2022年醫(yī)學專題-周圍神經(jīng)傷病后的

周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)傷病后的康復高根德第一頁，共八十三頁。一、概述(ɡàishù)

(一)神經(jīng)解剖復習周圍神經(jīng)是混合脊神經(jīng)，由運動纖維，感覺纖維及交感神經(jīng)纖維構成。運動纖維傳導來自脊髓的運動性沖動至效應器感覺纖維傳導痛、溫、觸覺和牽伸覺。交感神經(jīng)纖維支配(zhīpèi)汗腺、血管和立毛肌。第二頁，共八十三頁。神經(jīng)纖維:軸突、髓鞘、雪旺氏細胞（圖）每隔50-1000微米(wēimǐ)髓鞘上有一朗飛節(jié)（圖）、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束：近萬條神經(jīng)纖維組成包含不同比例的運動、感覺、交感神經(jīng)纖維神經(jīng)干：若干條神經(jīng)束組成，神經(jīng)外膜包裹神經(jīng)叢第三頁，共八十三頁。第四頁，共八十三頁。第五頁，共八十三頁。第六頁，共八十三頁。第七頁，共八十三頁。第八頁，共八十三頁。第九頁，共八十三頁。神經(jīng)再生神經(jīng)斷裂后3-4天，遠端發(fā)生wallerian變性，即軸索幾髓鞘崩解，吞噬細胞將崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺殼。神經(jīng)近端同樣發(fā)生wallerian變性，但限于數(shù)個朗飛節(jié)，神經(jīng)軸索開始生長向遠端延伸(yánshēn)并達到終端。每天1mm,如神經(jīng)軸索通過越多，恢復越好。第十頁，共八十三頁。第十一頁，共八十三頁。第十二頁，共八十三頁。第十三頁，共八十三頁。第十四頁，共八十三頁。第十五頁，共八十三頁。（二）神經(jīng)(shénjīng)創(chuàng)傷的原因1.開放性損傷①切割(qiēgē)切；②撕裂傷③火器傷2.閉合性損傷①擠壓傷；②牽拉傷；③摩擦傷④產(chǎn)傷；⑤電傷、放射損傷；⑥缺血性損傷等。第十六頁，共八十三頁。（三）神經(jīng)(shénjīng)損傷的分類1、Seddon分類法，分為以下三類。（1）神經(jīng)功能失用神經(jīng)保持連續(xù)性；無瓦勒變性；臨床可見運動與感覺功能障礙，數(shù)天后恢復。（2）軸索斷裂神經(jīng)保持連續(xù)性，有瓦勒氏變性；臨床表現(xiàn)為運動、感覺及植物神經(jīng)功能的完全癱瘓，由完整(wánzhěng)的神經(jīng)內(nèi)膜管引導軸索再生，經(jīng)一定時期可自行完全完復。（3）神經(jīng)斷裂神經(jīng)連續(xù)性中斷，功能完全喪失。無法自行恢復，需手術治療第十七頁，共八十三頁。Sunderland分類法，按神經(jīng)損傷性質及程度分為五度。Ⅰ度軸索保持(bǎochí)連續(xù)性，傳導中斷Ⅱ度軸索變性，內(nèi)膜管完整Ⅲ度軸索變性，神經(jīng)束內(nèi)部結構破壞、神經(jīng)膜完整，能恢復但不完全。Ⅳ度軸索及神經(jīng)束結構破壞，神經(jīng)外膜破壞但神經(jīng)干完整，導致不完全恢復。Ⅴ度神經(jīng)完整中斷，支配區(qū)運動感覺消失需手術幫助恢復。第十八頁，共八十三頁。二、康復(kāngfù)評定

