反流性食管炎治療進(jìn)展

反流性食管炎治療進(jìn)展第1頁(yè)/共76頁(yè)反流性食管炎

RefluxEsophagitis(R.E.)定義：酸堿反流導(dǎo)致的食管粘膜破損

Esophagealmucosalbreaks=Esophagealmucosalerosionorulceration2、Accepted-A Evidence-A第2頁(yè)/共76頁(yè)

胃食管反流?。℅ERD）

Gastroesophagealrefluxdisease

定義：胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管所致的臨床癥狀或食管粘膜組織結(jié)構(gòu)改變第3頁(yè)/共76頁(yè)食管炎流行病學(xué)西方國(guó)家燒心反流癥狀發(fā)生率10－20％北京上海調(diào)查：

GER癥狀 8.97%GERD 5.77%RE 1.92%中國(guó)一項(xiàng)研究：

內(nèi)鏡檢查5.8%有RE80%非心源性胸痛由GERD引起第4頁(yè)/共76頁(yè)GERD流行病學(xué)GERD

在全球范圍內(nèi)正迅速成為上消化道最常見(jiàn)疾病

Hp根除導(dǎo)致產(chǎn)酸增加

體重增加脂肪攝入增加體力活動(dòng)減少的生活方式暫時(shí)性下食管括約肌松弛（10－15秒以上）食管裂孔疝是發(fā)生GERD的兩個(gè)主要原因

GuidoNJTytgat1999.12.第5頁(yè)/共76頁(yè)Madrid1999.3第6頁(yè)/共76頁(yè)Madrid1999.3第7頁(yè)/共76頁(yè)堿性反流性食管炎堿性環(huán)境中非結(jié)合膽酸水溶性，損傷食管粘膜PH3.5-7.0，胰蛋白酶活性維持90分鐘酸性環(huán)境中,結(jié)合膽酸水溶性↑,損傷食管粘膜胰液中卵磷脂在磷指酶A的作用下，形成溶血卵磷脂，破壞食管粘膜。第8頁(yè)/共76頁(yè)RE的內(nèi)鏡分型Savary-Miller分型（1978年）I級(jí)：一處或多處賁門上方非融合性的粘膜損害、紅斑伴或不伴有滲出或表淺糜爛II級(jí)：融合性糜爛滲出病變，但未完全累積食管全周III級(jí)：糜爛或潰瘍波及食管全周，但未引起狹窄IV級(jí)：慢性粘膜病變或潰瘍、管壁纖維化、縮短、瘢痕化伴Barrett食管第9頁(yè)/共76頁(yè)RE內(nèi)鏡分型

食管炎的東京分型（1996年）O級(jí)：食管無(wú)異常發(fā)現(xiàn)I級(jí)：發(fā)紅或白色混濁II級(jí)：糜爛、潰瘍?cè)邶X狀線上5cm以內(nèi)未波及1/4周徑III級(jí)：糜爛、潰瘍?cè)邶X狀線上5－10cm可見(jiàn)有融合者但未及全周，潰瘍不及1/4周徑IV級(jí)：糜爛達(dá)全周或在齒狀線10cm以上，潰瘍超過(guò)1/4

周徑注：Barrett有或無(wú)、長(zhǎng)度，狹窄有或無(wú)、直徑。第10頁(yè)/共76頁(yè)RE內(nèi)鏡分型

中國(guó)RE內(nèi)鏡診斷及分級(jí)（1999年8月25日煙臺(tái)）分級(jí) 食管粘膜內(nèi)鏡下表現(xiàn) 積分O級(jí) 正常（可有組織學(xué)改變） 0I級(jí) 點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛無(wú)融合現(xiàn)象 1II級(jí) 有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合但非全周性 2III級(jí)病變廣泛、發(fā)紅、糜爛融合呈全周性或有潰瘍 3注明：各病變部位（食管上、中、下段）和長(zhǎng)度；狹窄部位、直徑和長(zhǎng)度；Barrett食管改變部位，有無(wú)食管裂孔疝第11頁(yè)/共76頁(yè)第12頁(yè)/共76頁(yè)食管炎洛杉磯內(nèi)鏡分型A、至少一處粘膜破損（Mucosalbreaks)

病變長(zhǎng)度不超過(guò)5mm，寬度不超過(guò)相鄰兩條粘膜皺壁B、至少一處粘膜破損病變長(zhǎng)度超過(guò)5mm，寬度不超過(guò)相鄰兩條粘膜皺壁C、粘膜破損寬度超過(guò)兩條以上粘膜皺壁但不及75％食管周徑D、粘膜破損超過(guò)75％食管周徑

