癌痛診療規(guī)范解讀

癌癥疼痛診療規(guī)范當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。2011年12月21日當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。癌癥疼痛治療工作的重要性癌癥疼痛常見(jiàn)疼痛發(fā)生率：初診癌癥25%晚期癌癥60％-80％，其中1/3重度疼痛癌癥疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量極度不適；焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退，干擾日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛病因1.腫瘤相關(guān)疼痛：腫瘤直接侵犯壓迫，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.抗癌診療相關(guān)疼痛：手術(shù)、創(chuàng)傷操作、放療、化療3.非腫瘤因素疼痛：合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。疼痛機(jī)制與分類--按病理生理學(xué)機(jī)制（1）傷害感受性疼痛（2）神經(jīng)病理性疼痛當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。疼痛機(jī)制與分類—按病理生理學(xué)機(jī)制（1）傷害感受性疼痛：機(jī)體對(duì)損傷生理性痛覺(jué)神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答過(guò)程軀體痛：鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛內(nèi)臟痛：定位不準(zhǔn)的彌漫性疼痛和絞痛當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。疼痛機(jī)制與分類—按病理生理學(xué)機(jī)制（2）神經(jīng)病理性疼痛臨床外周或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)或疼痛中樞產(chǎn)生異常神 經(jīng)沖動(dòng)，如傷害感受器過(guò)度興奮、受損神經(jīng)異位電活動(dòng)、 痛覺(jué)傳導(dǎo)中樞機(jī)制敏感性過(guò)度增強(qiáng)、離子通道和受體表達(dá) 異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)重構(gòu)等臨床表現(xiàn)：刺痛、燒灼痛、放電樣痛、槍擊樣痛、麻木痛， 幻覺(jué)痛、墜痛、脹痛，自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏、 痛覺(jué)超敏，常規(guī)止痛療效不佳等當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。疼痛機(jī)制與分類--按發(fā)病持續(xù)時(shí)間疼痛分類：急性疼痛慢性疼痛癌癥疼痛：大多表現(xiàn)為慢性疼痛神經(jīng)病理性疼痛常見(jiàn)當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估：合理、有效止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估癌痛常規(guī)評(píng)估：主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛，評(píng)估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛評(píng)估—量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估：量化評(píng)估疼痛程度注1：采用疼痛評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法

主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)注2：患者自我評(píng)估為主注3：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛量化評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法(NRS)疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法無(wú)痛劇痛當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛評(píng)估：全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估:疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作，止痛 治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會(huì)支 持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等患者對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和 意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)，個(gè)體化疼痛治療方案當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。

疼痛程度評(píng)估(BPI)請(qǐng)將下面的數(shù)字圈出一個(gè)，以表示過(guò)去２４小時(shí)內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。０１２３４５６７８９１０不痛最劇烈疼痛請(qǐng)將下面的數(shù)字圈出一個(gè)，以表示過(guò)去２４小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微的程度。０１２３４５６７８９１０不痛最劇烈疼痛請(qǐng)將下面的數(shù)字圈出一個(gè)，以表示過(guò)去２４小時(shí)內(nèi)您疼痛的平均程度。０１２３４５６７８９１０不痛最劇烈疼痛當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。(BPI)當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼痛 程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因 素，止痛治療不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛的治療（一）治療原則綜合治療

根據(jù)患者病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效消除疼痛，防治不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度提高患者生活質(zhì)量當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛的治療（二）治療方法：病因治療(如抗癌治療)藥物止痛治療非藥物治療當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。藥物止痛治療原則WHO癌痛三階梯止痛原則：（1）口服給藥（2）按階梯用藥（3）按時(shí)用藥（4）個(gè)體化給藥（5）注意具體細(xì)節(jié)當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法根據(jù)疼痛程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病 等情況，合理選擇止痛藥和輔助藥，個(gè)體化調(diào)整劑 量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以獲最佳止痛效果(1)非甾體類藥：輕度疼痛;與阿片合用于中重度疼痛(2)阿片類藥物：中、重度疼痛治療的首選藥物當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物使用方法:非甾體類藥常用:布洛芬,雙氯芬酸,對(duì)乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞來(lái)昔布不良反應(yīng)：GI潰瘍、GI出血、血小板功能↓、腎肝功損傷日限量：布洛芬2.4/d，對(duì)乙酰氨基酚2.0/d，塞來(lái)昔布0.4/d有封頂效應(yīng)，不良反應(yīng)與劑量及用藥時(shí)間相關(guān)需長(zhǎng)期止痛治療，或達(dá)日限量時(shí)，考慮換用阿片類藥；聯(lián)合用藥，則只增加阿片類藥劑量當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物使用方法:阿片類藥物慢性癌痛:推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物常用:嗎啡即釋片，嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片芬太尼透皮貼劑等長(zhǎng)期維持治療：首選口服，無(wú)創(chuàng)給藥途徑當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。阿片類止痛藥：初始劑量滴定療效及安全性個(gè)體差異大，需滴定最佳用藥劑量例如：?jiǎn)岱燃瘁屍谝惶靻岱?-15mg，口服q4h；1h后評(píng)估及滴定劑量第二天次日總固定量=前24h總固定量+前日總解救量分6次口服

次日解救量為前24h總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。劑量滴定:阿片耐受阿片未耐受：對(duì)于未使用過(guò)阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。劑量滴定:阿片耐受阿片耐受患者：對(duì)持續(xù)使用阿片類>2周、疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，同時(shí)備用短效阿片類藥，用于滴定和治療爆發(fā)性疼痛當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050

%～100%4

～625

%～50％2～3≤25％阿片藥物初始劑量滴定：增量劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)不良反應(yīng)重，疼痛<4，滴定幅度下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。?長(zhǎng)效阿片，備用短效阿片類止痛藥?短效阿片解救治療用量是前24h總量的10%-20％?每日短效阿片解救用藥次數(shù)＞3次，應(yīng)換算長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥阿片類止痛藥：維持用藥當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量阿片類藥劑量換算注意：參照換算系數(shù)表，個(gè)體化滴定阿片類藥物劑量換算表當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。阿片類藥物：防治不良反應(yīng)?不良反應(yīng)：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。?除便秘外，大多可耐受?預(yù)治不良反應(yīng)是止痛治療計(jì)劃的重要組成部分當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。阿片類藥物的不良反應(yīng)防治?對(duì)惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天 內(nèi)同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。便秘 癥狀通常會(huì)持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。 出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對(duì)癥治療或適當(dāng)減少阿 片類藥物劑量?用藥過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛治療輔助用藥輔助鎮(zhèn)痛藥物：抗驚厥類藥物抗抑郁類藥物皮質(zhì)激素N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑局部麻醉藥當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛治療輔助用藥神經(jīng)病理性疼痛常用輔助藥物：（1）抗驚厥類藥物：神經(jīng)損傷所致撕裂痛、放電痛灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林加巴噴丁口服，qd逐增量至，tid，最大量3.6/d普瑞巴林75-150mg，bid-tid，最大量650mg/d當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛治療輔助用藥神經(jīng)病理性疼痛常用輔助藥物：（2）三環(huán)類抗抑郁藥：麻木樣痛、灼痛阿米替林、度洛西汀，文拉法辛阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐增至最佳量當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛治療：其他方法?介入治療?針灸?經(jīng)皮穴位電刺激?認(rèn)知-行為訓(xùn)練?社會(huì)心理支持治療當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。癌痛治療：其他方法介入治療（干預(yù)性治療）：神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯椎管內(nèi)阻