高血壓治療的新進(jìn)展

關(guān)于高血壓治療的新進(jìn)展第1頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日

我國高血壓患病率

2004年調(diào)查1億5000萬

2007年調(diào)查

2億人第2頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294我國2、3期高血壓患者近80%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血壓2期高血壓3期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓PercentageofPatients(%)第3頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日8.1％28.2％44.7％約1.3億27.2％2000－2001年亞洲國際心血管病合作研究中全國35－74歲人口的調(diào)查2.9％12.2％26.6％約9400萬11.26％1991年再次全國抽樣調(diào)查(>15歲以上)控制率服藥率知曉率全國患者患病率在中國……第4頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒血管內(nèi)皮功能異常肥胖精神緊張過度攝鹽胰島素抵抗血管緊張素II異常增多高血壓高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)血管緊張素II異常增多會(huì)直接導(dǎo)致高血壓第5頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日降壓治療的益處來自于血壓的降低SBP每降低2-5mmHg:Stroke的死亡降低6-14%；

CHD的死亡降低4-9%；總死亡率降低3-7%。第6頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日降壓治療的益處來自于血壓的降低因此，積極有效的降壓：

事件發(fā)生率平均降低

Stroke35-40%MI20-25%

心力衰竭50%第7頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日2007ESC/ESH高血壓指南第8頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日2007年指南更新的亮點(diǎn)高度重視心血管危險(xiǎn)因素,強(qiáng)調(diào)多重危險(xiǎn)因素的共同控制。代謝綜合征被加入危險(xiǎn)分層。強(qiáng)調(diào)應(yīng)識(shí)別亞臨床器官損害。對(duì)高血壓及高危人群的降壓目標(biāo)做了新的、更具體的界定。治療方案的選擇根據(jù)患者的初始危險(xiǎn)水平確定，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療及方案優(yōu)化。充分肯定了ARB類藥物的臨床地位及適應(yīng)范圍。ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第9頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日血壓水平分類-ESH/ESC2007ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第10頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日不同方法測(cè)定血壓時(shí)高血壓定義的血壓閾值ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第11頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日危險(xiǎn)因素ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187收縮或舒張期BP水平脈壓水平年齡吸煙脂代謝紊亂空腹血糖增高糖耐量異常異常肥胖心血管病家族史第12頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日亞臨床器官損傷（OD）ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187心電圖示LVH超聲心動(dòng)圖示LVH頸動(dòng)脈壁增厚或斑塊頸－股脈波速率增加（>12m/sec）血漿肌酐輕度增加（男：115～133，女：107～124umol/L）e-GFR降低（<60ml/min/1.73m2）或Ccr<60ml/min踝/肱血壓比值<0.9微量白蛋白尿（30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥22[男]，≥31[女]，mg/g）第13頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日已確定的臟器疾病ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L或糖負(fù)荷后>11.0mmol/L）腦血管?。ㄈ毖宰渲?；腦出血；一過性腦缺血）心臟?。ㄐ募」Ｈ恍慕g痛；冠狀血管再造；心衰）腎臟疾病（糖尿病腎??；腎損害[Scr，M>133，W>124umol/L]）;蛋白尿（>300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病晚期視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）第14頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高度/極高度危險(xiǎn)人群ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187血壓>180（收縮壓）和/或≥110mmHg（舒張壓）糖尿病代謝綜合征≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素≥1個(gè)亞臨床器官損傷

