2022年醫(yī)學專題-肘關節(jié)脫位

肘關節(jié)

肘關節(jié)脫位(tuōwèi)省中醫(yī)院創(chuàng)傷(chuāngshāng)骨科許樹柴副教授第一頁，共三十七頁。教學(jiāoxué)目的了解肘關節(jié)的結構特點及周圍的血管、神經、肌肉等其它組織分布熟悉肘關節(jié)脫位的病因(bìngyīn)及發(fā)病機制掌握肘關節(jié)脫位的臨床表現與診斷掌握肘關節(jié)脫位的并發(fā)癥掌握不同類型肘關節(jié)脫位的閉合手法復位和外固定方法熟悉肘關節(jié)脫位的中藥治療和功能鍛煉的必要性及方法了解手術治療肘關節(jié)脫位的適應癥和方法202級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二頁，共三十七頁。肘關節(jié)脫位(tuōwèi)

本病占全身大關節(jié)(guānjié)脫位的第一位。男性，35歲，大學城工地工人，高處墜落所致外傷。如何評估手術方式？CT重建??！302級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第三頁，共三十七頁。解剖(jiěpōu)肘關節(jié)由肱橈關節(jié)、肱尺關節(jié)及尺橈上關節(jié)組成(zǔchénɡ)，構成關節(jié)的肱骨滑車、尺骨上端的半月形切跡、肱骨小頭、橈骨小頭共同包在關節(jié)囊內。402級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第四頁，共三十七頁。

Regan與morry把冠狀突骨折(gǔzhé)分成3類肘關節(jié)后脫位(tuōwèi)或后外側脫位(tuōwèi)約占整個肘關節(jié)脫位(tuōwèi)的80％

分型502級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第五頁，共三十七頁。病因(bìngyīn)病機肘關節(jié)后脫位多因間接(jiànjiē)暴力(傳達暴力或杠桿作用力)所造成?；颊叩箷r，上肢處于外展、后伸，肘關節(jié)伸直及前臂旋后位手掌觸地.

602級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第六頁，共三十七頁。

肘關節(jié)側方脫位，又分為后內脫位和后外側脫位，其中以后者較為(jiàowéi)多見。在引起肘關節(jié)后脫位的同時，由于暴力作用不同，可沿尺側或橈側向上傳達，出現肘內翻或肘外翻，引起肘關節(jié)的尺、橈側副韌帶撕脫或斷裂。但環(huán)狀韌帶仍保持完整，所以尺骨鷹嘴和橈骨小頭除向后移位外，還同時向尺側或橈側移位，形成后內側脫位或后外側脫位，骨端向橈側嚴重移位者，可引起尺神經牽拉傷。

702級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第七頁，共三十七頁。

肘關節(jié)分裂型脫位極少見，分為前后型和內外型，后者更少見。

肘關節(jié)前脫位極少見，是因肘關節(jié)屈曲位跌撲，肘尖著地，暴力由后向前，先發(fā)生尺骨鷹嘴骨折，暴力繼續(xù)作用，可將尺橈骨上部推移至肋骨下端的前方，成為肘關節(jié)前脫位。不合并(hébìng)鷹嘴骨折的前脫位是罕見的。

802級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第八頁，共三十七頁。嚴重(yánzhòng)的并發(fā)癥肘關節(jié)脫位時，肱三頭肌腱和肱前肌腱被撕脫、剝離，骨膜、韌帶、關節(jié)囊均被撕裂，經絡破裂，瘀血留滯，肘窩部形成(xíngchéng)血腫。該血腫容易發(fā)生纖維化，以至骨化，引起骨化性肌炎，成為陳舊性肘關節(jié)脫位整復的最大困難，并影響復位后肘關節(jié)的活動功能。移位嚴重的肘關節(jié)脫位，可能損傷肘部血管與神經.第九頁，共三十七頁。肘關節(jié)骨折(gǔzhé)脫位肘關節(jié)后脫位合并肱骨內、外上髁骨折，較為常見，尤其伴有內上髁骨折最多?；颊叩箷r，除具有(jùyǒu)后脫位的暴力外，同時伴有屈肌或伸肌的急驟收縮，造成肱骨內上髁或外上髁的撕脫骨折。

第十頁，共三十七頁。臨床表現:

肘關節(jié)脫位的診斷比較容易，多有典型的外傷(wàishāng)史，肘部腫脹、疼痛、畸形，彈性固定，活動功能障礙。

1102級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十一頁，共三十七頁。后脫位

肘關節(jié)呈彈性固定于150一160度左右的半屈曲位，呈靴狀畸形，肘窩前飽滿，可觸到肱骨下端，肘后空虛凹陷，尺骨鷹嘴后突，肘后三點骨性標志的關系發(fā)生(fāshēng)改變，與健側對比，前臂的掌側明顯縮短，關節(jié)的前后徑增寬，左右徑正常。

