華法林治療指南2

華法林治療指南2第1頁/共26頁華法林的藥理學作用

第2頁/共26頁華法林的藥效學藥代動力學

口服生物利用度好，口服90分鐘后達高峰半衰期36～42小時，與白蛋白結合肝臟代謝，腎臟排泄個體差異大，與遺傳和環(huán)境因素有關第3頁/共26頁華法林的監(jiān)測

監(jiān)測國際標準化比值INRINR＝（受試者PT/正常血漿PT）ISIlogINR＝ISI（log受試者PT比值）第4頁/共26頁華法林的口服劑量和監(jiān)測抗凝作用在服藥后2-7天出現(xiàn)西方一般首劑5mg，國人建議3mg，老年人和出血的高危患者從2mg開始國外研究表明目標值INR為2.0～3.0第5頁/共26頁服藥3天后測定INR：<1.5增加0.5mg服藥第一周至少測定4次一周后每周2～3次達到目標值并穩(wěn)定后每4周測定一次華法林的監(jiān)測第6頁/共26頁華法林的維持劑量INR在目標范圍內(nèi)可不調(diào)整劑量連續(xù)3次位于目標值之外，適當調(diào)整劑量，一般在5%~20%之間如連續(xù)測定差異大，維持原劑量INR有明顯波動，應先尋找原因第7頁/共26頁影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、巴比妥等地榆、蒲黃等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第8頁/共26頁停藥：幾天后降至目標范圍維生素K1：口服1~2.5mg有效且安全，24小時內(nèi)可降至5以下，>10需增大劑量5mg輸入新鮮血漿或有功能的凝血因子INR過高時的處理第9頁/共26頁INR過高時的處理INR<5，無臨床有意義的出血：減量或停藥1次INR在5~9無出血：停1~2次有出血傾向：停1次，給予VitK11~2.5mg口服需手術：給予VitK12~5mg口服，24小時后如仍升高，可重復INR>9但無臨床嚴重出血：VitK13~5mg口服，并監(jiān)測INR，預期24～48h可下降，必要時可重復應用第10頁/共26頁INR過高時的處理INR>9但無臨床嚴重出血：VitK13~5mg口服，并監(jiān)測INR，預期24～48h可下降，必要時可重復應用有嚴重出血或INR>20：緩慢靜脈注射VitK110mg，如情況嚴重可輸入新鮮血漿或凝血因子，必要時每12小時重復VitK1出現(xiàn)危及生命的出血：輸入凝血因子并緩慢靜脈注射VitK110mg，可根據(jù)INR值重復給予。若患者需重新口服華法林，則給予肝素直至VitK1作用消失，患者恢復對華法林的反應。第11頁/共26頁圍術期抗凝藥物的調(diào)整大多數(shù)患者可在術前停華法林4~5天血栓栓塞低?；颊撸盒g前4～5天停藥華法林，使INR降至正?；蚪咏＃?.3～1.5）。術后恢復華法林，必要時可同時給予皮下注射肝素（5000U）或LMWH，每12小時1次。血栓栓塞中度危險：術前每12小時皮下注射5000U肝素(或LMWH3000U)，術后12小時可與華法林共同應用4~5天，INR穩(wěn)定后停肝素。術后出血危險大的患者，可延長至24小時以上恢復抗凝。第12頁/共26頁血栓栓塞高危患者：治療劑量肝素（15000U/12H，皮下）或LMWH（100U/kg/12H，皮下），術前24小時停藥，如必須抗凝，予肝素1300U/h持續(xù)靜脈輸入，術前5小時停藥，使手術時PT正常。術后12小時開始預防劑量肝素或

LMWH和華法林合用，INR達標后停肝素牙科手術可不停華法林抗凝圍術期抗凝藥物的調(diào)整第13頁/共26頁華法林可穿透胎盤屏障，頭三個月接觸可致畸，3個月后，少數(shù)情況下可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常和胎兒出血懷孕頭3個月應避免服用華法林，若不是特殊情況，整個妊娠期應停用華法林因肝素不穿透胎盤屏障，可用作妊期的抗凝藥物，但有報道機械瓣抗凝的孕婦，用肝素可產(chǎn)生嚴重后果。妊娠期抗凝藥物的調(diào)整第14頁/共26頁對于換機械瓣的孕婦，抗凝治療是一棘手問題，有3種選擇整個妊娠期用肝素或低分子肝素繼續(xù)用華法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12h頭3個月用肝素或低分子肝素，然后換華法林，38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素與華法林合用4～5天確鑿證據(jù)表明對母親嚴密監(jiān)測下用華法林，不會對授乳嬰兒產(chǎn)生抗凝作用妊娠期抗凝藥物的調(diào)整第15頁/共26頁皮膚壞死：較少見，也可出現(xiàn)在蛋白C或S缺乏的患者常發(fā)生在起始3～8天，是由于皮下脂肪內(nèi)的小血管和毛細血管形成廣泛的血栓預防：小劑量開始華法林的其它不良反應

第16頁/共26頁預防靜脈血栓栓塞： INR2.0~3.0治療深靜脈血栓或肺栓塞：

INR2.0~3.0

（至少抗凝治療3個月，必要時延長)換瓣術后：機械瓣－INR2.5~3.5

生物瓣－INR2.0~3.0非瓣膜性房顫：腦卒中高危因素的患者INR2～3

年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預防） INR1.6～2.5華法林的臨床應用第17頁/共26頁第18頁/共26頁第19頁/共26頁INR與首次缺血性腦卒中或出血并發(fā)癥關系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.第20頁/共26頁華法林起始應用后INR的監(jiān)測安貞醫(yī)院馬長生、杜昕醫(yī)師臨床觀察：資料顯示，開始服用華法林后4天內(nèi)無一例患者INR超過目標值，在此期間沒有必要頻繁監(jiān)測INR。第21頁/共26頁華法林過量時INR的回落情況INR在3~4之間者，平均需要停藥2天，對INR>4.0者，需要停藥4~5天。第22頁/共26頁華法林治療的有效性和安全性完全取決于抗凝監(jiān)測情況！第23頁/共26頁患者的宣傳教育為什么要用華法林，是否需要終身治療為什么服藥劑量一定要遵照醫(yī)囑監(jiān)測