行或在接受藥物治療，胚胎活性不大，血供減少的情況，主要有以下5種方式:剖腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)陰式手術(shù)刮宮術(shù)第20頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖腹手術(shù)根據(jù)情況不同，可選用子宮全切除、次全切除或者病灶清除及子宮修補(bǔ)術(shù)局部病灶切除指征血β-HCG值>100IU/L，妊娠物>3cm，B超示血流豐富者子宮切除術(shù)指征經(jīng)保守治療不能控制的陰道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者，應(yīng)作為CSP治療的最后選擇第21頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡主要適用于治療妊娠組織向外生長的CSP患者，腹腔鏡治療CSP具有安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且可保留患者生育功能。第22頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡主要適用于治療妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長的CSP患者，一般僅適用于早期CSP，陰道流血量少，β-HCG值較低者。經(jīng)陰道手術(shù)：用于妊娠包塊<5cm者。術(shù)中見宮頸峽部見局部膨出，呈紫藍(lán)色，肌層菲薄，剪開菲薄的肌層后有絨毛，探條指引下橫向縫合修剪后的子宮切口，縫合陰道粘膜切口。第23頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

陰式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)止血效果好，手術(shù)快捷，安全性高且療效確切?？梢酝瑫r(shí)修補(bǔ)子宮切口憩室，減少再次切口妊娠風(fēng)險(xiǎn)具有陰式手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)無需昂貴設(shè)備，便于在基層醫(yī)院推廣第24頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

刮宮術(shù)CSP確診后，直接行刮宮術(shù)常導(dǎo)致陰道大出血，子宮穿孔，臨近臟器損傷等并發(fā)癥，故不提倡。刮宮術(shù)僅適用于藥物治療和子宮A栓塞術(shù)后CSP患者治療，也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)妊娠囊≤7孕周，肌層≥3.5mm時(shí)，可選擇超聲引導(dǎo)下以刮術(shù)治療CSP。宮腔及剖宮產(chǎn)疤痕同時(shí)妊娠指雙胎妊娠，一個(gè)位于子宮腔正常位置，一個(gè)位于剖宮產(chǎn)疤痕處。第25頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

診療方法經(jīng)宮腔鏡治療經(jīng)腹腔鏡治療保留正常胎兒經(jīng)陰道穿刺減胎因?yàn)橐４嬲Ｈ焉锾海幬镏委煵豢墒褂?。?6頁/共30頁剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

宮腔鏡手術(shù)治療方法將宮口擴(kuò)張至11號，使用宮腔電切鏡，先用電切環(huán)推開孕囊，暴露種植部位的血管床。用100W凝固電流凝固血管止血，然后在超聲波指引下將孕囊牽出，再吸出殘留組織。最后用電凝球凝固出血點(diǎn)。正常胎兒妊娠至足月分娩。第27頁