勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)石棉粉塵與石棉肺

勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)石棉粉塵與石棉肺第1頁/共46頁

在生產(chǎn)過程中長(zhǎng)期吸入石棉粉塵所引起的以肺纖維化為主的疾病稱石棉肺。

石棉肺（asbestosis）職業(yè)病名單中的硅酸鹽肺包括石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺和水泥塵肺。第2頁/共46頁1.蛇紋石類（溫石棉，3MgO.2SiO2.H2O）為銀白色片狀結(jié)構(gòu)，并形成中空的管狀纖維絲，1根直徑1um的細(xì)絲，可分成1000根以上的細(xì)絲。柔軟、可彎曲，因而具有可織性。使用量占世界全部石棉產(chǎn)量的95%以上。一、石棉的種類及理化特性第3頁/共46頁石棉礦物石棉纖維第4頁/共46頁

2.閃石類（amphibolegroup）為硅酸鹽的鏈狀結(jié)構(gòu)，直硬而脆，主要產(chǎn)于南非、澳大利亞和芬蘭等地。包括6種:

青石棉（藍(lán)石棉）：鈉閃石，呈蘭色鐵石棉（amosite）：呈棕黃色直閃石（anthophylite）：銀白色或灰綠色透閃石（themolite）：銀白色或淺綠色陽起石（actinolite）:灰白色或深綠色角閃石（hornblende）:灰色或深綠色一、石棉的種類及理化特性第5頁/共46頁

1.石棉加工：接觸的粉塵濃度較高

二、接觸機(jī)會(huì)

原料粉碎碾壓風(fēng)選拌料彈花紡織石棉加工加入6-9%棉花第6頁/共46頁二、接觸機(jī)會(huì)2.石棉制品的生產(chǎn)和加工：耐火材料（石棉瓦、石棉板、石棉氈）保溫材料電器絕緣材料石棉紙（軍事用）石棉制品檢修。

3.石棉開采、選礦第7頁/共46頁石棉繩石棉瓦石棉氈長(zhǎng)纖維石棉玻璃纖維水泥石棉板石棉隔熱服石棉線第8頁/共46頁

塵細(xì)胞或石棉纖維的移行：

1、大部分由粘液纖毛系統(tǒng)排出

2、小部分沉積于呼吸性支氣管和肺泡腔

3、部分進(jìn)入肺間質(zhì)經(jīng)淋巴系統(tǒng)廓清

4、少部分可穿過肺組織到達(dá)胸膜

5、進(jìn)入血液循環(huán)移行到各組織中三、石棉纖維的吸入與歸宿巨噬細(xì)胞正在吞噬石棉纖維第9頁/共46頁

1機(jī)械刺激說

2細(xì)胞毒性說

3致炎說

4致癌作用四、發(fā)病機(jī)制石棉纖維可使支氣管壁和肺泡壁發(fā)生機(jī)械損傷。巨噬細(xì)胞吞噬石棉塵比石英塵慢而艱難。石棉纖維容易穿破吞噬體和溶酶體膜。1.表面的鎂離子及其正電荷與膜上的陰電荷相互作用，使膜蛋白特別是唾液酸基團(tuán)失活，形成離子通道，鉀鈉泵失活，細(xì)胞腫脹崩解。崩解后產(chǎn)生大量含氧自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化。2.形成硅酸與次級(jí)溶酶體膜形成氫鍵改變膜的通透性。石棉纖維直接導(dǎo)致呼吸性支氣管肺泡炎，使Ⅰ型細(xì)胞受損。

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1、間質(zhì)彌漫性纖維化

顯微鏡下，見石棉纖維主要沉積于呼吸細(xì)支氣管及其相鄰的部位，所誘發(fā)的呼吸細(xì)支氣管肺泡炎，是肺組織對(duì)石棉粉塵的最初反應(yīng)。五、病理改變(pathologicalchanges)第11頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)

1、間質(zhì)彌漫性纖維化

大量中性粒細(xì)胞滲出，伴有漿液纖維素進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，基底膜腫脹，呼吸細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死脫落。第12頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)

1、間質(zhì)彌漫性纖維化

呈現(xiàn)肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞大量集結(jié)和粉塵吞噬，并有成纖維細(xì)胞通過基底膜和損傷上皮向腔內(nèi)生長(zhǎng)延伸，與巨噬細(xì)胞一起形成肉芽腫，逐漸產(chǎn)生網(wǎng)狀纖維和膠原纖維，故稱為纖維化性呼吸細(xì)支氣管肺泡炎。第13頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)1、間質(zhì)彌漫性纖維化當(dāng)病變進(jìn)展，纖維化往縱深擴(kuò)展，呼吸細(xì)支氣管周圍及其遠(yuǎn)端受累肺泡增多，突破小葉范圍，使小葉間隔和胸膜以及血管、支氣管周圍形成纖維索條，相鄰病灶融合構(gòu)成網(wǎng)架，成為中期石棉肺的主要改變。，第14頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)1、間質(zhì)彌漫性纖維化

