圍術(shù)期輸血與輸液的新觀點(diǎn)

圍術(shù)期輸血與輸液的新觀點(diǎn)第1頁/共57頁

圍術(shù)期輸血輸液周素敏第2頁/共57頁輸液治療第3頁/共57頁術(shù)中補(bǔ)液的目的術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫。必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，器官功能正常。第4頁/共57頁手術(shù)、麻醉本身所致的生理改變對液體平衡的影響椎管內(nèi)麻醉交感N阻滯相對性血管容量擴(kuò)張。嚴(yán)重脫水、服用抗高血壓藥和利尿藥的病人，麻醉后血壓應(yīng)麻醉前補(bǔ)足液體，有時需用血管活性藥。吸入麻醉藥降低機(jī)體對低血容量的應(yīng)激反應(yīng)能力，如抗利尿激素手術(shù)應(yīng)激性生理反應(yīng)(-)各種靜脈、吸入麻醉藥對心臟功能、靜脈回心血量及血管張力均會產(chǎn)生不良影響。機(jī)械通氣心鈉素抗利尿激素水鈉潴留。第5頁/共57頁術(shù)中輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量第6頁/共57頁補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）：指由于麻醉本身引起一定范圍或某一程度上的血管擴(kuò)張和心功能抑制（即麻醉導(dǎo)致的相對血容量不足）全麻5~7ml/kg。生理需要量：4-2-1法則第一個10Kg：4ml/kg.h，第二個10kg：2ml/kg.h，其余：1ml/kg.h。如果當(dāng)時尚有額外喪失量(如胃腸引流等)，必須同時補(bǔ)充已喪失的水與Na+(一般用0.45%NaCl)累積損失量：指術(shù)前生理需要量因疾病、外傷引起額外缺失和向第三間隙丟失，造成有效血容量不足。嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)、尿量等估計。第7頁/共57頁

計算：生理需要量*禁食時間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量。繼續(xù)損失量：指術(shù)中額外損失量(如血、腹水、手術(shù)部位蒸發(fā)丟失)等。用晶體、膠體液或血補(bǔ)充。再分布：又稱第三間隙丟失，主要由于組織水腫或跨細(xì)胞液體轉(zhuǎn)移所致第8頁/共57頁術(shù)中輸液計劃術(shù)前評估病人生理狀態(tài)，計算缺失量計算每小時生理需要量計算禁食所造成的缺失量評估麻醉方式將引起的相對容量不足，所需擴(kuò)容量(CVE)評估手術(shù)中的出血量評估手術(shù)方式所引起的第三間隙丟失量監(jiān)測生命體征和尿量。第9頁/共57頁