（一）臨床檢查確定神經(jīng)創(chuàng)傷通過對病人進行感覺、運動、反射的體檢，結合病史和功能障礙，可以確定哪一根周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)受損，以及初步判斷損傷的程度。第十九頁，共八十三頁。周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)損傷的臨床表現(xiàn)(1)運動障礙:遲緩性癱瘓、肌張力低、肌肉萎縮（2）感覺(gǎnjué)障礙：感覺(gǎnjué)減退/消失、感覺(gǎnjué)過敏、麻木感、疼痛感（3）反射減弱/消失（4）自主神經(jīng)功能障礙：皮膚發(fā)紅、紫紺、皮溫低、少汗/多汗、指甲粗糙第二十頁，共八十三頁。神經(jīng)干叩擊(kòujī)試驗Tineltest方法叩擊神經(jīng)近側斷端,可以出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)放射性疼痛，是為陽性意義判斷神經(jīng)損傷和再生原理(yuánlǐ)斷裂的神經(jīng)在手術修復后，如果軸突循著神經(jīng)鞘生長，那么敲擊損傷區(qū)，神經(jīng)沖動會引發(fā)傳導。第二十一頁，共八十三頁。臂叢神經(jīng)(shénjīng)損傷

C5、6、7、8、T1組成（1）上臂型C5、6合成上干損傷體征肩和上臂癱瘓、肘關節(jié)屈伸(qūshēn)障礙、腕及手指的掌指關節(jié)背伸障礙、大魚際肌和撓側腕屈肌癱瘓、上肢外側皮膚感覺障礙第二十二頁，共八十三頁。第二十三頁，共八十三頁。（2）下臂型C8T1神經(jīng)根損傷。體征：小指和環(huán)指屈伸障礙，手內(nèi)在肌癱，腕及前臂運動部分(bùfen)/完全喪失，上肢內(nèi)側皮膚感覺障礙常有horner氏綜合征（合并T1交感神經(jīng)損傷）

第二十四頁，共八十三頁。（3）全臂型體征整個上肢遲緩性癱瘓，肌肉萎縮、皮膚(pífū)感覺喪失第二十五頁，共八十三頁。第二十六頁，共八十三頁。正中(zhèngzhōng)神經(jīng)損傷C-5、6、7、8，T1組成體征（1）拇指對掌功能(gōngnéng)喪失、拇食中指不能屈曲、大魚際肌萎縮、呈“猿手”，撓側腕屈肌和旋前圓肌癱瘓（2）撓側3個半手指掌側及背側1-2節(jié)皮膚感覺障礙（3）皮膚營養(yǎng)障礙第二十七頁，共八十三頁。第二十八頁，共八十三頁。尺神經(jīng)(shénjīng)損傷C8T1組成體征（1）小指和環(huán)指的掌指關節(jié)不能屈曲，指間關節(jié)不能伸，拇指不能內(nèi)收，其余(qíyú)4指不能內(nèi)收外展，骨間肌及小魚際萎縮，呈“爪形手”（2）尺側一個半手指感覺障礙（3）夾紙試驗陽性第二十九頁，共八十三頁。第三十頁，共八十三頁。第三十一頁，共八十三頁。第三十二頁，共八十三頁。撓神經(jīng)(shénjīng)損傷由C5、6、7、8、組成體征（1）伸腕肌伸指肌癱瘓、腕下垂、如損傷平面在撓神經(jīng)溝以上則肱三頭肌癱瘓，不能伸肘。（2）第1、2掌骨間背側皮膚感覺(gǎnjué)障礙第三十三頁，共八十三頁。第三十四頁，共八十三頁。第三十五頁，共八十三頁。坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)損傷由L4、5及S1、2、3組成體征（1）膝關節(jié)屈曲無力，小腿及足肌癱瘓，呈“足下垂(xiàchuí)”，踝關節(jié)背屈、柘屈喪失（2）小腿后外側及足部皮膚感覺障礙第三十六頁，共八十三頁。第三十七頁，共八十三頁。第三十八頁，共八十三頁。第三十九頁，共八十三頁。腓總神經(jīng)(shénjīng)損傷為坐骨神經(jīng)兩大分支之一體征（1）足不能主動外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”，（2）小腿前外側及足部皮膚感覺障礙(zhàngài)（3）如僅腓淺神經(jīng)損傷，無“足下垂”，僅有足不能外翻第四十頁，共八十三頁。第四十一頁，共八十三頁。第四十二頁，共八十三頁。（二）肌電圖檢查根據(jù)波型可測定神經(jīng)(shénjīng)創(chuàng)傷系部分失神經(jīng)(shénjīng)損害和完全失神經(jīng)(shénjīng)損害。第四十三頁，共八十三頁。（三）神經(jīng)(shénjīng)傳導速度(MCV)檢查神經(jīng)傳導速度是單位時間內(nèi)，脈沖電通過神經(jīng)的距離（單位：m/s）。運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導速度均可測定。運動神經(jīng)傳導速度60m/s為正常值，感覺神經(jīng)傳導速度稍慢些。根據(jù)需要，測出某神經(jīng)的傳導速度。如神經(jīng)完全斷裂時，MCV為0；神經(jīng)不完全斷裂時，MCV比正常下降；測定結果可用以指導是否手術探查或繼續(xù)等待觀察。MCV也可作為康復效果的判定。第四十四頁，共八十三頁。表感覺功能恢復(huīfù)分級表*0級全部感覺喪失1級深痛覺恢復2級有一些淺痛覺及觸覺恢復3級淺痛覺及觸覺恢復同時感覺過度反應消失4級除3級恢復外，尚有一些兩點辯別的恢復5級感覺完全恢復第四十五頁，共八十三頁。肌肉(jīròu)收縮力的分級