粘膜破損＝粘膜糜爛或潰瘍

第13頁(yè)/共76頁(yè)RE的診斷大多數(shù)具有反流癥狀的病人無(wú)內(nèi)鏡下食道炎目前內(nèi)鏡技術(shù)水平對(duì)充血紅斑、脆性增加等微小病變的診斷不可靠cannotbedetectedreliablywithcurrentendoscopytechnologies強(qiáng)調(diào)反流癥狀在診斷中的重要性、燒心特異性90％24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)對(duì)PPI治療效差的病人評(píng)估第14頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)LACEOFpHMONITORINGANDOTHERINVESTIGATION30Accepted-A:Twentyfourhouresophagealacidexposureisnotsufficientlysensitiveforittoserveasadiagnosticgoldstandardforrefluxdisease.Evidence-A:Normalacidexposurevaluesarerecordedinuptoaquarterofpatientswithotherwisetypicalrefluxesophagitis,andinaboutonethirdofpatientswithendoscopynegativerefluxdisease.Theclassificationofnormal/abnormalacidexposurechangesinaminorityofpatientswhentheyarestudiedasecondtime.Coregroup:thesubstantiallimitationofthediagnosticsensitivityofesophagealacidexposurevaluesisnotwidelyrecognised.

From:Anevidence-basedappraisalofrefluxdisease management--TheGenvalWorkshopReport第15頁(yè)/共76頁(yè)RE的治療目的：控制癥狀，防治并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。一般治療：抬高床頭，戒煙酒，低脂低糖，避免飽食。藥物治療：PPI2次/日*8周，劑量減半維持至少6月。

H2RA

促動(dòng)力藥，3－4次/日，并維持治療堿反流加用達(dá)喜、硫糖鋁外科治療：藥物無(wú)效或有并發(fā)癥可考慮。第16頁(yè)/共76頁(yè)

改變生活方式Stressedtheimportanceofanearlyeveningmeal減少脂肪攝入，尤晚餐避免咖啡、巧克力干擾LES功能減少體重抬高床頭：嚴(yán)重夜間反流

11thAPCGE,2000,Hongkong

第17頁(yè)/共76頁(yè)GERD是常見(jiàn)病美國(guó)成人10%，每天燒心40%，曾經(jīng)燒心20%，可能出現(xiàn)潰瘍、狹窄、Barrett’s食管2001.DDW.Atlanta第18頁(yè)/共76頁(yè)GERD是慢性復(fù)發(fā)性疾病停止治療，迅速發(fā)生，需長(zhǎng)程治療“低劑量維持療法”，80%病人6月后復(fù)發(fā)，建立標(biāo)準(zhǔn)劑量維持治療2001.DDW.Atlanta第19頁(yè)/共76頁(yè)教育病人改變生活方式多數(shù)GERD是慢性終身性疾病改變生活方式是有效治療的基礎(chǔ)backbone25%病人改變生活方式癥狀控制高枕、避免飽餐脂餐、餐后直立位至少2小時(shí)戒煙，選用OTC控制癥狀2001.DDW.Atlanta第20頁(yè)/共76頁(yè)H2拮抗劑和動(dòng)力(AmpleEvidence)充分證據(jù)可控制50%GERD癥狀輕中度食管炎有效單用-聯(lián)用-加大劑量-聯(lián)用2001.DDW.Atlanta第21頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)PI治療GERD最有效胃、食管PH監(jiān)測(cè)對(duì)治療效差，病人有益了解夜間酸分泌高水平和伴發(fā)的反流合理劑量，長(zhǎng)期治療，100%GERD有效11年長(zhǎng)期隨訪，證明PPI安全性2001.DDW.Atlanta第22頁(yè)/共76頁(yè)抗反流手術(shù)作用明確的手術(shù)指征仍有爭(zhēng)論3年隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科藥物，外科手術(shù)同樣有效Losec治療反流性食管炎有效、安全真正的內(nèi)科治療無(wú)效者少見(jiàn)充足劑量定時(shí)服藥<45-50歲者考慮手術(shù)，費(fèi)用/效益比佳2001.DDW.Atlanta第23頁(yè)/共76頁(yè)GERD小結(jié)GERD是慢性復(fù)發(fā)性疾病，需終身治療內(nèi)科藥物，外科手術(shù)都是有效的治療選擇2001.DDW.Atlanta第24頁(yè)/共76頁(yè)第25頁(yè)/共76頁(yè)第26頁(yè)/共76頁(yè)第27頁(yè)/共76頁(yè)第28頁(yè)/共76頁(yè)第29頁(yè)/共76頁(yè)RE的治療Nocturnalacidbreakthrough