1202級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十二頁，共三十七頁。

側后方脫位除具有后脫位的癥狀、體征外，可呈現肘內翻，或肘外翻畸形，肘關節(jié)出現內收、外展等異?；顒?，肘部的左右徑增寬。

分裂型脫位

因尺橈骨上部可分別(fēnbié)位于肱骨下端的內、外側，肘關節(jié)左右徑明顯增寬；或因尺橈骨上部分別(fēnbié)位于肱骨下端的前后側，肘關節(jié)的前后徑明顯增寬。1302級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十三頁，共三十七頁。前脫位肘關節(jié)過伸，屈曲受限，肘窩部隆起，可觸及脫出的尺橈骨上端(shànɡduān)，在肘后可觸到肱骨下端及游離的尺骨鷹嘴骨折片。與健側對比，前臂掌側較健肢明顯變長。肘關節(jié)正側位X線片可明確脫位的類型，并證實及有無并發(fā)骨折。

1402級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十四頁，共三十七頁。早期合并癥有：①肱骨內、或外上髁撕脫骨折；③尺骨冠狀突骨折；③橈骨小頭或橈骨頸骨折；④肘內、外側副韌帶斷裂；⑤橈神經或尺神經牽拉性損傷；⑥肱動、靜脈壓迫(yāpò)性損傷；⑦前脫位并發(fā)鷹嘴骨折。后期合并癥有：①側副韌帶骨化；②損傷性骨化性肌炎；③創(chuàng)傷性關節(jié)炎，多因整復時手法操作粗暴，部分關節(jié)面遭受破壞所致；④肘關節(jié)僵直。肘關節(jié)脫位(tuōwèi)的合并癥

1502級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十五頁，共三十七頁。要點是：脫位(tuōwèi)多見于青壯年，而骨折好發(fā)于10歲以下兒童；脫位時，壓痛較廣泛，肘后三角關系失常，伴有彈性固定；但骨折后，多伴有皮下瘀斑，壓痛位于髁上且明顯，肘后三角關系正常，有骨擦音或異?；顒樱珶o彈性固定畸形。

肘關節(jié)后脫位與肱骨髁上骨折(gǔzhé)鑒別1602級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十六頁，共三十七頁?！居跋髮W及其他檢查(jiǎnchá)】

肘關節(jié)正側位X線片可明確脫位的類型，并證實及有無并發(fā)骨折。

1702級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十七頁，共三十七頁。治療(zhìliáo)手法治療(zhìliáo)手術治療1802級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十八頁，共三十七頁。【治療】

新鮮性肘關節(jié)脫位應以手法整復為主，宜早期復位及固定。因脫位之類型不同，整復方法亦異。復位前應了解(liǎojiě)骨端移位的方向.

1902級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第十九頁，共三十七頁。脫位之整復，應采用反向復位的方法。并發(fā)骨折者，應先整復脫位，然后處理骨折.

麻醉的選擇，原則上應使復位手法在肌肉(jīròu)高度松弛及無疼痛感覺下進行；一般來說，脫位在24小時內者，可不用麻醉整復，脫位超過24小時者，或者患者的肌肉緊張，可選用針刺麻醉，局部浸潤麻醉。脫位數日以上，3周以內者，可用臂叢阻滯麻醉，或中藥麻醉。

陳舊性脫位，應力爭手法復位，若復位失敗，可根據實際情況考慮采用手術治療。

2002級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十頁，共三十七頁。患者取坐位，助手立于患者背側，以雙手握其上臂，術者站在患者前面，以雙手握住胸部，置前臂于旋后位，與助手相對牽引，3—5分鐘后，術者以一手握腕部保持(bǎochí)牽引，另一手的拇指抵住肱骨下端(脈窩)向后握按，其余四指置于鷹嘴(骱頭)處，向前端提，并緩慢的將肘關節(jié)屈曲，若聞及入臼聲，則說明脫位已整復。

1.新鮮性肘關節(jié)后脫位(tuōwèi)：拔伸復位法2102級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十一頁，共三十七頁。2202級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十二頁，共三十七頁。2、肘關節(jié)側方脫位

