化膿性腦膜炎李向峰

化膿性腦膜炎李向峰第1頁(yè)/共50頁(yè)定義化膿性致病菌所引起的一種急性軟腦膜炎性疾病臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液改變?yōu)樘卣?。病死率仍?%-15%，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，<6月患兒的預(yù)后尤為嚴(yán)重。第2頁(yè)/共50頁(yè)病因病原菌機(jī)體免疫解剖缺陷第3頁(yè)/共50頁(yè)病原菌新生兒期、<2月、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫缺陷者大腸埃希菌、綠膿桿菌、單核李斯特、金葡菌、B組溶血性鏈球菌（GBS）2月至兒童期腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌第4頁(yè)/共50頁(yè)機(jī)體免疫狀態(tài)年齡幼小先天性免疫球蛋白、補(bǔ)體和備解素系統(tǒng)缺陷脾功能異常長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、白血病第5頁(yè)/共50頁(yè)解剖缺陷（先天性畸形）腦脊膜膨出皮樣囊腫皮膚竇道第6頁(yè)/共50頁(yè)第7頁(yè)/共50頁(yè)第8頁(yè)/共50頁(yè)流行病學(xué)任何年齡均可發(fā)病，90%以上病例在生后1m-5y感染途徑通過血流；鄰近組織器官感染；與顱腔存在直接通道，細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。季節(jié)腦膜炎雙球菌—冬春季，散發(fā)或局部流行；B型流感嗜血桿菌—冬季（2個(gè)月-2歲，50%<1歲）；肺炎鏈球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血清型—冬季（<1歲）。第9頁(yè)/共50頁(yè)嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會(huì)較多。屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會(huì)就多先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來。第10頁(yè)/共50頁(yè)感染灶→菌血癥→血腦屏障（細(xì)菌）↓鄰近病灶側(cè)腦室脈絡(luò)叢及腦膜（鼻竇炎、中耳炎、乳突↓

炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩

C.S.F、蛛網(wǎng)膜下腔組織炎、顱或脊柱脊髓炎、↓

穿透性腦外傷、腦脊膜膨出）細(xì)菌迅速繁殖發(fā)病機(jī)理第11頁(yè)/共50頁(yè)病理充血、水腫、炎性滲出全腦表面及顱底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面血管炎（靜脈竇炎、腦血管栓塞、腦梗塞）腦室管膜炎腦實(shí)質(zhì)炎性改變、腦水腫、顱內(nèi)壓↑腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下積液各種神經(jīng)功能障礙第12頁(yè)/共50頁(yè)腦脊液循環(huán)第13頁(yè)/共50頁(yè)

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系第14頁(yè)/共50頁(yè)纖維素滲出→腦膜粘連→腦室孔阻塞↓炎性粘連→蛛網(wǎng)膜顆粒腦積水萎縮↓

C.S.F回吸收障礙第15頁(yè)/共50頁(yè)臨床表現(xiàn)病史：

病前數(shù)日上呼吸道或消化道感染史起病急；發(fā)熱、嘔吐急性腦功能障礙表現(xiàn)：表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、驚厥等顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐，嬰兒前囟飽滿、頭圍增大→→重時(shí)→→腦疝→呼衰腦膜刺激癥：頸強(qiáng)最多見+Kernig,Brugzinski征第16頁(yè)/共50頁(yè)發(fā)病急性多系腦膜炎雙球菌所致呈進(jìn)行性休克、瘀點(diǎn)瘀斑、意識(shí)障礙、DIC亞急性多系流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌所致于發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀第17頁(yè)/共50頁(yè)注意?。?lt;3月及新生兒化腦表現(xiàn)多不典型

體溫可高可低

高顱壓征不明顯

驚厥不典型

腦膜刺激征不明顯第18頁(yè)/共50頁(yè)并發(fā)癥（一）硬腦膜下積液：15%-45%發(fā)生率＋無癥狀達(dá)85-90%；1歲以內(nèi)及流感嗜血桿菌腦膜炎較多見。特點(diǎn):