Hp-nagativeGERDorBarrett食管多見(jiàn)PPI治療每日兩次，效差睡前加用H2RA夜間酸分泌刺激主要是組胺20％的REPPI1次/日*4－6周，粘膜破損不愈合，尤其是Hp-nagative多見(jiàn)有食道外癥狀的RE、咳嗽、哮喘、喉炎，PPI治療需2次/日或劑量加倍。第30頁(yè)/共76頁(yè)RE的治療評(píng)價(jià)

內(nèi)鏡陰性反流與食管炎治療效果相同多數(shù)改善生活方式的辦法效果不肯定

H2受體拮抗劑效果中等

PPI效佳堿性反流性食管炎治療達(dá)喜硫糖鋁促動(dòng)力藥嚴(yán)重的食管炎（LosAngelesCorD）PPI每日治療或外科手術(shù)未確定

7其余病人PPI4－8周后停藥以確定是否長(zhǎng)程治療第31頁(yè)/共76頁(yè)RE的治療評(píng)價(jià)癥狀復(fù)發(fā)者重復(fù)原有效治療stepdown有效癥狀控制或外科手術(shù)盡管反流疾病內(nèi)鏡檢查的價(jià)值有待評(píng)估，多數(shù)情況下內(nèi)鏡檢查是有益的onceinalifetime癥狀改善是RE好轉(zhuǎn)的敏感指標(biāo)，不主張反復(fù)內(nèi)鏡檢查

JohnDent:APAGECongressHongkong,Mar,2000第32頁(yè)/共76頁(yè)食管癌指南

美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)（ACG）1999早期治愈，晚期致命發(fā)病率有顯著的地域差異中國(guó)林縣每年新發(fā)130/10萬(wàn)美國(guó)每年新發(fā)<10/10萬(wàn)全美死亡數(shù)11200/年第33頁(yè)/共76頁(yè)食管癌指南

美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)（ACG）1999美歐西方國(guó)家食管癌類型發(fā)生改變

70年代90％鱗癌

90年代50％腺癌第34頁(yè)/共76頁(yè)食管癌指南

美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)（ACG）1999遠(yuǎn)端食管腺癌及賁門腺癌均有增加食管鱗癌及遠(yuǎn)端胃癌數(shù)穩(wěn)定或有下降

1996年全美新發(fā)23500胃癌中約1/3為賁門腺癌提示有共同病因第35頁(yè)/共76頁(yè)40~50年前，2~3%食管癌為腺癌70年代開(kāi)始，美、西歐50%食管癌為腺癌絕大多數(shù)起源于Barrett’s食管賁門癌同樣增加DDW2000SanDiego第36頁(yè)/共76頁(yè)食管癌危險(xiǎn)因素

性別鱗癌 M：F＝3：1

腺癌 M：F＝7：1

種族：鱗癌黑人：白人＝6：1

腺癌黑人：白人＝1：4年齡：鱗癌及腺癌極少發(fā)生在21歲以前死亡率隨年齡增加，中位數(shù)60歲黑人發(fā)病年齡較白人年輕煙酒：鱗癌明顯相關(guān)腐蝕性損傷、食管狹窄、慢性炎癥、瘀滯長(zhǎng)期刺激。Tylosis：罕見(jiàn)遺傳疾病“Highestrisk”賁門失弛緩：尚無(wú)結(jié)論Barrett食管：唯一證實(shí)腺癌危險(xiǎn)因素第37頁(yè)/共76頁(yè)RiskofDevelopingAdenocarcinomaBarrett’s食管發(fā)展為食管癌的危險(xiǎn)性是普通人群的30-125倍1cancer/100-180patient-years全美現(xiàn)有BE700,000例每年新發(fā)食管腺癌6,250例，每年新增0.5%DDW.2001.Atlanta第38頁(yè)/共76頁(yè)Barrett’s食管

（1998年7月ACG）

定義變化1975年 柱狀上皮1992年 柱狀上皮或腸上皮化生長(zhǎng)度超過(guò)3cm1998年 腸上皮化生食管腸上皮化生是食管及胃食管連接處腺癌的癌前病變。