0度肌肉無收縮1度能微弱收縮，但無關節(jié)的主動活動2度不抗肢體重力時，有關節(jié)的主動活動3度能抗肢體重力，并能有關節(jié)的主動活動4度能同時抗肢體重力及外加阻力(zǔlì)，并能有關節(jié)的主動活動5度正常運動活動第四十六頁，共八十三頁。臨床治療(zhìliáo)（了解）手術縫合完全斷裂的神經(jīng)觀察(guānchá)治療沒有完全損傷的神經(jīng)：甲鈷胺、中藥均可第四十七頁，共八十三頁。第四十八頁，共八十三頁。第四十九頁，共八十三頁。第五十頁，共八十三頁。第五十一頁，共八十三頁。第五十二頁，共八十三頁。第五十三頁，共八十三頁。三、康復(kāngfù)治療治療原則恢復神經(jīng)的連續(xù)性神經(jīng)挫傷的病人大部分采取保守治療，這一類病人要積極進行促進神經(jīng)恢復的藥物(yàowù)治療和康復治療的介入。對于進行神經(jīng)吻合術后的病人，切口愈合后也可進行康復治療，以促進神經(jīng)功能恢復。第五十四頁，共八十三頁。（一）物理因子療法1.電剌激療法可減緩失神經(jīng)支配肌肉的萎縮，抑制肌肉的纖維化。改善神經(jīng)興奮與傳導功能。研究證明遠端負極電流有促進(cùjìn)周圍神經(jīng)再生作用(肌電反饋電剌激/經(jīng)皮電剌激均可)第五十五頁，共八十三頁。方法(fāngfǎ)：輕度神經(jīng)損傷脈寬50-100ms,間隙(jiànxì)1500-200ms,中度神經(jīng)損傷脈寬100-200ms,間隙3000-4000ms重度神經(jīng)損傷脈寬200-300ms,間隙3000-6000ms電流以能引起肌肉收縮為度，20-40mA之間每個肌刺激6分鐘、QD、20-30天為一療程，間隔7-10天，連續(xù)治療數(shù)月