晚期，可見廣泛而嚴(yán)重的胸膜下區(qū)大塊纖維化伴蜂窩狀變。

其顯著特點(diǎn)是幾乎全部由彌漫性纖維組織、殘存的肺泡小島，以及集中靠攏的粗大血管、支氣管所構(gòu)成，與主要由矽結(jié)節(jié)融合的矽肺塊結(jié)構(gòu)完全不同。第15頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)

2、胸膜增生性改變

這是石棉肺的另一病理特征，胸膜滲出和胸膜普遍增厚，可形成臟層和壁層胸膜局限性纖維斑片，稱胸膜斑。呈灰白、表面光滑、硬如軟骨，有時(shí)有鈣化。鏡下，由玻璃樣變的粗大膠原纖維束構(gòu)成。相對(duì)無血管、無細(xì)胞，有時(shí)可見鈣鹽沉著，其深部可見少量粉塵沉積，還可找到短小的<2um石棉纖維和石棉小體。

第16頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)

3、石棉小體石棉小體系石棉纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后，由一層含鐵蛋白顆粒和酸性粘多糖包裹沉積于石棉纖維所形成;鐵反應(yīng)呈陽性，故又稱含鐵小體。

肺內(nèi)查見石棉小體僅僅是吸人石棉的標(biāo)志，并非疾病的證據(jù)。第17頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)

3、石棉小體

石棉小體可長(zhǎng)達(dá)300um，一般多為30-50um，粗2-5um，HE染色呈棕黃或黃褐色、金黃色，典型者呈啞鈴狀、火柴或油滴壯，分節(jié)或念珠樣結(jié)構(gòu)，軸心為無色透明的石棉絲。石棉小體可見于巨噬細(xì)胞內(nèi)外單個(gè)或成群地存在于肺泡或呼吸細(xì)支氣管腔內(nèi)，或包埋于纖維化病灶之中，數(shù)量多少與肺纖維化程度不一定平行。

第18頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)

第19頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)石棉肺，石棉小體呈黃褐色，長(zhǎng)形，分節(jié)狀，啞鈴狀第20頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)肺泡腔內(nèi)一個(gè)巨大石棉小體全長(zhǎng)250μm，呈串珠狀，中央有細(xì)絲，左下為一個(gè)吞噬細(xì)胞HE×400第21頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)肺間質(zhì)內(nèi)群集的石棉小體，作釘螺狀HE×200第22頁/共46頁五、病理改變(pathologicalchanges)肺泡腔內(nèi)側(cè)面有多數(shù)石棉纖維蓄積（掃描電鏡）放大3000倍第23頁/共46頁1.癥狀和體征氣短：0+75%,Ⅰ期95%，Ⅱ期100%咳嗽：一般多為陣發(fā)性干咳呼吸困難胸痛捻發(fā)音：特征性的體征，雙下肺區(qū)出現(xiàn)，只在吸氣期間聞及。杵狀指(趾)：在石棉肺晚期出現(xiàn)

六、臨床表現(xiàn)-癥狀和體征第24頁/共46頁

2.肺功能石棉肺患者肺功能改變出現(xiàn)早，往往在胸片有明顯改變前10-15年，肺活量就開始降低。肺功能測(cè)定主要指標(biāo)包括:

肺活量(VC)

彌散量(DTC)

用力肺活量(FVC)

第一秒用力呼氣容積(FEV1)

最大通氣量(MVV)

殘氣量(RV)

六、臨床表現(xiàn)-肺功能漸進(jìn)性下降是該病肺功能損害的特征。是發(fā)現(xiàn)早期石棉肺的敏感指標(biāo)之一，它的下降早于肺活量。由于肺組織彌漫性纖維化，肺容量降低，若同時(shí)伴有肺氣腫，RV可能正?；蛏愿?。第25頁/共46頁