已確定的心血管或腎臟疾病第15頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日心血管危險(xiǎn)分層與血壓的相關(guān)性及降壓治療選擇ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187正常血壓正常高值第16頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-11871級(jí)高血壓2級(jí)高血壓心血管危險(xiǎn)分層與血壓的相關(guān)性及降壓治療選擇第17頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-11873級(jí)高血壓心血管危險(xiǎn)分層與血壓的相關(guān)性及降壓治療選擇第18頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓治療的目的高血壓病人治療的主要目的是最大程度地降低長期心血管疾病的總死亡率這需要治療高血壓本身以及所有并發(fā)的可逆性危險(xiǎn)因素ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第19頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日對(duì)所有高血壓病人而言，血壓應(yīng)至少降至<140/90mmHg，如可耐受應(yīng)降至更低水平糖尿病和高危/極高?；颊撸ò橛凶渲校琈I，腎功能減退，蛋白尿）血壓靶目標(biāo)至少應(yīng)<130/80mmHg老年人、糖尿病及伴有心血管損傷的病人收縮壓降至<130mmHg會(huì)有困難，為了更容易使血壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)在發(fā)生明顯心血管損害之前給予降壓治療降壓治療的目標(biāo)ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第20頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物的選擇5種主要降壓藥物－利尿劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB，均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。受體阻滯劑、特別是與噻嗪類利尿劑合用不應(yīng)用于代謝綜合征和有高度糖尿病危險(xiǎn)的患者由于大多數(shù)患者需要一種以上降壓藥才能使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。強(qiáng)調(diào)首選某一種藥物降壓通常沒有必要，但有很多情況需要用某類特定藥物作為起始治療或作為聯(lián)合治療的一部分ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第21頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物的選擇需要特別注意藥物的副作用，因?yàn)楦弊饔糜绊戫槕?yīng)性降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)每天一次給藥有利于提高順應(yīng)性ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第22頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較(1)ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第23頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較(2)ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第24頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日沒有癥狀

就沒有高血壓?jiǎn)?？很多患者沒有任何癥狀高血壓病人可能有的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、失眠等第25頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日ACEI/ARB適應(yīng)癥的比較ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病/蛋白尿1型糖尿病腎病中風(fēng)史心肌梗死史心力衰竭心房顫動(dòng)（復(fù)發(fā)）腎功能衰竭/蛋白尿左室肥厚無癥狀動(dòng)脈硬化微量白蛋白尿腎功能不全代謝綜合征糖尿病第26頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日糖尿病患者的降壓治療對(duì)所有的糖尿病患者均提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿并患者尤應(yīng)注意減輕體重和減少鹽的攝入目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg，血壓處于正常高值時(shí)即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物為使血壓達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第27頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合治療應(yīng)包括1種RAS抑制劑，若此類藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。RAS抑制劑具有明星的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物治療方案中應(yīng)考慮針對(duì)所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，如使用他汀類藥物糖尿病患者的降壓治療ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第28頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓聯(lián)合治療的益處干預(yù)多種機(jī)制個(gè)體遺傳差異

增加療效

改善依從性降低劑量

為什么要聯(lián)合治療？減少副作用第29頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高有關(guān)防止腎功能不全進(jìn)展的兩項(xiàng)基本要求：A:嚴(yán)格控制血壓(<130/80mmHg,若蛋白尿>1g/d，則應(yīng)更低)；B:降低尿蛋白水平,使其盡可能接近正常為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第30頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腦血管疾病患者的降壓治療有卒中或一過性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓治療可以顯著減少卒中復(fù)發(fā)，也可以降低相關(guān)心臟事件的高風(fēng)險(xiǎn)降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益。

