普外-腹部損傷課件

腹部損傷新疆醫(yī)科大學一附院消化血管外科中心劉兵教學要求：1、掌握腹部閉合性損傷的診斷步驟、治療原則。

2、熟悉腹腔實質(zhì)性臟器與空腔臟器破裂的鑒別

3、了解肝臟、脾臟、胰腺、胃十二指腸、小腸、結(jié)直腸損傷及腹膜后血腫的臨床表現(xiàn)和處理原則。第一節(jié)概述定義：腹壁和腹部臟器遭受創(chuàng)傷或戰(zhàn)傷造成的腹壁和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)連續(xù)性（解剖）破壞和功能障礙，可引起腹腔實質(zhì)性臟器和/或腹內(nèi)大血管損傷致大出血及空腔臟器破裂造成腹腔感染。第一節(jié)概述（一）分類及病因開放性損傷：

腹壁結(jié)構(gòu)的完整性受到破壞。多為刺傷、彈片或利器刺傷。診斷較容易?？蓛H限于腹壁，也可伴內(nèi)臟損傷。穿透傷：有腹膜破損（多伴內(nèi)臟器官損傷）

貫通傷：投射物有入口和出口

盲管傷：投射物有入口無出口

非穿透傷：無腹膜破損（偶伴內(nèi)臟器官損傷）第一節(jié)概述

閉合性損傷：

腹壁結(jié)構(gòu)的完整性未受破壞。多為交通、生活以外的碰撞、沖擊、擠壓、墜落及毆打等鈍性暴力所致?？蓛H限于腹壁，也可伴內(nèi)臟損傷。

確定有無內(nèi)臟損傷—有時困難醫(yī)源性損傷：

各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)內(nèi)臟損傷。

第一節(jié)概述（二）臨床表現(xiàn)

傷情不同差異很大

單純腹壁損傷：癥狀輕微。局限性腹壁腫痛和壓痛（腹肌收縮時加重）逐漸減輕。

腹內(nèi)臟器損傷：主要病理變化和突出表現(xiàn)—腹腔內(nèi)出血和腹膜炎腹腔出血腹膜炎第一節(jié)概述

實質(zhì)性臟器（肝、脾、胰等）破裂：

主要臨床表現(xiàn)—腹腔內(nèi)出血腹部表現(xiàn)：輕度腹痛和腹膜刺激征；肝內(nèi)較大膽管斷裂或胰管斷裂膽汁或胰液溢入腹腔明顯的腹痛和腹膜刺激征。肝脾破裂肩部放射痛。

肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血腹部包塊。全身表現(xiàn)：面色蒼白、四肢厥冷、脈博加快、呼吸急促、血壓下降、甚至休克。肝破裂脾破裂第一節(jié)概述

空腔臟器（胃、腸、膽囊、膀胱等）破裂：

主要臨床表現(xiàn)—彌漫性腹膜炎腹部表現(xiàn)：腹膜刺激征胃液、膽汁、胰液>腸液>血液。胃、十二指腸、上段空腸破裂明顯的腹膜炎體征。遠端腸道破裂腹膜炎體征較輕、出現(xiàn)較晚，腹腔嚴重污染。肝臟濁音界縮小或消失。全身表現(xiàn)：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、嘔血、便血等）。全身感染癥狀。彌漫型腹膜炎第一節(jié)概述

兩類臟器同時破裂：主要臨床表現(xiàn)—腹腔內(nèi)出血+腹膜炎第一節(jié)概述（三）診斷

主要診斷依據(jù)：病史+體查+輔助檢查

必要的治療措施：止血、輸液、抗休克、維護呼吸道通暢等。

開放性損傷：是否穿透傷？

穿透傷：腹膜刺激征或腹內(nèi)組織、內(nèi)臟器官從腹壁傷口突出。注意：入口或出口不在腹部；切線傷未穿透腹膜不排除內(nèi)臟器官損傷；入出口不呈直線；傷口大小與傷情不成比例。第一節(jié)概述閉合性損傷：有無內(nèi)臟器官損傷：

詳細詢問病史；重視全身情況觀察；全面重點體格檢查；必要的化驗。

腹部閉合性損傷第一節(jié)概述內(nèi)臟器官損傷：

早期出現(xiàn)休克征象；

持續(xù)性或進行性腹部劇痛伴消化道癥狀；明顯腹膜刺激征；氣腹；腹部有移動性濁音；便血、嘔血、尿血；直腸指檢前壁壓痛和波動感、指套染血。膈下游離氣體第一節(jié)概述

什么臟器損傷：內(nèi)臟的解剖特點和功能狀態(tài)：

肝脾腎結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置固定、原有病變易破裂;胃竇、十二指腸第三部和胰腺受擠壓易斷裂；上段空腸、末端回腸、粘連腸管固定易受損；充盈的空腔臟器易破裂。肝、胰腺、十二指腸損傷第一節(jié)概述

