發(fā)熱待查討論病歷

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患者主因發(fā)熱20天余于2016-3-29入院。患者老年男性，68歲，農(nóng)民，長(zhǎng)期牧羊史，20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無(wú)寒顫，偶有咳嗽，咳少量白色稀痰，易咳出，就診于“元氏縣中醫(yī)院”，查胸片示：右上肺陳舊性結(jié)核，于當(dāng)?shù)卦\所給予“頭孢曲松”治療18天，仍間斷發(fā)熱。2天前就診于“元氏縣中醫(yī)院”，查血常規(guī)示：WBC22.4x10^9/L，N91.2%，血沉43mm/H，就診于“元氏縣醫(yī)院”，查胸部CT：陳舊性結(jié)核，慢支，肺氣腫（結(jié)果未見(jiàn)），血常規(guī)示：WBC24.82x10^9/L，N89.64%，給予“炎琥寧、頭孢噻肟”等藥物靜點(diǎn)治療，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，為求系統(tǒng)診療就診于我院，門(mén)診以“發(fā)熱原因待查”收入我科?；颊咦园l(fā)病來(lái)精神飲食可，無(wú)明顯體重減輕。第一例第2頁(yè)/共38頁(yè)

初步診斷：1、發(fā)熱原因待查2、陳舊性肺結(jié)核

給予抗感染（頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）、清熱解毒（喜炎平）、抑酸（蘭索拉唑）、解熱鎮(zhèn)痛（萘普生）、補(bǔ)充電解質(zhì)（10%氯化鈉）等綜合治療。第一次住院情況第3頁(yè)/共38頁(yè)

患者右下腹壓痛，給予查下腹部、盆腔CT示：1.膽囊結(jié)石。2.左側(cè)腎上腺占位性病變，建議CT增強(qiáng)檢查。3.雙腎多發(fā)囊腫。4.膀胱、前列腺及直腸CT掃描未見(jiàn)明確病變（2016-3-29）。查PPD（-）?？购丝贵w、ANCA陰性，PCT0.20ng/ml，。白細(xì)胞人工分類(lèi)：中性桿狀粒細(xì)胞14%，分葉核74%，單核細(xì)胞5%，淋巴細(xì)胞7%。部分中性粒細(xì)胞漿內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒和空泡變性。成熟紅細(xì)胞大小不一。可見(jiàn)成堆血小板。經(jīng)治療后1周患者仍有發(fā)熱，復(fù)查胸部CT示：1.右肺上葉陳舊性結(jié)核。2.雙側(cè)肺氣腫，并肺大泡形成。3.右肺下葉小結(jié)節(jié)。4.雙肺間質(zhì)改變。5.胸腺區(qū)占位性病變，建議胸部CT增強(qiáng)檢查。6.心包少量積液。7.雙側(cè)胸膜略肥厚（2016-4-3）。

第一次住院情況第4頁(yè)/共38頁(yè)第5頁(yè)/共38頁(yè)第6頁(yè)/共38頁(yè)

患者胸部CT平掃示胸腺區(qū)占位性病變，進(jìn)一步胸部增強(qiáng)CT示：綜合此次檢查及以往本院所有CT檢查：胸腺區(qū)、肺動(dòng)脈左旁、左側(cè)腎上腺、右側(cè)腎臟下方后腹膜旁、左側(cè)股骨頭前下內(nèi)側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，成環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)壞死：考慮：1.淋巴結(jié)核；2.淋巴結(jié)炎；3.淋巴瘤？4.淋巴轉(zhuǎn)移？建議穿刺活檢（2016-4-5）。給予進(jìn)一步查腹股溝淋巴結(jié)病理示：腹股溝淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

第一次住院情況第7頁(yè)/共38頁(yè)第8頁(yè)/共38頁(yè)診斷可能：1.淋巴結(jié)核（PPD陰性）；2.組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎（自限性、年輕女性，可發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，激素敏感）；3.淋巴瘤（待骨穿結(jié)果）4.Castleman?。ň薮罅馨徒Y(jié)增生）（良性增生，低熱盜汗激素敏感）5.淋巴轉(zhuǎn)移待穿刺活檢結(jié)果第9頁(yè)/共38頁(yè)