第39頁(yè)/共76頁(yè)Barrett’s食管定義柱狀上皮任何長(zhǎng)度(anylength)腸化DDW2000SanDiego第40頁(yè)/共76頁(yè)

總?cè)丝?/250>60歲成人1/100

嚴(yán)重反流癥狀1/20

男:女>2“True”Barrett’s食管流行病學(xué)（>3.0cm)DDW2000SanDiego第41頁(yè)/共76頁(yè)齒狀線及腸化齒狀線 腸化正常 13異常 15破損 44病變>2cm 88Hackelsbergeret.al.Gut1998;43:17第42頁(yè)/共76頁(yè)齒狀線及腸化齒狀線 腸化正常 5異常 15破損<3cm 58破損>3cm或環(huán)周病變 67Wallneret.al.ScandJgastroenterol.2000:35-17第43頁(yè)/共76頁(yè)WhentoBiopsy?異常食道粘膜WheretoBiopsy?異常食道粘膜DDW.2000.San.Diego第44頁(yè)/共76頁(yè)Barrett’s食管的監(jiān)測(cè)對(duì)象長(zhǎng)期GERD癥狀年齡>50歲男性第45頁(yè)/共76頁(yè)監(jiān)測(cè)的原因食管癌的發(fā)病率在增加反流是食管腺癌的危險(xiǎn)因素Earlydetection bettersurvivalDDW2000SanDiego第46頁(yè)/共76頁(yè)監(jiān)測(cè)目的發(fā)現(xiàn)不典型增生及早期食管癌治療慢性活動(dòng)性炎癥,減少病理誤診DDW.2001.Atlanta第47頁(yè)/共76頁(yè)監(jiān)測(cè)方法每1-2cm取4處組織可疑病變部位特制活檢鉗亞甲蘭染色檢查時(shí)間長(zhǎng)，不增加檢出率無(wú)可靠的生物、基因標(biāo)記物DDW.2001.Atlanta第48頁(yè)/共76頁(yè)監(jiān)測(cè)結(jié)果

77例BE伴不典型增生5年隨訪定期監(jiān)測(cè)組生存率62%不定期監(jiān)測(cè)組生存率20%P=0.0007DDW.2001.Atlanta第49頁(yè)/共76頁(yè)MostCasesofBarrett’sEsophagusinthePopulationHaveNotBeenDiagnosed

多數(shù)Barrett’s食管未被診斷臨床診斷Barrett’s食管22.6/10萬(wàn)尸解證實(shí)Barrett’s食管376/10萬(wàn)內(nèi)鏡普及目前臨床檢出率50/10萬(wàn)生前診斷1/16DDW.2000.San.Diego第50頁(yè)/共76頁(yè)

無(wú)明確Barrett’s食管史的食管癌中無(wú)燒心癥狀占60%

如果以燒心作為診斷食管癌篩選指標(biāo)40%可能誤漏診DDW.2000.San.Diego第51頁(yè)/共76頁(yè)Barrett’s食管平均診斷年齡60歲最高患病率中點(diǎn)值40歲兒童極少發(fā)生Barrett’s食管

Barrett’s食管的早期診斷對(duì)病人個(gè)體有益，對(duì)總?cè)丝诘氖彻馨┧劳雎视绊懖淮?原因在于Barrett’s食管漏診率過(guò)高，人群中的高反流癥狀發(fā)生率及相對(duì)較低的食管癌發(fā)生率致大規(guī)模人群內(nèi)鏡普查的費(fèi)用/效益尚不理想。DDW.2000.San.Diego第52頁(yè)/共76頁(yè)Barrett’s食管長(zhǎng)度和腺癌患病率38%的腺癌<3cmBarrett’s33%的腺癌<1cmBarrett’s

Hamiltonetal.HumPathol1988,19:942第53頁(yè)/共76頁(yè)短Barrett’s食管和不典型增生作者 短(%) 長(zhǎng)(%)賁門腸化(%)Weston 8 24 Hirota 10 31 6Sharma 11 1Westonetal.AmJGastroenterol.1997,92:407Hirotaetal.Gastroenterol.1999,116:277Sharmaetal.Gut,2000,46:9第54頁(yè)/共76頁(yè)不典型增生和食管癌不典型增生 食管癌(%)隨防(Y)輕度 18 4.3重度 344.3DDW.2001.Atlanta第55頁(yè)/共76頁(yè)BE合并不典型增生不典型增生 隨訪時(shí)間