例：70Kg擬胃切除術(shù)，Hb150g/L1、評估生理狀態(tài)，計算額外損失量；2、計算生理需要量；依據(jù)4-2-1法則：110ml/h；3、計算禁食所造所造成的缺失總量(累積缺失量)110ml/h*10h=1100ml，1/2量手術(shù)1h內(nèi)輸完，余2~3h補(bǔ)完。4、計算補(bǔ)償性擴(kuò)容量(CVE)按5~7ml/kg計算，5ml*70kg=350ml。5、術(shù)中出血量。<20%用3:1晶體輸入。6、第三間隙丟失量：大(4~8ml/kg.h)、中(2~4ml/kg.h)、小(0~2ml/kg.h）第10頁/共57頁實際補(bǔ)液分兩步1、擴(kuò)容階段：術(shù)前體液累計缺失量和麻醉誘導(dǎo)后的補(bǔ)償性擴(kuò)容量(CVE)；2、維持階段：補(bǔ)充術(shù)中繼續(xù)丟失量，生理需要量，第三間隙丟失量,尿量50~80ml/h，Bp、HR正常，CVP4~12cmH2O。第11頁/共57頁簡易評估和圍術(shù)期補(bǔ)液方法生理需要量/d成人：2000~3000ml或30~50ml/kg兒童：第一10kg*100ml/kg第二10kg*50ml/kg，第三10kg*25ml/kg圍術(shù)期生理需要量每日正?；A(chǔ)生理需要量麻醉術(shù)前禁食后液體缺失量麻醉手術(shù)前病人存在非正常的體液丟失麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布第12頁/共57頁不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)丟失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量(ml/kg)小手術(shù)0~2中手術(shù)(膽囊切除術(shù))2~4大手術(shù)(肝臟切除術(shù))4~8第13頁/共57頁治療液體的選擇晶體液晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價格低，增加尿量，因其為等張掖，所以主要可及時補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)是擴(kuò)容效率低（3-4ml晶體可補(bǔ)充1ml血漿），效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期20-30分），可引起外周水腫，肺水腫。膠體液膠體液主要適用于循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者和麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。優(yōu)點(diǎn)：維持血管內(nèi)容量效率高（1ml膠體可補(bǔ)充血漿1ml），持續(xù)時間長，外周。第14頁/共57頁水腫輕。缺點(diǎn)為價格高，可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和1歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因為緊張和應(yīng)激血糖通常會有所升高，限制術(shù)中使用葡萄糖液。第15頁/共57頁乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但PH僅6.5，滲透濃度273mOSm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度255mOSm/L，成為低滲液體，故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH僅7.4，滲透濃度294mOSm/L）。第16頁/共57頁輸血治療第17頁/共57頁一、歷史回顧（一）Blundell(1818)開創(chuàng)用人血輸血。Landsteiner(1900)發(fā)現(xiàn)了人血的紅細(xì)胞同種凝集現(xiàn)象，因而發(fā)現(xiàn)了人類第一個血型系統(tǒng)——ABO血型，開創(chuàng)免疫血液學(xué)研究和應(yīng)用的新紀(jì)元。Hortoen(1907)提出血型鑒定對輸血療法的重要性。Dtterberg(1908)設(shè)計了供、受體血液交叉配血試驗并和Epstein提出了血液可遺傳的概念。第18頁/共57頁歷史的回顧（二）Hustin(1914),Loutit(1943)試制出酸性枸櫞酸鹽葡萄糖（ACD）血液保存液，使直接輸血轉(zhuǎn)為間接輸血。本世紀(jì)40年代以后，各種分離血液成分的技術(shù)和設(shè)備不斷問世，使成分輸血成為可能。第19頁/共57頁近年來，人們對血液的認(rèn)識日益深入，不僅對血液的成分及輸血的意義，而且對輸血后的并發(fā)癥有更深入的研究.目前，輸血已由輸全血進(jìn)入了成分輸血的時代。第20頁/共57頁二、成分輸血（一）定義：血液由不同血細(xì)胞和血漿組成，將供血者血的不同成分用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。第21頁/共57頁優(yōu)點(diǎn)缺什么成分就補(bǔ)什么成分。將血液成分提純到高濃度、高效價，并便于保存和運(yùn)輸可避免或減少不必要成份輸入，產(chǎn)生輸血反應(yīng)及疾病傳播一血多用，節(jié)省了血源，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第22頁/共57頁二、成分輸血（二）全血含白細(xì)胞、血小板、凝血因子等成份低全血保存一周后具有治療作用的成份主要是RBC和血漿蛋白粒細(xì)胞6小時后即喪失功能，血小板24小時后開始破壞，3天后已無治療價值；凝血因子Ⅴ４℃保存２４小時活性損失３０～４０％，因子Ⅷ４℃保存５～７天，活性損失４５％。第23頁/共57頁１９６０年，Vogel就提出，以往輸庫存全血的患者有８０％可改輸RBC。第24頁/共57頁二、成分輸血（三）成份輸血（如用紅細(xì)胞替代輸全血）是現(xiàn)代輸血發(fā)展的必然趨勢。需輸血者，只有很少病例需要輸全血，只需輸RBC即可滿足治療。第25頁/共57頁在發(fā)達(dá)國家，成份輸血高達(dá)90~100%。我國RBC輸注率偏低，這不僅限制了其他成份的分離和利用，也造成了血液資源的浪費(fèi)，是我們目前一個急需解決的課題。第26頁/共57頁

輸血的指征

（國內(nèi)外尚有爭議）

事實證明，盡管Hb﹤100g/L攜氧能力降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能保持正常氧合（因為人的攜氧能力是需氧量的4倍）。第27頁/共57頁那么，貧血到何種程度一般病人才難以承受呢？