臨床表現(xiàn)提示：

惡性、嘔吐、便血、氣腹胃腸道損傷；排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛泌尿器官損傷；膈面腹膜刺激上腹器官損傷（肝脾破裂多見）；下位肋骨骨折肝脾破裂可能；骨盆骨折直腸、膀胱、尿道損傷可能。第一節(jié)概述肝破裂第一節(jié)概述

是否有多發(fā)性損傷：

多發(fā)性損傷現(xiàn)象：

腹內(nèi)某一器官多處破裂；腹內(nèi)一個以上器官損傷；腹部損傷外有腹外損傷；腹外器官損傷累及腹內(nèi)器官。第一節(jié)概述

診斷困難：檢查、觀察、探查輔助檢查：

診斷性腹穿和診斷性腹腔灌洗術(shù)（DPL）X線檢查B超檢查CT檢查診斷性腹腔鏡其他檢查（選擇性血管造影、MRI）

第一節(jié)概述

嚴密觀察：觀察項目：

15-30分鐘測脈率、呼吸、血壓；30分鐘查一次腹部體征；30-60分鐘測一次RBC、HGB、HCT；重復腹穿和腹腔灌洗術(shù)。

注意事項：

不隨便搬動；不注射止痛劑；

不給飲食；積極補充血容量；注射廣譜抗生素；疑空腔臟器破裂或有明顯腹脹胃腸減壓。

第一節(jié)概述

剖腹探查：

指征：

腹痛、腹膜刺激征加重或范圍擴大；腸鳴音漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；全身情況惡化趨勢；膈下有游離氣體；RBC進行性下降；血壓穩(wěn)定不穩(wěn)定或下降；腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物；胃腸出血；積極抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。第一節(jié)概述（四）處理

緊急處理：解除氣道梗阻，控制大出血，維護循環(huán)，處理開放性或張力性氣胸。

非手術(shù)治療：適應癥：血流動力學穩(wěn)定，診斷明確，損傷較輕的腹內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷；診斷不明確而病情穩(wěn)定；

腹壁閉合性損傷。

單純腹壁損傷第一節(jié)概述

治療措施：

輸血、輸液、止血、對癥；注射廣譜抗生素；禁食；疑空腔臟器破裂或明顯腹脹胃腸減壓、留置導尿；營養(yǎng)支持；嚴密觀察。第一節(jié)概述

手術(shù)治療：適應癥：

腹部開放性損傷；血流動力學不穩(wěn)定的腹部閉合性損傷；血流動力學穩(wěn)定但實質(zhì)性臟器損傷嚴重伴血腹；空腔臟器破裂；未發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性臟器破裂但血腹明顯；非手術(shù)治療中病情惡化。腹部開放性損傷原則：

已休克的內(nèi)出血：先升血壓至90mmHg以上在手術(shù)，否則在抗休克同時速手術(shù)止血

空腔臟器破裂休克一般在糾正休克前提下手術(shù)否則在抗休克同時手術(shù)

第一節(jié)概述第一節(jié)概述

注意事項：

手術(shù)切口需滿足探查腹腔所有部位，可上下延長或側(cè)方添加（常用腹正中切口）。探查順序注意根據(jù)術(shù)前病史、體征最可能受損傷的臟器，凝血塊集中處。未發(fā)現(xiàn)損傷臟器時應進行系統(tǒng)有序探查，次序是探查肝脾膈胃、十二指腸球部、空回腸、大腸及系膜盆腔臟器切開胃十二指腸韌帶查胃后壁、胰腺切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。

腹腔探查順序原則：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對穿破性損傷應先處理污染重的、后處理污染輕的損傷。第一節(jié)概述第一節(jié)概述

置引流物指證：

肝臟、膽、胰腺、十二指腸及結(jié)腸損傷；空腔臟器修補縫合后可能發(fā)生溢漏者；較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲血者；局部已形成膿腫者。

腹腔引流膿腫引流第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理一、脾損傷

脾是最易受損傷的腹內(nèi)器官；有慢性病理改變時更易破裂。（一）病理分類及分級

分類：

中央型破裂：脾實質(zhì)深部損傷

被膜下破裂：被膜下脾實質(zhì)損傷

真性破裂：被膜和實質(zhì)同時破裂延遲性破裂：中央型和被膜下破裂脾被膜完整脾內(nèi)出血無血腹及明顯出血癥狀＞36～48h,甚至兩周或數(shù)月后真性破裂（尤其是被膜下血腫）第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

分級：

Ⅰ級：脾被膜下或被膜及實質(zhì)輕度損傷，裂傷長度≤5cm，深度≤1.0cm；

Ⅱ級：脾裂傷總長度>5.0cm，深度>1.0cm，未累及脾門或段血管；

Ⅲ級：脾破裂累及脾門或脾部分斷裂，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動脈主干受損。第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理（二）處理