陰性 內(nèi)鏡隨機(jī)活檢3－5年 輕 6個(gè)月×2次后每年重 無(wú)外科風(fēng)險(xiǎn)、切除每3月絕大多數(shù)Barrett食管病人無(wú)明顯癥狀

GERD>2次/每周*6月者建議

“once-in-a-lifetime”endoscopy發(fā)現(xiàn)Barrett食管

2000年亞太胃腸會(huì)－香港

第56頁(yè)/共76頁(yè)不典型增生 時(shí)間無(wú)－2次胃鏡 3年輕度－再證實(shí) 1次/年至不典型增生消失重度 手術(shù)或內(nèi)鏡治療DDW.2000.San.DiegoBE合并不典型增生第57頁(yè)/共76頁(yè)BE合并不典型增生不典型增生 隨訪時(shí)間

陰性 內(nèi)鏡兩次陰性2－3年 輕度6個(gè)月×2次后每年

重度 再次確認(rèn)手術(shù)3月后

DDW.2001.Atlanta第58頁(yè)/共76頁(yè)MostCasesofBarrett’sEsophagusDoNotDieofCancerBarrett’s食管平均診斷年齡60歲綜合四篇隨訪報(bào)道536例中158例死于其它疾病，6例（4%）死于食管癌多數(shù)Barrett’s食管并不發(fā)展成食管癌DDW.2000.San.Diego第59頁(yè)/共76頁(yè)AgainstRCT研究未證實(shí)能減少死亡率BE不伴不典型增生,癌發(fā)病率0.5%/年食管癌不是BE的主要死因DDW.2001.Atlanta第60頁(yè)/共76頁(yè)For治療重度不典型增生能減少食管癌發(fā)病率發(fā)現(xiàn)早期食管癌易于治療早期食管癌診治費(fèi)用低(同乳癌普查)DDW.2001.Atlanta第61頁(yè)/共76頁(yè)BE治療評(píng)價(jià)

PPIsH2RAs作用部分化生上皮減少動(dòng)物模型研究證實(shí)化生上皮減少組織病理細(xì)胞分化程度,細(xì)胞增殖臨床研究未能證實(shí)食管癌發(fā)生率下降DDW.2001.Atlanta第62頁(yè)/共76頁(yè)BE治療評(píng)價(jià)

賁門折疊術(shù)部分化生上皮減少十二指腸胃食管反流減少,但不完全臨床研究未能證實(shí)食管癌發(fā)生率下降DDW.2001.Atlanta第63頁(yè)/共76頁(yè)BE治療評(píng)價(jià)

內(nèi)鏡治療多極電凝(MultipolarelectrocauteryMPEC)52例BE長(zhǎng)度平均3.1cm,接受MPEC平均3.6次,51/52例治療成功,同時(shí)加服Losec40mgbid隨訪6月內(nèi)鏡活檢40/52例(76%)腸化上皮消失DDW.2001.Atlanta第64頁(yè)/共76頁(yè)BE治療評(píng)價(jià)

內(nèi)鏡治療氬離子激光燒灼(Argonplasmacoagulation)DDW.2001.Atlanta第65頁(yè)/共76頁(yè)BE合并重度不典型增生

(HGD)的治療HGD活檢標(biāo)本30-70%浸潤(rùn)性癌潰瘍、結(jié)節(jié)病變高危標(biāo)本取樣誤差常致食管癌漏診DDW.2001.Atlanta第66頁(yè)/共76頁(yè)BE合并重度不典型增生

(HGD)的治療

食管切除手術(shù)死亡率4-7%早期并發(fā)癥15-30%晚期并發(fā)癥75%腸化不典型增生復(fù)發(fā)DDW.2001.Atlanta第67頁(yè)/共76頁(yè)BE合并重度不典型增生(HGD)的治療光敏劑卟啉激發(fā)光源紫外光DDW.2001.Atlanta光動(dòng)力治療（PhotodynamictherapyPDT）第68頁(yè)/共76頁(yè)BE合并重度不典型增生

(HGD)的治療

PDT+Losecvs

Losec

HGD消失72%31%

癌變10%19%

嚴(yán)重副反應(yīng)2%0%

DDW.2001.Atlanta第69頁(yè)/共76頁(yè)EMRfor早癌/HGD

35例結(jié)節(jié)或平坦病變EUST0/T1病變平均直徑〈20mm1例輕度出血病理均無(wú)粘膜下侵犯隨訪12月97%無(wú)不典型增