資料表明：Hb﹤70g/L者只有0.５～１.５％的病人因貧血而死亡。在５０例死亡病人中２３例來自貧血，其中３例死于心臟術(shù)后，其余皆死于ＨＢ﹤５０g／L。第28頁/共57頁美國國立衛(wèi)生研究所（ＮＩＨ）和美國醫(yī)師學(xué)院推薦的輸血閾值為７０g/L。美國血庫協(xié)會則建議Ｈb﹤８０g／L作為閾值。最近，Hebert等對ＩＣＵ病人的輸血指征進(jìn)行研究后指出，低危病人Ｈb以７０g／L為宜，高危病人Ｈb最好維持在１００～１２０g／L第29頁/共57頁１９９６年３月ＡＳＡ特別工作組公布的成份輸血工作指南

ＡＳＡ成份輸血指南紅細(xì)胞一般適用于Ｈb〈６０g／L，很少用于１００g／L以上者。新鮮冰凍血漿常運(yùn)于ＰＴ／ＰＴＴ比值大于對照值１.５倍者。血小板常適用于血小板計數(shù)〈５０×１０?／L,很少用于〉１００×１０?／L者。冷沉淀物常用于出血和纖維蛋白原〈０.８g／L及血管性血友病出血對去氨加壓素?zé)o反應(yīng)者第30頁/共57頁三、血液保護(hù)概念：（BloodConservation)是指小心地保護(hù)和保存病人自己的血液，防止其丟失，破壞和傳染，并有計劃地管理好、用好這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥。第31頁/共57頁（一）血液保護(hù)與輸血國外報道，擇期手術(shù)不必要的輸血達(dá)25%。我國年用血量約800噸，其中外科占600噸。據(jù)報道，如果嚴(yán)格控制輸血指征，臨床總用血量可減少一半，也就是說不必要的輸血達(dá)50%。轉(zhuǎn)變舊的輸血觀念。防止輸“人情血”、“保險血”、和把血當(dāng)作補(bǔ)品。提高全民輸血風(fēng)險意識。

第32頁/共57頁（二）血液保護(hù)的迫切性盡管血液的安全性不斷提高，外科手術(shù)近年來的發(fā)展趨勢仍是直接預(yù)防或控制失血量，從而減少異體輸血。異體輸血存在同種免疫，可能傳播病原微生物（特別是病毒）以及可能抑制免疫系統(tǒng)的危險，對術(shù)后引發(fā)的致死率和癌癥復(fù)發(fā)率有顯著影響。第33頁/共57頁WHO報道，每年有1300萬單位（450ml/單位）以上血液沒有檢驗所有傳染病毒，世界上有數(shù)億人得不到安全可靠的血液，尤其是在發(fā)展中國家，大部分血液來自有償獻(xiàn)血和親屬。有5%~10%HIV感染來輸血。其他傳染尚有HBＶ、ＨＣＶ、瘧疾和梅毒等。第34頁/共57頁我國報道：ＨＢＶ感染人數(shù)達(dá)1.2億多；ＨＣＶ感染率為30%，一些特殊人群中ＨＣＶ?jǐn)y帶者達(dá)70%；輸血后ＨＣＶ發(fā)生率普遍達(dá)10~20%，個別地區(qū)甚至達(dá)到60%~70%。ＨＣＶ中約半數(shù)轉(zhuǎn)為慢性，將發(fā)展成為肝硬化和肝癌，嚴(yán)重威協(xié)著手術(shù)病人的健康。第35頁/共57頁據(jù)估計，我國性病人數(shù)達(dá)６００萬，吸毒者達(dá)４００萬，有60~90%靜脈吸毒者檢查ＨＣＶ為陽性，他們同時感染ＨＣＶ和ＨＩＶ的機(jī)會很大，而９０％ＨＣＶ是通過輸血傳染?！侗本┙?jīng)濟(jì)報》報道，２０００年我國ＨＩＶ感染者將累計達(dá)60~100萬人，每年為此付出人民幣4600~7700億元。專家預(yù)測：假如不迅速采取措施，中國將成為世界上ＨＩＶ感染人數(shù)最多的國家之一。第36頁/共57頁阜外醫(yī)院復(fù)檢的庫血6644袋中，發(fā)現(xiàn)不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV１袋。同種輸血實際上是一種有危險的類似器官移植的干預(yù)。因此，血液保護(hù)迫在眉睫。第37頁/共57頁（三）血液保護(hù)ABC自身輸血（A）：