1、根據(jù)患者白細(xì)胞人工分類(lèi)可除外傳染性單核細(xì)胞增多癥（多伴肝脾腫大）2、患者無(wú)肝脾腫大，骨穿結(jié)果正常，除外血液系統(tǒng)疾病，淋巴瘤、惡組等

3、綜合患者抗核抗體、ANCA等結(jié)果暫除外免疫系統(tǒng)疾病

4、根據(jù)病理結(jié)果，考慮患者不除外亞急性壞死性淋巴結(jié)炎，給予加用甲潑尼龍40mg入壺1/日免疫抑制治療。治療后患者無(wú)發(fā)熱，但4天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，故除外。給予查電子胃鏡示：1.霉菌性食管炎？2.慢性非萎縮性胃炎，C14呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。給予加用伏立康唑抗真菌感染治療。

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患者仍有發(fā)熱，原因不明，追問(wèn)病史，患者家中長(zhǎng)期養(yǎng)羊史遂前往市防疫站查布氏桿菌病抗體除外布氏桿菌?。☉袧h病）。市防疫站布氏桿菌病抗體陽(yáng)性，家屬要求回當(dāng)?shù)胤酪哒究诜幬镏委?，?zhǔn)予出院。但因患者發(fā)熱過(guò)程沒(méi)有出汗，沒(méi)有明顯乏力，臨床不符！此為患者第一階段診斷結(jié)束！第一次住院情況第11頁(yè)/共38頁(yè)12

患者于家中口服抗布氏桿菌病藥物（美滿(mǎn)霉素，左氧氟沙星）治療1月仍有發(fā)熱，體溫每日波動(dòng)于38.5℃遂于2016-5-12再次入院?；颊呙黠@消瘦，體重減輕約10公斤。初步診斷：1.發(fā)熱原因待查2.陳舊性肺結(jié)核3.電解質(zhì)紊亂低鈉低氯血癥4.低蛋白血癥5.貧血6.膽囊結(jié)石7.慢性非萎縮性胃炎8.霉菌性食管炎？但是預(yù)感此病人腫瘤可能性大！且惡性程度較高！

第二次住院情況第12頁(yè)/共38頁(yè)13

入院后復(fù)查胸部、全腹CT示：1.胸腺區(qū)、肺動(dòng)脈左旁、左側(cè)腎上腺、右側(cè)腎臟下后方腹膜旁、左側(cè)股骨頭前下內(nèi)側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，部分其內(nèi)有壞死，病變較前增大；右肺下葉小結(jié)節(jié)，較前略增大；新增右側(cè)第5后肋軟組織腫塊形成，鄰近肋骨骨質(zhì)破壞；左側(cè)髂骨局限性骨質(zhì)吸收及第8胸椎骨質(zhì)破壞；對(duì)以上病變進(jìn)行了北京多家醫(yī)院會(huì)診，大部分考慮系統(tǒng)感染性病變（布?。可僖?jiàn)細(xì)菌感染？致病真菌里面播散組織包漿菌病等？）或壞死性肉芽腫；建議左側(cè)髂骨旁軟組織腫塊活檢進(jìn)一步定性（并除外轉(zhuǎn)移）。2.右肺上葉陳舊性結(jié)核；雙側(cè)肺氣腫，并肺大泡形成；雙肺間質(zhì)改變。3.心包少量積液。4.雙側(cè)胸膜略肥厚。5.膽囊結(jié)石。6.雙腎多發(fā)囊腫。以上建議核磁全身類(lèi)PET檢查及骨盆MRI進(jìn)一步檢查定性（2016-5-12）。