3.X線胸片變化

1）不規(guī)則小陰影：是石棉肺X線表現(xiàn)的特征，也是石棉肺診斷分期的主要依據(jù)。

2）胸膜改變

胸膜增厚：

“篷發(fā)狀陰影”是診斷Ⅲ期石棉肺的重要指標(biāo)之一。

胸膜斑：局限性胸膜增厚大于5mm稱胸膜斑，為石棉肺特異性X線改變。六、臨床表現(xiàn)-X線胸片變化

第26頁/共46頁第27頁/共46頁

3）肺野透明度降低由于網(wǎng)影的出現(xiàn)和胸膜的改變，使肺野透明度降低，尤其是下肺區(qū)和近基低部尤為明顯，呈毛玻璃樣外觀。

六、臨床表現(xiàn)-X線胸片變化第28頁/共46頁

1、肺感染

2、肺心病

3、肺氣腫

4、癌癥七、并發(fā)癥第29頁/共46頁

當(dāng)肺部改變?yōu)?+時(shí)，如有兩側(cè)局限性胸膜斑可定位Ⅰ期如表現(xiàn)為Ⅰ+，而胸膜斑已涉及部分心緣和膈面，使之變得模糊，可定為Ⅱ期。胸部改變已定為Ⅱ+者，雖無大陰影出現(xiàn)，而胸膜斑范圍廣泛，累及心緣，使其相當(dāng)部分顯示蓬亂可定為Ⅲ期。八、石棉肺診斷(diagnosis)(GBZ-2002)第30頁/共46頁九、預(yù)防(prevention)1、消除石棉纖維：尋找和使用石棉代用品。目前發(fā)達(dá)國家已禁止使用石棉，發(fā)展中國家也盡可能控制使用石棉。2、加強(qiáng)健康促進(jìn)教育，宣傳吸煙危害，勸說石棉暴露工人戒煙。3、貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法規(guī)防止石棉纖維危害的的規(guī)定。第31頁/共46頁石棉粉塵與肺部腫瘤

第32頁/共46頁

1影響石棉誘發(fā)肺癌的因素：

1）石棉粉塵接觸量

2）石棉纖維類型：青石棉>溫石棉>鐵石棉。

3）工種：選礦工和石棉加工工>采礦工

4）吸煙習(xí)慣：石棉和吸煙均兩者呈現(xiàn)協(xié)同作用，吸煙的石棉工人肺癌發(fā)生率顯著高于不吸煙的接觸者;更遠(yuǎn)高于普通人群(20-100倍)。

5）肺內(nèi)纖維化程度一、肺癌（lungcancer)第33頁/共46頁1）石棉纖維的特殊物理性能;2）吸附于石棉纖維的多環(huán)芳烴物質(zhì);3）石棉中混雜的某些稀有金屬或放射性物質(zhì);4）吸煙等因素的協(xié)同作用。2.石棉致癌作用的歸因第34頁/共46頁

間皮瘤可發(fā)生于胸、腹膜，以胸膜最多見。在石棉作業(yè)人群中，間皮瘤約占總死亡率的10%(普通人群：男性14-15/百萬，女性2/百萬)，而間皮瘤患者中約75%一80%惡性間皮瘤患者過去曾經(jīng)接觸過石棉。胸膜間皮瘤患者中大約20%伴有石棉肺。間皮瘤的潛伏期多數(shù)是在首次接觸石棉后的15-40年期間發(fā)生。二、間皮瘤第35頁/共46頁二、間皮瘤

惡性間皮瘤發(fā)生與石棉類型有關(guān)：

閃石類比蛇紋石類致癌性強(qiáng);在閃石類中，青石棉最強(qiáng)，直閃石最弱。致惡性間皮瘤危險(xiǎn)性順序?yàn)?

青石棉>鐵石棉>溫石棉第36頁/共46頁二、間皮瘤

關(guān)于石棉纖維誘發(fā)惡性間皮瘤的機(jī)制：

一般認(rèn)為主要是物理作用而非化學(xué)致癌，石棉纖維的粒徑最為重要。粒徑<0.25um,長(zhǎng)度>5um致惡性間皮瘤作用最強(qiáng);有人認(rèn)為引起惡性間皮瘤多系長(zhǎng)度>8um的纖維。石棉具有較強(qiáng)的致惡性間皮瘤潛能，可能與其纖維性狀和多絲結(jié)構(gòu)，容易斷裂成巨大數(shù)量的微小纖維富集于胸膜有關(guān)。此外，石棉纖維的耐久性和表面活性也是致癌的重要因素。第37頁/共46頁云南大姚縣部分污染區(qū)

間皮瘤、肺癌的發(fā)病情況

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1.青石棉污染空氣

1.1做石棉爐

1.2鋪公路

1.3粉刷墻壁和修房屋

2.污染水源一、青石棉污染情況第39頁/共46頁

1.胸膜斑檢出率大姚縣抽取21個(gè)自然村20歲以上農(nóng)民2175人，有胸膜斑者232人，檢出率為10.7%，尤其是在40歲以上的人群中，檢出率高達(dá)19.8%。在遠(yuǎn)離該縣無石棉污染的祿豐縣1338人中無1例胸膜斑。

二、青石棉污染的危害第40頁/共46頁

2.石棉肺檢出情況：

在2175人中有石棉肺樣改變者16人，檢出率為0.7%。這些患者全部集中在50歲以上的人群中。1983-1996年醫(yī)院放射科收集了400余份有改變的X線胸片，經(jīng)楚雄州塵肺診斷組按國家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷了67例石棉肺，其中I期石棉肺57例，I+4例，Ⅱ期石棉肺5例，II+1例，平均年齡64歲。67例中有胸膜斑者35例(52%)。二、青石棉污染的危害第41頁/共46頁

3.間皮瘤、肺癌死亡率的調(diào)查

對(duì)20歲以上的城鎮(zhèn)居民2175人進(jìn)行了7年回顧隊(duì)列調(diào)查，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤占全死因構(gòu)成的第二位;肺癌的標(biāo)化死亡比(SMR)為6.63，相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為7.93，死