第五十六頁，共八十三頁。注意：過弱的點刺激起不到治療作用(zuòyòng)。過強的點刺激可破壞肌纖維第五十七頁，共八十三頁。2。低頻脈沖電療法(包括感應電療、間動電療、續(xù)斷直流電等）可引起肌肉的節(jié)律性收縮，促進局部(júbù)血液循環(huán)，延緩肌萎縮，促進神經(jīng)再生和神經(jīng)傳導功能第五十八頁，共八十三頁。第五十九頁，共八十三頁。第六十頁，共八十三頁。第六十一頁，共八十三頁。第六十二頁，共八十三頁。第六十三頁，共八十三頁。3。超短波療法應用于早期好消炎、消水腫在損傷部位用無熱量/微熱量，10-15分鐘/次，1次/天，20次/1療程，1-3療程?？墒辜×?jīlì)和功能恢復正常第六十四頁，共八十三頁。4。微波療法早期用，在損傷部位(bùwèi)用無熱量/微熱量，原理：是使神經(jīng)肌肉興奮性和生物點活性升高，加速神經(jīng)再生。中等劑量使免疫機能加強。第六十五頁，共八十三頁。5。激光采用He-Ne激光照射原理：改善(gǎishàn)微循環(huán)、促進神經(jīng)細胞修復、增強神經(jīng)興奮性第六十六頁，共八十三頁。6。紅外線療法主要是熱輻射，改善神經(jīng)組織血液循環(huán)、加快(jiākuài)組織代謝、促進水腫炎癥吸收30分/次，1次/天可與其他療法結合，如運動療法第六十七頁，共八十三頁。7。中頻電療法恢復期用刺激能產(chǎn)生肌肉(jīròu)緊張和收縮，提高痛域,促進神經(jīng)恢復用雙向對稱方波，調(diào)制頻率2-2.5Hz,波寬0.1ms,被調(diào)制波頻率為4KHz,刺激強度150-80mA,1/d,3個月.第六十八頁，共八十三頁。8.直流電碘離子導入恢復期用碘離子導入損傷部位,有加強神經(jīng)營養(yǎng),提高(tígāo)神經(jīng)興奮性,促進神經(jīng)功能恢復采用對置法/并置法,15-20min/次,1/天,15-20次/療程第六十九頁，共八十三頁。9.磁療電磁場可能能加速神經(jīng)損傷遠端的wallerian變性,刺激(cìjī)雪旺細胞生長.治療時間要長>8周第七十頁，共八十三頁。10。電針療法可采用，也有一定(yīdìng)效果。11.肌電反饋電刺激法：用于患肌出現(xiàn)一定的主動運動電位、但尚無肌收縮時可用.第七十一頁，共八十三頁。（二）運動療法對0-1級肌力的肌肉，可行被動運動療法對有2-3級肌力的肌肉，可行助動/主動(zhǔdòng)運動療法。或無負荷運動3-4級肌力時做靜力性或動力性肌收縮練習。第七十二頁，共八十三頁。（三）矯形器使用采用石膏，金屬夾板、塑料夾板，對關節(jié)(guānjié)進行間歇性的固定。此方法有兩種意義，一是可以預防失神經(jīng)支配的關節(jié)(guānjié)在畸形位僵硬，如腕下垂，足下垂時。二是對正在康復鍛煉的已攣縮的關節(jié)(guānjié)有鞏固運動療法的效果。夾板需根據(jù)肢體形狀臨時制作。第七十三頁，共八十三頁。第七十四頁，共八十三頁。第七十五頁，共八十三頁。第七十六頁，共八十三頁。（四）作業(yè)療法由康復師設計一些針對性恢復功能的作業(yè)，如金工、木工、打毛衣、操作(cāozuò)計算機。擰螺絲、泥塑下肢傷患者有踏自行車、縫紉機練習。第七十七頁，共八十三頁。（五）神經(jīng)手術后的康復治療問題神經(jīng)完全離斷傷后的一期神經(jīng)吻合(wěnhé)，神經(jīng)吻合(wěnhé)術后的神經(jīng)松解術，神經(jīng)移位術等術后，應及早開始康復治療。目