第二次住院情況第13頁(yè)/共38頁(yè)第14頁(yè)/共38頁(yè)15骨盆MRI示：左側(cè)髂骨旁軟組織腫塊，鄰近髂骨骨質(zhì)吸收；髂臼骨質(zhì)異常信號(hào)；左側(cè)臀肌水腫；左側(cè)股骨頭內(nèi)下方軟組織內(nèi)異常結(jié)節(jié)。對(duì)以上病變進(jìn)行了北京多家醫(yī)院會(huì)診，大部分考慮系統(tǒng)感染性病變（布??？少見(jiàn)細(xì)菌感染？致病真菌里面播散組織包漿菌病等？）或壞死性肉芽腫；建議左側(cè)髂骨旁軟組織腫塊活檢進(jìn)一步定性（并除外轉(zhuǎn)移）（2016-5-12）。

血常規(guī)示：WBC20.48x10^9/L，N91.3%，RBC3.39x10^12/L，Hb91g/L，肝功能示：ALB28.2g/L，CRP8mg/L，血沉40mm/H，電解質(zhì)示：K3.84mmol/L，Na127.4mmol/L，Cl94.3mmol/L，腫瘤全項(xiàng)示：鐵蛋白1826。

第二次住院情況第15頁(yè)/共38頁(yè)第16頁(yè)/共38頁(yè)

1、根據(jù)患者CT結(jié)果，患者可除外普通感染可能，

2、根據(jù)PPD結(jié)果，可除外結(jié)核可能，

3、根據(jù)抗核抗體、ANCA陰性暫可除外風(fēng)濕免疫類(lèi)疾病可能，

4、患者于防疫站查布氏桿菌病抗體陽(yáng)性，口服藥物治療1月，發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)，考慮可除外布氏桿菌病可能。

5、根據(jù)患者CT、MRI及腫瘤全項(xiàng)結(jié)果，考慮患者不除外惡性腫瘤可能，患者CT及MRI考慮致病真菌里面播散組織包漿菌病可能，電子胃鏡示霉菌性食管炎？

6、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)均陰性。且患者廣譜抗生素應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，可除外感染。第二次住院情況第17頁(yè)/共38頁(yè)

患者反復(fù)發(fā)熱已有2月左右，根據(jù)以上分析，考慮患者腫瘤可能性大?。?！遂前往省二院查全身骨顯像及局部骨SPECT/CT融合顯像示：1.第7胸椎左半椎體及第11胸椎棘突左半部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)缺損，CT示第7胸椎骨質(zhì)缺損處周邊骨代謝增強(qiáng)，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移；2.右側(cè)第7、8前肋顯像劑濃聚灶，CT示異常改變，考慮骨折可能性大；3.雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)顯像劑分布不均，建議結(jié)合局部CT骨窗進(jìn)一步診斷（2016-5-17）。第二次住院情況第18頁(yè)/共38頁(yè)第19頁(yè)/共38頁(yè)

根據(jù)省二院骨掃描結(jié)果，考慮患者發(fā)熱為惡性腫瘤所致，但原發(fā)灶仍不明確，給予進(jìn)一步查頭顱加頸部CT尋找原發(fā)灶未找到。

于5-20日左側(cè)髂骨旁軟組織腫塊取病理示：惡性腫瘤，請(qǐng)到院外做免疫組合，以便確定腫瘤類(lèi)型。省四院左髖旁軟組織腫物免疫組化結(jié)果：CK7（+），Ki67（陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)20%），CK20(-)，P40（+），CK5/6（+），P63（NS），轉(zhuǎn)移性低分化癌，傾向高級(jí)別尿路上皮癌（2016-5-23）。第二次住院情況第20頁(yè)/共38頁(yè)第21頁(yè)/共38頁(yè)最終明確診斷：尿路上皮癌骨轉(zhuǎn)移患者放棄治療出院，2個(gè)月后死亡。第二次住院情況第22頁(yè)/共38頁(yè)患者，男，57歲，農(nóng)民，主因發(fā)熱咳嗽、胸悶半月入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，痰白量少，伴有憋悶，體溫最高38.0℃，無(wú)盜汗，無(wú)咳血，無(wú)胸痛，就診于元氏縣醫(yī)院，查胸部CT示（16-4-4）：兩肺炎、慢支、肺氣腫，予阿莫西林克拉維酸鉀、炎琥寧等藥物靜點(diǎn)治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，10天后復(fù)查胸部CT（16-4-14）示：感染加重；考慮右側(cè)葉間積液；不除外心包積液；兩側(cè)胸膜肥厚，不除外右側(cè)少量胸腔積液”復(fù)查，為求系統(tǒng)治療就診于我院，急診診以“肺炎、慢支”收入我科。第二例第23頁(yè)/共38頁(yè)4-04第24頁(yè)/共38頁(yè)4-14第25頁(yè)/共38頁(yè)查體:體溫37.5℃