血液稀釋（開源）

血液回收（節(jié)流）第38頁/共57頁血液稀釋輸入血代或晶體液補(bǔ)償圍術(shù)期失血。大容量血液稀釋，即麻醉后給病人輸血漿代用品或晶體液以增加循環(huán)血量，降低Hct。第39頁/共57頁急性等容血液稀釋（ANH）：

就是在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)失血之前，將病人血液放出（10~15ml/kg)保存在手術(shù)室常溫下，同時（1：3原則）用晶體或膠體液進(jìn)行交換，術(shù)畢再將保存的自體血全部回輸給病人。第40頁/共57頁血液回收簡單回收系統(tǒng):

即將血液收集到含枸椽酸鹽或肝素抗凝容器中，然后再通過微孔濾器輸回。洗血球機(jī)。第41頁/共57頁血液麻醉是血液保護(hù)的重要組成部分。心血管手術(shù)時由于體外循環(huán)激活了多種血漿蛋白系統(tǒng)和血細(xì)胞，不能防止血液中酶原與生物學(xué)材料接觸而激活。

血液麻醉

(BloodAnesthesia)（B）第42頁/共57頁體外循環(huán)CPB介導(dǎo)的出血血栓形成血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生CPB并發(fā)癥血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑暫時關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng)，抑制CPB中凝血過程及“全身的炎癥反應(yīng)”暫時的，類似全麻下意識的短暫消失血液麻醉第43頁/共57頁

血小板抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑，雙嘧大莫（dipyridamole)可部分保護(hù)血小板。凝血酶抑制劑：標(biāo)準(zhǔn)肝素。第44頁/共57頁纖溶酶抑制劑：天然——α-抗纖溶酶；合成——凝血酸、止血芳酸、ε-氨基乙酸；預(yù)防性給藥可減少失血30~50%。

抑肽酶：乃絲氨酸蛋白酶抑制劑，常有血小板保護(hù)作用，可減少失血50%。第45頁/共57頁接觸性蛋白酶抑制劑

萘莫司他(nafamostatemasilate,FUT-175)能抑制因子Ⅷa和激肽釋放酶活性及中性粒細(xì)胞蛋白酶的釋放，但不能防止補(bǔ)體激活，硼精氨酸抑制后二者。

低分子量肝素(enoxaporin)抑制補(bǔ)體活性和彈性蛋白酶釋放，并減弱激肽釋放酶活性。第46頁/共57頁控制性低血壓（C）足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。據(jù)報道，硬膜外+“淺全麻”比單純?nèi)樾Ч晟啤Ｓ材ね饪捎糜诓∪诵g(shù)后鎮(zhèn)痛，防止疼痛性高血壓，可減少出血和滲血。第47頁/共57頁其他促紅細(xì)胞生成素（EPO）：在哺乳動物中EPO控制紅細(xì)胞的生成速度。1977年首次分離的糖蛋白激素。1985年EPO基因通過鑒定并可克隆和移植于倉鼠卵巢細(xì)胞中產(chǎn)生與人幾乎相同的重組EPO。這是一種非腸道給藥的糖基化蛋白，大量實踐證明它的安全性和有效性。第48頁/共57頁術(shù)前14天用促紅細(xì)胞生成素EPO可能使病人平均Hb水平增加至150g/L?？墒剐g(shù)中等容血液稀釋收集的平均血容量增加。也可降低同種血的需要達(dá)53~11%。第49頁/共57頁血漿代用品：

低右（糖酐類）萬汶（膠體類）賀斯（羥乙基淀粉類）

“706”

佳樂施

第50頁/共57頁四、輸血的新觀念（一）提倡成分輸血

輸全血并不全，理由是：血液離開循環(huán)，發(fā)生“保存損害”保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計的血小板需要在22℃振蕩條件下保存粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存