原則：搶救生命第一、保脾第二。

非手術(shù)治療：適應癥：血流動力學穩(wěn)定；影像學（B超、CT）證實程度較輕（Ⅰ、Ⅱ級）。

注意事項：嚴密觀察病情，若繼續(xù)出血（48h內(nèi)需輸血>1200ml）立即手術(shù)。第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

手術(shù)治療：適應癥：

血流動力學不穩(wěn)定，明顯血腹，CT證實脾損傷嚴重，脾原有病理性改變；伴腹內(nèi)其他臟器損傷；非手術(shù)治療病情惡化者。

手術(shù)方式：生物粘合膠粘合脾修補術(shù)脾部分切除術(shù)全脾切除術(shù)脾修補術(shù)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理脾破裂脾切除術(shù)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理二、肝損傷

占腹部損傷的15%～20%（一）病理分類及分級

分類：與脾破裂相似肝損傷可有膽汁溢出腹痛、腹膜刺激征較脾破裂明顯肝破裂的血液膽管十二指腸黑便、嘔血肝被膜下破裂可轉(zhuǎn)為真性破裂肝中央型破裂易繼發(fā)肝膿腫

分級：無統(tǒng)一標準，見1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級（Ⅵ級）。第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理（二）處理

非手術(shù)治療：

適應癥：

血流動力學穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后穩(wěn)定；無明顯腹膜炎體征CT評估為Ⅰ-Ⅲ級損傷無需手術(shù)治療的其他腹內(nèi)或腹膜后臟器損傷；肝損傷不需大量輸血。

第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

手術(shù)治療:

基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢引流。手術(shù)方式：

肝清創(chuàng)修補術(shù)肝動脈結(jié)扎肝切除術(shù)紗布填塞法肝血管修補術(shù)介入治療肝清創(chuàng)修補術(shù)肝填塞術(shù)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理三、胰腺損傷

較少發(fā)生（一）致傷因素與病理致傷因素：常見車把、方向盤等撞擊上腹部。

病理：

暴力作用于上腹部中線常見胰頸、體部損傷暴力作用于脊柱左側(cè)多傷及胰尾發(fā)生胰液漏或胰瘺

分級（1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級Ⅴ級）。第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理（二）臨床表現(xiàn)與診斷

胰液集聚在小網(wǎng)膜囊內(nèi)上腹痛、壓痛、肌緊張胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂腹腔明顯彌漫性腹膜炎單純胰腺鈍挫傷胰腺假性囊腫血清淀粉酶可升高腹腔灌洗液淀粉酶可升高B超CTMRCPERCP第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理胰尾裂傷胰腺假性囊腫（胰腺損傷后）第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理（三）處理根據(jù)損傷分級、部位、范圍、主胰管有無斷裂、腹部其他內(nèi)臟損傷及全身情況決定。

手術(shù)原則：清創(chuàng)、止血、切除、改道、引流。

手術(shù)方式：

胰床引流術(shù)修補縫合胰腺遠端切除及引流術(shù)胰腺空腸吻合術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù)胃空腸＋膽腸吻合＋胰周引流術(shù)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理胰體尾切除術(shù)胰腺空腸吻合術(shù)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理四、胃十二指腸損傷（一）病理及臨床表現(xiàn)

胃損傷：

未波及全層無明顯癥狀全層破裂劇烈腹痛、腹膜刺激征后壁破裂癥狀體征不典型肝濁音界消失、膈下游離氣體、胃管內(nèi)血性物胃破裂可能

胃損傷（槍傷)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

十二指腸損傷：腹腔內(nèi)部分損傷腹膜炎腹膜后損傷右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩部及右側(cè)睪丸放射；右上腹及右腰部明顯固定壓痛；腹部體征輕微而全身情況不斷惡化；血性嘔吐物；血清淀粉酶；平片腰大肌輪廓模糊，腹膜后積氣；胃管內(nèi)注入造影劑外溢；CT右腎前間隙氣泡；直腸指檢骶前捻發(fā)音。十二指腸腸壁血腫十二指腸腹膜后破裂第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理（二）治療：胃破裂：全面探查、縫合或部分胃切除。

十二指腸破裂：抗休克、及時正確的手術(shù)處理。單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)損傷腸段切除吻合術(shù)十二指腸憩室化術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù)漿膜切開血腫清除術(shù)十二指腸修補術(shù)十二指腸憩室化手術(shù)第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理五、小腸損傷（一）臨床表現(xiàn)

腹膜炎氣腹（少數(shù)）診斷性腹腔灌洗（DPL）（二）治療原則：立即手術(shù)

手術(shù)方式：

修補術(shù)部分切除吻合術(shù)小腸鈍器傷第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理六、結(jié)腸損傷（一）臨床