功能障礙性膽絞痛的臨床認識

功能障礙性膽絞痛的臨床認識第1頁/共20頁概念：指臨床發(fā)作的基本原因是由于膽道（或膽囊管）排流功能異?；蚰懩耶惓ＥまD等引起，而無器質(zhì)性膽系損傷者。第2頁/共20頁正常膽系動力學肝外膽系的功能包括排出膽汁入十二指腸及濃縮貯存膽汁。其中依靠膽囊、膽總管及oddis括約肌三者的協(xié)調(diào)。神經(jīng)體液因素起重要調(diào)節(jié)作用。因素：肝內(nèi)膽汁排壓及量；膽道通暢及壓力、膽囊張力、收縮力、OS的張力及收縮力等。第3頁/共20頁1.

膽囊動力學：肝膽汁正常分泌壓：1.18－2.45kpa膽總管內(nèi)壓力為：0.98－1.47kpa

如膽總管內(nèi)壓力>2.94kpa則肝膽汁分泌停止。靜止期膽囊內(nèi)壓約1.3kpa，而在強收縮期可達2.6－3.2kpa。膽囊排空受N－體液調(diào)節(jié)，其中第4頁/共20頁cckos松馳cck-op+膽汁排入十二蛙皮素+膽囊收縮指腸組胺++乙酰膽堿-迷走NVIP(-)第5頁/共20頁2.

膽管動力學：膽管平滑肌以遠端為多，縱肌多于環(huán)肌。而縱肌使膽管伸縮，促進膽汁排泄，總管直徑6-7mm（內(nèi)徑>9mm為擴張，切除膽囊后總管內(nèi)徑>15mm為下端梗阻），壁厚1mm（>1.5mm為病理變化）第6頁/共20頁3.oddis動力學：與膽囊形成協(xié)調(diào)運動，即膽囊收縮os舒張，膽囊內(nèi)壓高于十二指腸壓，膽汁進入腸，說明os與十二指腸之間形成協(xié)調(diào)。機制：復雜?；A壓1.3－2.0kpa，收縮振幅壓13.5－19.9kpa，頻率為2－8次/分，持續(xù)4－8秒。第7頁/共20頁OS的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)持續(xù)時間↓（1）進食→cck分泌OS基礎壓↓膽汁流出收縮振幅↓（2）迷走N

+膽囊排出量

-os收縮+

α腎上腺素N！

-

+胰高血糖、cck、蛙皮素嗎啡、胃泌素、硝酸甘油、度冷丁第8頁/共20頁免疫組化學研究表明，內(nèi)源性N聯(lián)系在近端膽管、膽囊和os間有N聯(lián)系，這些N網(wǎng)結可調(diào)節(jié)os功能。第9頁/共20頁三、

臨床類別及病因：1.

膽囊舒縮功能紊亂：（1）膽囊運動功能亢進或張力過高：因膽囊快排空或膽總管短期內(nèi)擴張而致疼痛。（2）膽囊運動功能或張力低下：膽囊餐后收縮無力排空緩慢、容積大，與cck↓或敏感性↓有關，或先天膽囊肌層發(fā)育不良。易形成結石或炎癥。第10頁/共20頁2.oddis括約肌功能紊亂：（1）os痙攣是膽道功能障礙最常見的類型，多由精神等因素誘發(fā)或鄰近病變使os痙攣、膽道壓力↑、膽囊增大、餐后排空↓。（2）膽囊切除術后的os功能紊亂：術后膽汁排入十二指腸的調(diào)節(jié)障礙，也是膽囊切除后非器質(zhì)性病因的一種表現(xiàn)，與膽囊作為cck↑靶器管消失，使cck↑造成膽酸過多進入腸道，反饋引起cck↓和膽道腸道動力學改變。第11頁/共20頁3.膽囊管綜合癥：指膽囊頸管由于慢性非特異炎癥致粘連狹窄或膽管扭曲（妊娠更易）等引起非結石性不全梗阻（Schmien綜合癥）。膽汁能緩慢進入膽囊，但餐后不能順利排出，誘發(fā)膽囊強收縮。第12頁/共20頁4膽囊扭轉：先天發(fā)育變異形成浮動膽囊，在體位驟變或女性經(jīng)期等因素，誘發(fā)膽囊及頸管扭轉而致。第13頁/共20頁四.臨床表現(xiàn)：

1.右上腹痛：常見向背部放射，餐后多見，與膽絞痛相似，特點是程度較輕，時間短，與精神因素常有關，無發(fā)熱與黃疸（Oddis括約肌痙攣癥除外）。2.消化不良癥：餐后上腹脹滿不適感，特別不能耐受脂餐食物或可誘發(fā)疼痛。3.體檢時右上腹有壓痛，少數(shù)可有Murphy征陽性。4.膽囊舒縮功能紊亂的脂餐檢查：運動亢進型其排膽速度快(15分鐘可排大部分)但膽囊張力和形態(tài)正常。張力過高型膽汁排空速度正常，但膽囊增大張力高，如快速排膽使總管張力突然增高可造成腹痛。第14頁/共20頁五.診斷：1.B超檢查（1）可發(fā)現(xiàn)腫大膽囊及其位置改變，鑒別膽囊扭轉癥。（2）OS運動功能異常常提示膽總管增寬而無其它器質(zhì)性阻塞病灶者，可皮下注射嗎啡10毫克誘發(fā)疼痛后，吸入亞硝酸異戊酯后癥狀迅速消退者。第15頁/共20頁2.膽囊運動功能檢測：超聲檢查正常進脂餐后與空腹比較膽囊容量，由33±5ml15分16ml60分8±2ml，即15分膽囊容量下降50%，60分減少75%，用以測定膽囊排空功能有無亢進或低下。第16頁/共20頁3.膽囊造影術運用：在注入造影劑空腹顯影后，靜注CCK75U或脂餐，于15及60分各拍X片與空腹影象比較，應與超聲檢查相符。此項可用于膽囊運動功能異常。如膽囊管綜合征時亦可用此方法在CCK注射后可見膽囊容量下降僅5－45%（正常50－85%）。第17頁/共20頁4.ERCP檢查：可用于膽囊管綜合癥的診斷，顯示膽囊管不顯影或變形狹窄，不易插入OS時應考慮OS痙攣或其它。5.OS測壓：測壓管退至OS部，壓力可增加0.66－1.33kpa，如>1.33kpa為痙攣。第18頁/共20頁六.治療：1.

消除精神因素：2.

飲食療法：規(guī)律定餐，低脂飲食（膽囊運動功能亢進和張力過高者）。3.

對癥治療：鎮(zhèn)靜與解痙（解痙靈、硝酸甘油、維生素K3