目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓治療ACEI和ARB或與利尿劑和其他常規(guī)治療合用已獲得較多臨床研究資料。但其特異性腦血管保護(hù)作用尚有待更多證據(jù)確立ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第31頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日ESH/ESC2003和2007高血壓指南對(duì)高血壓聯(lián)合治療推薦鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARBβ阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑第32頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日抗高血壓治療藥物的選擇ACE抑制劑/ARB鈣拮抗劑受體阻滯劑α受體阻滯劑利尿劑作用于中樞藥物第33頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腦血管疾病患者的降壓治療目前尚無證據(jù)表明降壓對(duì)急性卒中有益，進(jìn)一步研究在進(jìn)行中，在沒有獲得更多證據(jù)前應(yīng)在卒中后臨床狀況穩(wěn)定時(shí)開始降壓治療（通常在卒中后幾天）。關(guān)于這點(diǎn)需要做進(jìn)一步研究，因?yàn)槟挲g≥65歲的患者15％存在認(rèn)知障礙，5％有癡呆觀察性研究表明認(rèn)知力下降、癡呆和血壓有正相關(guān)關(guān)系。降壓治療可使兩者有某種程度的延緩ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第34頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日冠心病和心衰患者的降壓治療早期應(yīng)用-阻滯劑、ACEI或ARB可降低心梗復(fù)發(fā)率和死亡率伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進(jìn)行降壓治療也可以獲益不同藥物及聯(lián)合用藥的益處可能與血壓下降程度有關(guān)研究顯示：最初血壓<140/90mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低具有一定益處ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第35頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日冠心病和心衰患者的降壓治療這些患者可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，也可以在利尿劑的基礎(chǔ)上使用-阻滯劑、ACEI或ARB以及醛固酮拮抗劑治療應(yīng)避免使用CCB，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀舒張性心力衰竭在高血壓病人很常見，預(yù)后不良。目前尚無證據(jù)表明何種降壓藥對(duì)這類病人有特別的好處ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第36頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日代謝綜合征的降壓治療所有病人應(yīng)改變生活習(xí)慣，降壓治療應(yīng)選擇不易誘發(fā)糖尿病的藥物。RAS阻斷劑或合用CCB或低劑量噻嗪類利尿劑有助于降低血壓尚無證據(jù)表明應(yīng)對(duì)正常高值血壓代謝綜合征患者應(yīng)用降壓藥，有證據(jù)表明RAS阻斷劑可能延緩高血壓的發(fā)生高脂血癥和糖尿病患者應(yīng)分別給予他汀類和抗糖尿病藥物ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第37頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;Dahl?fB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.血管緊張素Ⅱ：高血壓的核心致病因子死亡腎小球?yàn)V過率↓蛋白尿醛固酮分泌腎小球硬化AngⅡ動(dòng)脈粥樣硬化血管收縮血管過度增生內(nèi)皮功能障礙左室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)高血壓、心肌梗死心力衰竭腎功能衰竭第38頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日小結(jié)新的指南強(qiáng)調(diào)按病人存在的危險(xiǎn)因素分層，對(duì)高危病人早期實(shí)施降壓治療強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)，不同病人群要達(dá)到的靶目標(biāo)有所不同強(qiáng)調(diào)在降壓治療的同時(shí)兼顧臟器保護(hù)和危險(xiǎn)因素的處理，從而最終降低心血管死亡率強(qiáng)調(diào)合理、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的重要性，RAS阻斷劑的適應(yīng)癥范圍有所拓展第39頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日什么情況下容易得

高血壓第40頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡心血管事件鏈DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263AngII第41頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日我國高血壓的三率更低第42頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的危害觸目驚心！腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低5mmHg--ESRD危險(xiǎn)減少25%第43頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素II

是什么東西？第44頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素II“大腳出擊”血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE血管心臟腎臟腦眼睛靶器官第45頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓治療的誤區(qū)不服藥：采用保健品、降壓器械、或服用中藥服藥不規(guī)律；不難受不服藥、血壓降下來就停藥降壓不達(dá)標(biāo)；

合并靶器官損害或糖尿?。?lt;130/80合并腎功能不全：<125/75中青年高血壓：<135/85老年人高血壓：<140/90不重視生活方式的改變；不符合個(gè)體化原則；看別人吃什么藥自己就吃什么藥第46頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●第47頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素II血管腦眼睛腎臟心臟高血壓腦卒中失明腎衰心肌肥厚第48頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的危害高血壓心臟受損腎臟受損腦血管受損眼睛受損……第49頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓可怕嗎？

血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的靶器官損害！

第50頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日

只要是血管就受高血壓的威脅！??！大夫提示：第51頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病與腦卒中

血管狹窄阻塞腦梗塞血管硬化變脆出血腦出血高血壓第52頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第53頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腦卒中小腦出血第54頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日藥物治療無好壞適合自己最關(guān)鍵大夫提示：得了高血壓怎樣吃藥？

第55頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓會(huì)導(dǎo)致哪些心臟的疾病第56頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日第57頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚第58頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日心力衰竭由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡

第59頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日大夫提示：

“器官保護(hù)時(shí)代”高血壓治療已經(jīng)進(jìn)入

第60頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日腎臟的損傷血管緊張素II高血壓腎內(nèi)壓力血管硬化受損功能失去腎功能衰竭異常重構(gòu)！第61頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日高血壓治療的“兩架馬車”改善生活方式的治療

藥物治療第62頁，共68頁，2023年，2月20日，星期日合理膳食一、每天喝一袋奶；二、

主食250~350克碳水化合物，6~8兩；三、

3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、1