治療中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升

病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等

頭顱透光試驗(yàn)（+），腦CT（+）

硬膜下穿刺：積液>2ml,蛋白定量>0.4g/L積液者：液體量增多，少數(shù)可呈膿性。第19頁(yè)/共50頁(yè)頭顱透照試驗(yàn)正常透照第20頁(yè)/共50頁(yè)硬膜下積液第21頁(yè)/共50頁(yè)硬膜下穿刺術(shù)第22頁(yè)/共50頁(yè)并發(fā)癥(二)抗利尿激素異常分泌綜合征炎癥累及下丘腦和垂體后葉致抗利尿激素分泌不當(dāng)血清鈉<130mmol/L。低鈉血癥、血漿低滲透壓－腦水腫煩躁不安、嗜睡、昏迷、驚厥第23頁(yè)/共50頁(yè)并發(fā)癥(三)腦室管膜炎G-桿菌感染，診治不及時(shí)者治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識(shí)障礙，NS(+)/CSF異常，腦CT示腦室稍擴(kuò)大。側(cè)腦室穿刺。病死率致殘率高。第24頁(yè)/共50頁(yè)腦室管膜炎第25頁(yè)/共50頁(yè)(四)腦積水流出通道阻塞非交通性腦積水炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒交通性腦積水(五)其他失明、失聰、EP、MR等并發(fā)癥第26頁(yè)/共50頁(yè)第27頁(yè)/共50頁(yè)第28頁(yè)/共50頁(yè)第29頁(yè)/共50頁(yè)診斷依據(jù)：病史、癥狀、體征確診主要通過腦脊液的檢查早期診斷，早期治療；任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)第30頁(yè)/共50頁(yè)發(fā)熱伴NS癥狀嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等有感染中毒癥狀或體溫持續(xù)較高伴嘔吐、前囟飽滿考慮應(yīng)做腰穿的幾種臨床情況：第31頁(yè)/共50頁(yè)典型CSF改變?yōu)椋簤毫Α?，外觀混濁似米湯樣WBC↑↑（≥1000/mm3），N↑生化：Pro↑↑；Glu↓↓(＜血糖50％)涂片G染色找細(xì)菌：陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)：確診的最可靠依據(jù)免疫學(xué)檢查:檢出致病菌的特異性抗原第32頁(yè)/共50頁(yè)腰穿的注意事項(xiàng)：1-化腦時(shí)腦脊液壓力高，有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)先降低顱內(nèi)壓后再作腰椎穿刺，放腦脊液時(shí)滴速要慢，穿刺后取頭低位并密切觀察是否有腦疝的征象2-嚴(yán)重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮膚感染為禁忌第33頁(yè)/共50頁(yè)以下情況慎做腰穿驚厥頻繁發(fā)作時(shí)；顱壓高有腦疝傾向者；高血壓；局部皮膚感染；骶部皮毛竇存在時(shí)，應(yīng)先行脊髓核磁檢查。第34頁(yè)/共50頁(yè)外周血象：WBC↑↑（↓），N為主血培養(yǎng)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片（腦膜炎球菌）影像學(xué)檢查：頭顱CT、頭顱MRI其他實(shí)驗(yàn)室檢查第35頁(yè)/共50頁(yè)軟腦膜強(qiáng)化/腦室輕擴(kuò)大（MRI增強(qiáng)）彌漫的硬腦膜強(qiáng)化（MRI增強(qiáng)）第36頁(yè)/共50頁(yè)第37頁(yè)/共50頁(yè)隱球菌墨汁染色第38頁(yè)/共50頁(yè)治療抗生素用藥原則：

①對(duì)細(xì)菌敏感的殺菌劑；

②穿透性好（血腦屏障）；

③盡早靜脈使用抗生素；

④早期聯(lián)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥；

⑤大劑量、足療程。第39頁(yè)/共50頁(yè)病原菌不明：氨芐青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40萬u-80萬u/kg/天×10-14天頭孢曲松鈉（Ceftriaxone）100mg/kg/天頭孢噻肟鈉（Cefotaxime）200mg/kg/天+萬古霉素vancomycin40mg/kg/d+氯霉素100mg/kg/d第40頁(yè)/共50頁(yè)>3個(gè)月患兒廣譜頭孢菌素(頭孢噻肟和頭孢曲松)是最合適的經(jīng)驗(yàn)性選擇?？咕V包括腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌有良好的血腦脊液屏障滲透性。第41頁(yè)/共50頁(yè)<3個(gè)月的嬰兒可加用氨芐西林，以對(duì)抗單核細(xì)胞增多性李斯特菌。革蘭陰性桿菌選擇頭孢噻肟或頭孢曲松。第42頁(yè)/共50頁(yè)病原明確針對(duì)病原菌選用敏感抗生素進(jìn)行治療肺炎鏈球菌青霉素20-40萬u/Kg/d腦膜炎球菌青霉素+三代頭孢流感嗜血桿菌氨芐青霉素(200mg/Kg/d)+三代頭孢第43頁(yè)/共50頁(yè)療程因病原菌不同而異。肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌:療程2～3周，或熱退至正常后繼續(xù)用藥l0～14d。腦膜炎雙球菌：5~7d單核細(xì)胞增多性李斯特菌和B族鏈球菌腦膜炎應(yīng)予l4～21d抗生素。對(duì)革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌至少需要抗生素治療3周。第44頁(yè)/共50頁(yè)北京兒童醫(yī)院方案㈠補(bǔ)液量800~1000ml/m2㈡①不明原因化腦：水青80~100萬u/kg.d，Q8h-Q6h，iv不超過1000萬單位。配液每次大于100ml。羅氏芬100mg/kg.d，Q12h，iv最大量小于2g。

②酌情適用藥物萬古：40mg/kg.d,Q8hiv(慢點(diǎn)，用藥前查腦干測(cè)聽)馬斯平：50mg/kg.d，Q8hiv第45頁(yè)/共50頁(yè)北京兒童醫(yī)院方案㈢脫水藥20%甘露醇2.5-5ml/kg*次，Q8h-Q12h如顱高壓嚴(yán)重加用等量甘油果糖Q12h㈣地塞米松明確診斷化腦，在抗生素應(yīng)用同時(shí)加用地塞米松0.3-0.6mg/kg*d第46頁(yè)/共50頁(yè)并發(fā)癥治療1.硬膜下積液：穿刺，每次積液≯15ml/側(cè)?？勺⑷肟咕?，必要時(shí)外科處理。

2.腦室管膜炎：全身抗生素+側(cè)腦室控制性引流。

3.腦性低鈉血癥：限制液體入量，補(bǔ)鈉。