其處理原則，應先整復側方脫位，而后矯正前后移位。側方移位矯正后，再按拔伸屈肘法或推肘尖復位法，整復前后移位。

3、肘關節(jié)分裂型脫位

前后型脫位者，在助手相對牽引下，術者先整復尺骨(chǐgǔ)的脫位，而后整復橈骨。內外側脫位者，復位時，患側肘關節(jié)應在伸直位，助手相對牽引，術者用兩手掌直接對擠尺橈骨上端，內外側移位矯正后，肘關節(jié)逐漸屈曲即可復位成功。但往往在拔伸牽引時，尺橈兩骨近端同時復位成功。

2302級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十三頁，共三十七頁。

4、肘關節(jié)骨折脫位其治療原則是，先整復脫位。再整復骨折。整復脫位時。應避免骨折塊夾在關節(jié)腔內。一般(yībān)情況下，肘關節(jié)脫位整復后，肋骨內上髁，或外上髁骨折塊，亦可隨之復位。2402級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十四頁，共三十七頁。5、新鮮性肘關節(jié)前脫位單純性肘關節(jié)前脫位，復位時應使肘關節(jié)呈高度屈曲位進行。患者取仰臥位，一助手牽拉上臂，術者握前臂，另用一布帶套在前臂上端掌側，兩頭栓結于術者腰部，在肘關節(jié)屈曲位，術者弓腰牽引尺橈骨上端向下的同時，推前臂向前，即可復位。合并(hébìng)尺骨鷹嘴骨折者，復位手法較簡單?；颊呷⊙雠P位，一助手固定上臂，另一助手握其腕部，順勢牽引前臂，術者兩手拇指置于尺橈骨上端掌側，向下向后推送，余指置于肋骨下端背側，向上向前端提，有入臼聲，說明已復位。脫位整復后，按鷹嘴骨折處理。2502級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十五頁，共三十七頁。脫位時間超過3周者，稱為陳舊性脫位。

A復位(fùwèi)手法：術前準備手法B假復位6、陳舊性肘關節(jié)脫位(tuōwèi)2602級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十六頁，共三十七頁。復位后的檢查

肘部外形恢復正常，與健側對比相似，肘關節(jié)屈伸活動功能恢復正常，患側手可觸及同側肩部，肘后三角關系正常；陳舊性肘關節(jié)脫位，復位成功后，肘關節(jié)X線照片仍可見關節(jié)腔有增寬現象，這是因為關節(jié)間隙仍有肉芽組織和瘢痕組織充填，在日后活動中，可逐漸恢復正常。攝肘關節(jié)正側位X線照片，可以證實復位是否(shìfǒu)成功，并確定肱骨內上髁、鷹嘴或冠狀突是否(shìfǒu)有新的骨折。

2702級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十七頁，共三十七頁。固定方法

脫位復位后，一般用繃帶作肘關節(jié)“8”字固定；1周后采用肘屈曲90度前臂中立(zhōnglì)位，三角中懸吊或直角夾板固定，將前臂橫放胸前，2周后去固定。復位后若關節(jié)積血較多，可在無菌操作下穿刺，抽出積血后，加壓包扎，預防關節(jié)粘連與損傷性骨化。若合并肱骨內上髁或外髁骨折，可用夾板固定，于內上髁或外上髁部加墊，增加固定力。

2802級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十八頁，共三十七頁。功能鍛煉

肘關節(jié)損傷后，血腫極易纖維化，或骨化，產生肘關節(jié)僵硬，或骨化性肌炎，故脫位整復后，應鼓勵患者盡早主動鍛煉肘關節(jié)活動，以利加快局部血液循環(huán)，血腫吸收，防止脫位并發(fā)癥的產生。固定期間，可作肩、腕及掌指等關節(jié)的活動，去除固定后，積極進行肘關節(jié)的主動活動，活動時應以屈肘為主，因伸肘功能容易恢復，前臂下垂(xiàchuí)的重力、提物的重量，都有利于伸肘功能的恢復。

2902級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第二十九頁，共三十七頁。功能鍛煉時，可配合理療或輕手法按摩，但必須禁止肘關節(jié)的粗暴被動活動，以免(yǐmiǎn)增加新的損傷，加大血腫，產生骨化性肌炎。3002級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第三十頁，共三十七頁。手術(shǒushù)治療

適用于開放性脫位(tuōwèi)者，閉合復位不成功者，合并血管、神經損傷需要探察者，以及合并骨折用保守方法無法復位或固定影響以后功能者；傷后已數月而無骨化肌炎及明顯骨萎縮的陳舊性肘關節(jié)脫位(tuōwèi)，以及習慣性肘關節(jié)脫位(tuōwèi)，關節(jié)處在非功能位也是適應證之一。3102級七年制中西醫(yī)結合(jiéhé)骨傷科學第三十一頁，共三十七頁。3202級七年