脈搏95次/分呼吸20次/分血壓105/70mmHg胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，可聞及少量干濕性啰音，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)檢查：血?dú)夥治觯篜H7.413PO264mmHgPCO230.2mmHg堿剩余-5，HCO319.3,血氧飽和度93%肝功能：白蛋白29.4g/L,CRP11mg/LD-二聚體1020.59ng/ml，WBC11.2x10^9/LN69.9%，RBC4.07x10^12/L，Hb120g/L，血沉49mm/HPCT0.06ng/LNT-proBNP2002.09pg/ml心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓（輕度）肺動(dòng)脈輕度反流三尖瓣中重度反流第26頁(yè)/共38頁(yè)初步診斷：1、肺部感染2、低蛋白血癥3、頸髓損傷

給予抗感染（舒普深、莫西沙星）、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，同時(shí)給予痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等相關(guān)檢查27

第27頁(yè)/共38頁(yè)治療5天后患者癥狀無(wú)緩解，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但患者仍訴胸悶，咳嗽、氣喘、反復(fù)發(fā)熱，每日體溫波動(dòng)于37.5℃考慮：1、特殊菌感染？2、其他系統(tǒng)疾??？3、其他部位感染？4、非感染？第28頁(yè)/共38頁(yè)重新梳理思路患者病例特點(diǎn)：1、中老年男性，2、既往頸髓損傷，遺留雙下肢癱瘓3、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難半月余4、雙肺可聞及干濕性啰音，雙下肺呼吸音低，雙下肢無(wú)水腫5、化驗(yàn)檢查：雙下肺炎性改變，雙側(cè)胸腔積液，心電圖前壁缺血，氧分壓偏低，62mmHg左右，D-二聚體1000左右，血沉快，CRP高第29頁(yè)/共38頁(yè)詢(xún)問(wèn)病人病史，既往曾在我院骨科住院治療，借回骨科病歷，心電圖既往無(wú)缺血表現(xiàn)，唯一有意義雙下肢超聲結(jié)果：雙下肢靜脈血流緩慢，高凝狀態(tài)！馬上有了一個(gè)思路！下肢靜脈血栓？肺栓塞？第30頁(yè)/共38頁(yè)急！查雙下肢彩超示：左側(cè)股總靜脈、大隱靜脈起始段、股淺靜脈中上段及右側(cè)腘靜脈、腓靜脈血栓形成??！!左側(cè)股淺靜脈中下段血流緩慢呈高凝狀態(tài)。雖然患者雙下肢不腫，但雙下肢仍有血栓！雖然D-二聚體不太高，但仍有血栓！有了因就找果，經(jīng)家屬同意后查肺CTA示：右肺動(dòng)脈主干及上、下肺動(dòng)脈近端肺栓塞，以右肺動(dòng)脈主干及下肺動(dòng)脈肺栓塞為著！第31頁(yè)/共38頁(yè)肺動(dòng)脈造影第32頁(yè)/共38頁(yè)柳暗花明的那一刻！診斷明確后給予介入肺動(dòng)脈造影，因血栓較大較多不易觸碰，給予尿激酶鞘內(nèi)注射，給予下腔靜脈濾器置入，給予低分子肝素，達(dá)比加群治療，半月后復(fù)查胸部CT：雙下肺炎癥明顯好轉(zhuǎn)，胸腔積液明顯吸收。1月后查下肢超聲：雙下肢靜脈未見(jiàn)血栓形成?？诜_(dá)比加群半年后復(fù)查肺CTA：1.雙肺動(dòng)脈未見(jiàn)血栓2、炎癥較前明